【原文来源：J Cardiol. 2019 Feb;73(2):151-155.以下内容为个人翻译】Introduction 药物洗脱支架（DES）的问世是经皮冠状动脉介入治疗史上具有里程碑意义的事件，在日常临床实践中大大改善了冠状动脉疾病患者的预后（1），已被心脏介入专家视为冠脉原发病变的标准治疗方式（2）。然而，金属支架和聚合物的使用，会造成晚期和极晚期支架血栓形成的风险（3），故并不能进一步降低死亡或复发心肌梗死的发生率（4）。此外，DES释放的抗增殖药物可以长时间同时抑制平滑肌细胞和内皮细胞的增殖，导致内皮化延迟和内皮化不完全。 近年来，药物涂层球囊（DCB）是一种治疗冠状动脉疾病和外周血管疾病的新装备（5，6）。DCB理论上改善 DES 的一些限制。除了在扩张后对潜在疾病进行物理治疗外，它还允许在不留下聚合物或金属支架的情况下局部递送抗增殖药物，避免聚合物和永久留存的金属支架造成炎症反应增加并损害冠状动脉血管舒缩反应的可能（7）。与DES相比，DCB仅需要短期双重抗血小板治疗(DAPT)（通常为1-3个月），这对有出血风险的患者大有益处。在DCB治疗后，已证实DCB治疗血管的会出现正性重构（8）。迄今为止，DCB 治疗支架内再狭窄已经积累了足够多的证据（9），DCB在治疗de novo病变方面的有效性已在先前的研究中得到证实（10）。然而，大多数治疗的de novo病变仅限于小血管，DCB-only在大血管中的应用价值需要进一步研究。因此，我们研究的目的是探讨DCB在冠状动脉大血管中的有效性和安全性。 Methods PCI手术方式 对2015年5月~2017年4月期间，在郑州大学第一附属医院所有接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的患者进行了回顾性分析。作为本研究的一部分，纳入使用SeQuent Please DCB（紫杉醇剂量为3mg/mm2；B BraunMelsungen，德国）治疗的新发病变的患者。冠状动脉大血管病变定义为参考管腔直径 (RVD) ≥2.75 mm。排除小血管病变、再狭窄病变、严重的钙化病变或慢性完全闭塞病变。 所有操作均遵循PCI标准规范进行。所有患者均接受阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（负荷剂量300mg）随后75mg/d或替格瑞洛（负荷剂量180mg）随后90mg.bid 的双联抗血小板药物治疗。 IIb/IIIa拮抗剂的使用和额外的肝素使用由术者自行决定。桡动脉是主要的介入通路。首先，常规使用半顺应性球囊预扩张，然后由术者自行决定使用棘突球囊（Lacrosse，NSE球囊，Goodman Co.，Ltd.，名古屋，日本）或切割球囊（Flextome Cutting Balloon, Boston Scientific, Natick, MA, USA) 扩张病变以优化管腔直径。 在选择DCB的长度和直径之前，需在冠脉病变处局部应用100~200ug的硝酸甘油(NTG)以缓解冠脉痉挛。随后，根据德国的共识声明进行DCB治疗（11）。需要注意的是，DCB的主要目的是将抗增殖药物输送到病变部位，而不是扩张血管。具体地说，紫杉醇涂层球囊(Sequent Please)，球囊-血管直径比为0.8-1.0，DCB的长度比病变两端长2毫米。DCB在标准压力下扩张30-60s。 补救性支架植入是由术者决定的，主要是在限流性夹层(C-F型)（12）或严重的残余狭窄情况下应用。如需要补救性支架植入则考虑使用第二代药物洗脱支架(DES)(西罗莫司洗脱支架)，并采用“点支架策略”（spot stenting，即在局部放置短支架）。出院时的DAPT方案包括长期阿司匹林(每天100毫克)，联合氯吡格雷或替格瑞洛至少6个月（13）。 样本量计算 本研究的主要结果是靶病变血运重建(TLR)。样本量是根据以下公式计算的： 其中π是DES发生TLR的概率， 数据收集和终点 患者PCI术后计划在9个月时接受冠脉造影随访。