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优秀的机组资源管理,曾经在一万多米的高空,拯救了400多人的生命!

 秀实lfqb5fqhkh 2018-06-06

CRM,机组资源管理,常被看作为机组的“软资源”,这一资源的重要性,在平常的飞行中或许并不引人注目,然而在高空飞行遇到危机时刻时,CRM却常常起到最为关键的作用……今天小飞飞跟您聊的,就是这么个案例:


2002年10月9日,西北航空85号班机从底特律机场起飞,前往东京成田国际机场。



下午5点多,飞机正通过白令海上空,13个小时的航程已经过了一半,晚餐供应已经结束,乘客们已经安顿好,准备进入这段长途旅程。


机长约翰.汉森时职业飞行员,也是波音747的飞行教练,飞机已经飞行了6个半小时,他马上就要交班了。

这是一趟长途飞行,由两组人员轮流驾驶。共有两名机长和两名副驾驶,他们轮班以免疲劳。


副驾驶麦克.费根是越战老兵,他有25年飞行经验,是新任副机长。另一位机长是弗兰克.盖伯,有一万一千多个小时的飞行经验。他们飞这个线路已经很多次了,没有出过任何问题,一切看起来都很正常。

机长汉森和副驾驶史密斯进入波音747的驾驶员私人休息舱,将在这里休息5个小时后重新回到驾驶舱,驾驶飞机在东京降落。

突然,飞机向左倾斜的很厉害,一路倾斜了35度到45度,原因尚不明确,但飞行员已经无法控制飞机,机舱内空姐准备室内的盘子餐具散落一地,乘客们被惊醒,没有人知道发生了什么。



飞机剧烈的左右摆动,“只有在仿真器模拟极端情况飞行时,才可以感受到那种剧烈的摆动,”机长汉森说。

机长盖伯必须迅速作出反应,386名乘客面临生命危险。 机长排除了引擎的问题,并拉住驾驶杆让机翼保持平衡。

没过多久,弗兰克就发现了方向舵的问题,机长努力想让飞机恢复水平状态,但飞机还是不好控制。


警报系统证实了弗兰克的质疑,方向舵系统出现故障,方向舵是控制飞机飞行角度移动的重要部分,也就是飞机飞行时的左右移动。它引导气流,让飞机直线飞行。

几个月前,美国航空587号班机,因为无法控制飞机方向舵系统,在纽约皇后区的一处住宅区坠毁,机上人员全部遇难,这架飞机可能遭遇同样的命运。



747体型庞大,所有有上方向舵和下方向舵。一般情况下两者的移动是一致的,但在85号班机上,不知道为什么下方向舵左偏了17度,而且就卡在那里。


机长努力控制飞机,用脚踏板控制上方向舵,用驾驶杆控制副翼,但他知道这只是权宜之计,副驾驶赶紧查看COM 《驾驶舱操作手册》 查找有关问题的解决办法,但手册上并没有提供有用的方法。

此时飞机距离成田机场还有6个小时的航程,如果无法完全控制飞机,飞这么远会很危险,这时两名去休息的飞行员重新回到驾驶舱,他们决定在安克雷奇降落,距离那里还有2个小时的路程。

但是祸不单行,机组与安克雷奇机场取得联系也有问题,他们现在在两块大陆中间的海洋上空,这里是通讯死角。




于是飞行员尝试联络距阿拉斯加较近的班机,让他们帮忙转到安克雷奇,并同时向右转弯掉头返回安克雷奇。

西北航空19号班机向安克雷奇机场报告了85号班机遇上的麻烦。

飞行员们没有接受过类似故障的训练,手册上也没有应对方法,只能靠飞行员们的临场发挥。

85号班机上的386名乘客对于刚才飞机突然俯冲的焦虑已经退去,但他们不知道驾驶舱中依然上演着致命戏码。



飞行小组无法控制方向舵,距离安克雷奇还有1300多公里,他们不知道方向舵的损坏程度,方向舵可能在几秒内解体。



机组决定先进行模拟降落,他们想知道受创的飞机会受到多大影响,如果模拟出了差错或许他们更有可能挽救飞机。

他们决定先降到4000米,这是一个很好的中间高度,空气密度大,而且够高,如果出现什么问题,还有挽回的余地。



但空管否定了他们的要求,原因是空中交通太繁忙了,如果飞机再次失去控制就有可能撞上另一架飞机。

但机组认为这是最安全的做法,于是空管员让其他飞机为其让路。这架巨型飞机缓缓降至4000米的高度,机长汉森打开了襟翼,祈求飞机可以平稳运行。接下来是一个更大的测试,放下起落架。



