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《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》专家组 【关键词】药物涂层球囊；支架内再狭窄；专家共识 经皮冠状动脉介人治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已经成为冠心病治疗的主要手段。近10年来，我国冠心病PCI例数保持15％～20％的年均增长率[1]。而随着支架使用数量的增加，支架内再狭窄（in-stmt restenosis，ISR）问题日益严重[2]。在当前ISR治疗方案中，冠状动脉旁路移植术的危险因素及禁忌证较多[3]，而再次置人支架则可能引发再次ISR和其他多次支架置人风险，使用单纯球囊扩张术后的病灶再次出现ISR率也高达27％[4]。由此可见，现有的ISR治疗方案并不十分理想。 近年来，药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）作为一种新的介人治疗技术[5]在欧洲逐渐广泛应用于冠状动脉及外周介人领域[6]，在国内也有多个DCB产品已经或即将投人临床使用。DCB的出现为我国冠状动脉疾病的治疗提供了新的选择[7]。为使这一新技术在我国冠状动脉疾病治疗中得以规范应用，基于多项国内外临床研究，二十多位国内PCI领域知名专家经过循证论证和会议讨论，特拟订《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》（以下简称《专家共识》）。 DCB通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物，从而达到抑制血管内膜增生的效果[8]。与药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）相比，DCB无聚合物基质，又无金属网格残留，从而减少内膜炎症反应，大大降低血栓形成风险，并可缩短双联抗血小板治疗的时间（DCB术后仅需1～3个月双联抗血小板治疗）[9]。同时DCB治疗避免了异物置人，为患者保留了必要时的后续治疗机会。 迄今，全球已经上市的DCB产品有十余种（表1）[10]，均使用以紫杉醇为基础的药物涂层。紫杉醇脂溶性良好，抗增殖作用稳定[11]。基础研究证实，紫杉醇可阻断细胞增生早期启动因子，抑制细胞骨架生成，阻断有丝分裂，有效抑制细胞快速增殖，还可抑制平滑肌细胞迁移和表型改变，抑制内膜增生性炎症反应[12]。DCB释放药物时，球囊贴覆于血管壁提供了充分的药物接触面积，使脂溶性的紫杉醇能迅速被血管壁组织摄取。 ↓↓↓点击查看原图 单纯紫杉醇涂层的DCB存在生物利用度较低的问题。为提高药物涂层的生物利用度，口前临床常用的DCB产品均使用以紫杉醇为基础的混合药物涂层。以全球最早上市的DCB（SeQuent Please，新普力）为例，其采用PACCOCATH技术，在紫杉醇的基础上，添加亲水间隔物碘普罗胺，从而提高紫杉醇生物利用度、增加药物与血管壁的接触面积、减弱药物分子之间的引力，单次药物释放即可抗平滑肌细胞增殖超过14 d，治疗后4周内均可抑制血管内膜增生。 自2003年12月人类首个DCB（新普力）治疗ISR的临床研究PACCOCATH ISR启动至今，多项临床试验均证实了DCB在治疗多种冠状动脉狭窄病变、小血管病变、分叉病变等方面的疗效和安全性（表2～3）[13-39]。在中国，DCB获得了用于治疗ISR的适应证，从而得到中国专家的推荐。 ↓↓↓点击查看原图 ↓↓↓点击查看原图 2.1 支架内再狭窄 ISR是DCB的优选适应证，也是经国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的临床适应证。研究证明，DCB与普通球囊和DES相比，在治疗ISR时显示出了更好的有效性和安全性[13-14,40-42]。 PACCOCATH ISR研究[14]泛年随访结果证明了DCB治疗冠状动脉ISR的安全性，且可降低再次血运重建的发生率。