在入组后1个月、3个月、6个月和12个月，通过临床访问或电话联系对患者进行访谈，以获取有关心绞痛状态、用药方案和相关心血管事件的信息。长期随访期间观察到的结果包括再狭窄、TLR、心肌梗死（MI）、心脏性死亡和非心脏性死亡，以及主要心脏不良事件（MACE）。除非明显的非心脏原因得到确认时，否则死亡会被认为是心脏原因。与PCI相关的心肌梗死定义为患者肌钙蛋白C（cTn）值升高（>5倍于正常上限）或基线值升高时cTn值升高>20%（16）。记录术后9个月的MACE发生率（定义为心源性死亡、心肌梗死和TLR的复合物）。 根据Holmes等人（17）的建议，再狭窄被定义为从经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后即刻狭窄到随访血管造影至少增加30%，PTCA后即刻狭窄小于50%，在随访时增加到70%，或PTCA获得的增益损失至少50%。再狭窄通过定量冠状动脉造影（QCA）分析进行评估。如果存在分歧，团队将讨论结果。 血管造影和统计分析 介入治疗成功的标准是DCB治疗后无主要夹层（>B型）、明显残余狭窄和血流受限（TIMI<3）。QCA用于评估冠状动脉病变。定量测量包括基线检查时、器械扩张后以及随访时治疗段的MLD、DS%和RVD。晚期腔丢失（LLL）定义术后即刻和随访时的最小管腔直径之间的差异。 使用SPSS 22.0进行统计分析。数据用百分比、平均值±标准差表示。该研究方案由医院临床研究伦理委员会批准。 Results 患者特征 患者特征如表1所示。平均年龄为52.3±10.7岁，男性72人，糖尿病18人。此外，30人曾患过心肌梗死，33人患有高脂血症，没有患者出现严重肾功能衰竭。所有患者在PCI前均有明显症状；40人有CCS（加拿大心血管学会）3-4种症状，47人表现为急性冠状动脉综合征（ACS）。
手术特征 共有92例患者（94处 de novo病变）接受治疗。最后，大多数PCI可以按照计划的仅DCB策略进行，而不需要额外的支架植入（n=88）。 最终，大部分患者可以按原计划实现DCB-only策略治疗（n=88）。图1给出了研究的流程图。
最常用的DCB尺寸为3.0–3.5毫米。左前降支（LAD）是最常见的靶血管（69.1%）。65处病变使用了NSE棘突球囊或切割球囊，另外有19处病变在预扩张后就获得了理想的预处理结果。DCB扩张后的夹层发生率为18.1%（17处病变），包括7个C型和1个D型夹层。两根接受治疗的右冠状动脉血管出现了急性闭合，进行了了紧急补救性DES植入。另外，还有4个支架用于C级和D级夹层的补救性植入。表2展示了手术的细节特征。
QCA数据和临床随访结果 共对78处病变在DCB介入治疗后进行了评估，并在8.3±1.6个月进行造影随访；其中，获得了78个可用的QCA记录。随访时，QCA分析显示LLL是-0.02±0.49毫米。QCA测量的详细信息如表3所示。
所有患者均获得临床随访数据。在94处干预的病变中，随访血管造影显示再狭窄为5处（5.3%）。92例患者中有4例出现TLR。其中，3例TLR是DCB组患者治疗处出现了再狭窄，1例是同一血管其他处病变出现ISR。在DCB干预后的随访期间，没有患者死亡、心肌梗死或中风。整个患者群体的总MACE发生率为4.3%。表4展示了随访的临床结果。
Discussion DCB在理论上比支架植入有诸多优势，DCB应用于大血管的证据主要来自DCB与裸金属支架（BMS）的杂交策略。在迄今为止最大的基于人群的随机临床试验（RCT）中，PEPCAD III将DCB联合BMS的策略与Cypher DES（美国新泽西州强生公司Cordis）进行了比较。结果表明，DCB+BMS策略与西罗莫司DES相比，并未达到非劣效性结果（18）。 同样，我们的荟萃分析纳入了11项随机对照试验，结果不支持将DCB+BMS策略作为DES植入治疗新发冠状动脉病变的替代治疗方法（19）。为了使DCB获得满意的结果，有必要进行充分的预处理。在我们的研究中，如果预处理结果仍然不满意，则依次使用半顺应性球囊和非顺应性球囊，尤其是选择NSE棘突球囊或切割球囊（89.4%，n=84）。预处理增加了管腔直径的即刻获益，改善了DCB的应用效果。最重要的是，对于DCB而言，预处理引起的微小夹层可以改善血管壁的药物摄取，从而促进药物在内膜和中膜的渗透，尤其是对于钙化病变而言（10）。 在我们的研究中，TLR发生率较低，这再次证实了之前在de novo病变中使用DCB进行的基于注册研究的结果（20,21），并且并不劣于在小血管的发生率（15）。本研究中的3例与DCB治疗相关的TLR都是由于严重的残余狭窄，而不是夹层所引起。临床TLR率低的部分原因解释可能是治疗的病变位于较大血管（RVD，3.31±0.44 mm）和较短病变长度（12.28±3.48 mm）。总MACE发生率（4.3%）与既往使用DES的已发表研究相似（22）。然而，DES植入后MACE的发生率会随着时间的推移而增加，这主要是由于TLR率的增加（23）。LLL是de novo病变DCB治疗的重要随访结果，本研究中LLL的值为-0.02±0.49mm。类似地，Kleber等人报道，在预扩张后，在无大夹层和弹性回缩的情况下，通过DCB血管成形术对de novo冠状动脉局部应用紫杉醇会导致晚期管腔增大（1.75±0.55mm vs.1.91±0.55mm，p<0.001，随访4个月），这有助于降低TLR的发生率（8）。有趣的是，我们研究中获得的QCA数据显示，61.5%（n=48）的患者显示管腔扩大，这意味着DCB扩张后的“晚期管腔扩大”现象可能发生在大血管中。 本研究中有2例出现了急性血管闭塞，高于先前报道的DCB治疗de novo病变0%-0.5%的急性血管闭塞率（20,24）。患者于术后2小时内，出现急性胸痛，心电图显示异常下壁导联出现新的ST段改变。之后，在不影响冠状动脉血流的情况下，使用血管内超声（IVUS）确认治疗部位因C型夹层而形成管腔血肿和严重管腔狭窄。这些病例表明，血管腔出现血肿患者发生急性缺血性事件的风险很高，尤其是在大血管中。因此，可能有必要使用光学相干断层扫描或IVUS等成像技术来指导手术并改善临床结果。 总的来说，我们研究中的夹层发生率与之前报道的小血管相似。值得指出的是，在随访时，没有引起住院事件的C型夹层均已愈合。 术后即使留下一些夹层也不是使用DCB的绝对禁忌。正如最近的研究所表明的，大多数对血流无明显影响的夹层（A-C型）在DCB治疗后也会愈合无需补救性支架，不会产生临床症状（24,25）。 因此，轻中度的夹层无害，相反可能有助于更好的药物渗透和晚期管腔的正性重构。 同时，基于对DCB术后血管造影图像的充分评估，支架必须限用于补救性植入的情况下[血流限制性夹层（TIMI血流<3）或显著弹性回缩>30%]，以实现较低的再狭窄率（11） 。确保大血管病变的安全性尤其重要。值得注意的是，DCB治疗后的补救性植入BMS不是最佳方案，因为它会大大增加再狭窄的风险。 换句话说，补救性植入DES也是个潜在的选择（26），在一项观察性研究中，使用DES替代BMS作为DCB次优结果的补救措施，1年结果安全有效（15）。在相同病变情况下，DCB与EES联合进行的一项动物研究也报告了类似的结果（27）。在我们的研究中，所有6例补救性植入DES的患者在随访期间均未观察到ISR或动脉瘤的发生。 这项前瞻性观察研究存在一些重要的局限性。首先，作为一个单中心的研究，患者数量相对较低。其次，由于选择是基于严格的临床标准和病变标准，故本研究结果仅适用于经过选择的患者，这些患者的预扩张结果可以接受。最后，我们只报告了DCB治疗大血管病变的数据，没有将DCB与其他治疗方式（第二代DES或手术）进行比较。在这些合适的病变中，需要进行多中心RCT，以进一步评估DCB与第二代DES相比的有效性。 Conclusion 我们的研究表明，“DCB-only”策略对于预处理结果可接受的大血管病变患者是安全有效的。
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是DCB发生TLR的概率，
。基于以往的注册研究数据，DES的TLR发生率为7.4%，DCB的TLR发生率为2.9%（15）。因此，样本量为86能满足α=0.05水平，0.8的检验效能。