PEPCAD Ⅱ研究[16]显示，DCB治疗冠状动脉ISR的疗效至少与DES相当，耐受性良好，且不需要再次置人支架。ISAR DESIRE-3研究[17]显示，DCB治疗ISR的疗效与DES相当，且DCB更具安全性。PEPCAD-DES研究[18]显示，DCB与普通球囊相比，治疗二次以上介人复杂病变更加安全有效。PEPCAD China ISR研究[19]证实了DCB的安全性和有效性，DCB可以避免再次置人支架，是治疗DES-ISR的更优选择。 基于上述研究结果，2014年欧洲心脏病学会（ESC）／欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南[43]推荐使用DCB治疗各类ISR［包括裸金属支架（bare metal stent，BMS）-ISR , DES-ISR］，证据等级为ⅠA级。同时DCB成为第一个被英国国家健康与临床优化研究院（NICE）评估项口推荐的器械。研究显示，不同的DCB产品治疗ISR的效果并不十分相同，DCB产品并不具有类似效应[20,44]。 2.2 冠状动脉原发病变 除ISR之外，DCB在治疗包括小血管病变和分叉病变在内的冠状动脉原发病变时也体现出了一定的优势，且DCB已经被欧盟（CE Mark）批准用于治疗小血管病变。 2.2.1 小血管病变[25]：尽管支架技术平台不断进步，冠状动脉小血管（内径2.25～2.80 mm）置人支架后的再狭窄发生率依然很高。前瞻性PEPCADI研究[26-27]是DCB治疗高危小血管病变的首个临床研究，冠状动脉造影随访结果显示，DCB组晚期管腔丢失显著优于DCB BMS组，DCB组节段内再狭窄率更低；12个月和36个月临床随访显示，DCB组MACE（包括靶病变血运重建、心肌梗死、支架内血栓或死亡）发生率更低，研究提示使用单纯DCB治疗方案处理小血管病变优于DCB BMS联合治疗。BELLO研究[28]是口前比较DCB和紫杉醇洗脱支架（paclitaxel-eluting stents，PES）治疗小血管病变的最大的临床随机试验，6个月造影结果显示，DCB组的晚期管腔丢失显著少于PES组［（0.08±0.38） mm比（0.29±10.44） mm，P＝0.001］；两组6个月再狭窄（10.0％比14.6％，P＝0.35）、靶病变血运重建（4.4％比7.6％，P＝0.37）或MACE（10.0％比16.3％，P＝0.21；包括死亡、心肌梗死、靶血管血运重建）发生率的差异均无统计学意义。提示DCB防止支架内晚期管腔丢失明显优于DES，尤其是单纯DCB治疗方案效果更佳。 根据以上研究结果，本《专家共识》提出单纯DCB治疗可能是小血管病变治疗的优选方案。 2.2.2 分叉病变[29]：尽管技术策略不断改进，分叉病变的介人治疗仍具挑战性。双支架技术操作复杂，ISR和血栓更易发生，双联抗血小板治疗的时间或许更长。PEPCAD V分叉病变研究[30]结果显示，DCB治疗分叉病变具有可行性。PEPCAD-BIF研究[45]结果显示，DCB组较普通球囊在分叉病变治疗中更具优势。 此外，近期公布的一项研究结果进一步证实了单纯DCB治疗冠状动脉原位病变可显著增加晚期管腔直径[46]。从而证明在小血管病变以及分叉病变等原发病变的治疗中，单纯DCB或可作为DES的替代疗法。 基于以上研究证据，对于原发病变而言，本《专家共识》建议可以使用单纯DCB治疗策略。 2.3 其他适应证 除了上述人群之外，DCB还可适用于下列人群：有高出血风险的患者，例如血友病、既往出血史、胃溃疡、严重肾功能衰竭的患者；正在口服抗凝药物或近期进行外科手术的患者，例如心房颤动患者、置换人工心脏瓣膜的患者等；有血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者以及拒绝体内置人异物的患者。 3.1 临床使用流程[47]（图1） 3.1.1 预扩张的一般原则：使用传统或半顺应性球囊，球囊／血管直径比率0.8～1.0，使用适中的压力（8～14 atm，1 atm＝101.325 kPa），以避免夹层。如果扩张不充分，可以考虑选择非顺应性球囊或切割球囊进行充分预扩张，也可以辅助血管成像技术［血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）］，进行功能性测试［血流储备分数（FFR）］。 3.1.2 判定预扩张的效果：充分预扩张后，依据预扩张结果，判断是否适合进行DCB治疗。如果同时满足以下三种情况，可以使用药物球囊治疗：血管没有夹层，或者A,B型夹层；TIMI血流Ⅲ级；残余狭窄蕊30％。如果充分预扩张后，以上三项任何一项不被满足，则采用其他介人治疗术式进行治疗（DES，BMS、可降解支架）。 3.1.3 DCB治疗：药物球囊的直径要与血管直径匹配（参考直径比率为0.8～1.0）；建议贴壁扩张持续30～60 s；扩张药物球囊时使用命名压7～8 atm，以避免夹层。值得注意的是，DCB是输送药物的工具，不能试图用其解除病变部位狭窄，在使用DCB时，为避免预处理部位或支架部位与药物球囊之间的“地理缺失”，要确保DCB覆盖预处理部位长度并超出边缘各2～3 mm。另外，DCB进人人体后应于2 min内送达病变部位。 3.1.4 术后双联抗血小板治疗：单纯使用药物球囊时，术后双联抗血小板治疗时间为1～3个月。如果联合支架治疗，按照所用支架的双联抗血小板治疗要求给予药物。 3.2 DCB使用的其他注意事项 （1）手勿触摸药物球囊部位，勿以生理盐水或其他液体浸泡，以免引起药物丢失。（2）球囊为一次性使用装置，不能重复使用，因为球囊扩张后药物几乎全部释放至病变部位，重复使用并不能达到输送药物的效果。（3）如果在DCB使用后出现严重夹层，需要补救性置人DES，且要确保DCB覆盖区域长度并超出DES边缘各2～3 mm，避免支架部位与DCB之间的“地理缺失”。 丰富的临床证据已经证明了DCB处理ISR病变时显示的良好疗效，同时也有证据支持DCB可用于治疗小血管病变、分叉病变、部分冠状动脉血管原发病变，以及不能耐受或不适合长期口服双联抗血小板药物的患者。因此，DCB将在21世纪冠心病介人治疗领域占有重要的一席之地。 尽管如此，DCB仍存在一些问题有待解决[10]例如：关于DCB治疗冠状动脉原发病变的研究较少，观察时间短，其证据强度还有待进一步加强；DCB虽然能有效地抑制血管内膜增生，但不能克服管壁弹性回缩，后者在再狭窄中起着重要作用。因此，口前DCB还不能完全取代DES，需积累更多的临床数据，尤其是中国人群中的研究证据，并在未来不断完善产品的设计。 牵头专家：霍勇（北京大学第一医院），葛均波（上海复旦大学附属中山医院） 执笔专家：陈韵岱（解放军总医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），刘斌（吉林大学第二医院），季福绥（北），邱春光（郑州大学第一附属医院），乔树宾（北京阜外医院） 专家组成员（以姓氏拼音为序）：陈纪言（广东省人民医院），陈玉国（山东大学齐鲁医院），陈韵岱（解放军总医院），杜志民（广州中山大学附属第一医院），傅向华（河北医科大学第二医院），高传玉（河南省人民医院），葛均波（上海复旦大学附属中山医院），霍勇（北京大学第一医院），季福绥（北），李保（山西省心血管病医院），李占全（辽宁省人民医院），刘斌（吉林大学第二医院），刘寅（天津市胸科医院），吕树铮（北京安贞医院），马礼坤（安徽省立医院），乔树宾（北京阜外医院），邱春光（郑州大学第一附属医院），孙勇（浙江大学医学院附属第二医院），陶凌（第一附属医院西），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），吴永健（北京阜外医院），徐波（北京阜外医院），徐亚伟（上海同济大学附属第十人民医院），于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院），周玉杰（北京安贞医院） 中国介人心脏病学杂志2016年2月第24卷第2期 Chin J lntervent Cardiol, February 2016, Vol 24, No. 2 DOI: 10. 3969/j.issn.1004-812.2016.02.001 转载须经授权并请注明出处。  《门诊》杂志官方微信 |
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