放下巨大的起落架可以增加风阻从而减小气流速度,飞机这样飞行没有任何问题, 但方向舵受损还是让人有新的担忧。

方向舵与气流速度和飞行高度相关,高度越低,方向舵就会偏得越远。需要不停的调整方向舵和副翼,这非常消耗体力,机长弗兰克已经抽筋,只能将控制飞机的任务交给副驾驶麦克。

眼看目的地将要到达,飞行员们在为这次吉凶未卜的降落出谋划策。他们几分钟后的决定关系到生死存亡。

在着陆前几分钟,他们决定使用油门控制杆,飞行员加大左引擎的动力,同时减少右引擎的动力,


他们认为推力不均应该有助于直线飞行,但同时也冒着很大的风险,事实证明他们是对的。因为没有人知道方向舵受损有多严重,如果方向舵在引擎推力不均的情况下断裂,飞行员将完全无法控制飞机。




飞机即将着陆,他们不知道着落时会发生什么。一切按照计划中进行。副机长费根控制操纵杆,机长汉森用前舵操作柄引导前轮,时机很关键,一个环节出错,飞机就有可能冲出跑道。



最终飞机有惊无险的降落在跑道上,所有人终于松了口气,此时机组人员已经筋疲力尽。


西北航空85号航班逃过了这次空中浩劫,但最初造成飞机失控的原因是急需解答的问题。西北航空等多家航空公司每天都有同型号的747-400班机飞行,全球各地数以千计的乘客此刻可能都面临着风险。

事后,美国国家运输安全委员会负责调查此次事件。

调查员发现是机尾液压系统出现故障使飞机无法控制,当飞行员控制脚踏板时,动力控制模块会改变液压因而移动方向舵。



这个零件故障几乎使整驾飞机失事。调查员仔细研究了这个模块,终于明白了它是如何让方向舵卡住的:控制模块的后盖脱落,模块中的活塞就会往外移动,于是方向舵就失去控制了。但模块后盖脱落的原因依然是个谜。


后盖脱落这是设计师没有料到的,控制模块的材质是铝合金,非常耐用,应该不会轻易断开。调查员仔细研究后认定,模块后盖脱落时因为年代久远而磨损的,这被称为金属疲劳。但他们几乎无法相信这个结果。

波音747-400是特地为长途运输而设计的,每次飞行时长可达12至15小时,它的所有零件都可以用几十年,据工程师介绍这个零件平均使用三万年后才会出现故障。


747-400很畅销,厂家每年都会制造很多这样的飞机,飞机上使用的控制模块于85号班机上的相同。如果这个关键性的系统提前损耗殆尽,调查员就得理清原因,以免造成致命灾难。



调查员把重点放在了材质上,他们把模块送回实验室进行分析,经过详尽的测试后,他们发现材质本身并无问题,他们依然无法解释故障原因。整个团队很沮丧,都快疯了,他们追查的所有线索,都不能解释故障原因。


调查员开始怀疑这架飞机的历史是否是造成那个模块提前出线故障的原因。而这架飞机的历史纪录很让人意外,这架飞机正是首发的747-400型飞机,也就是该机型的第一架飞机,是全球机龄最长的747-400 。不仅如此,记录还显示这架飞机747-400在售卖给航空公司前是一架测试飞机,是严格的测试致使动力控制模块出现故障吗?


这架飞机已经飞行了五万五千个小时,起飞次数超过七千次,这架飞机的起降次数比大多数飞行时数相同的747更多,这个发现让调查有了全新的方向。


调查人员担心它承受的压力比他们预想的还大,所以会出现故障。系统在飞机起降时承受的压力比在空中飞行时承受的大,他们担心亚洲的很多航空公司经常用747-400做短程飞行,这会大大增加747的起降次数,或许这会对控制模块提前造成损伤。

85号航班的控制模块已经损坏,而检查其余机队的控制模块也不可行,这相当于让所有飞机停飞,再把模块拆掉再送去检查。

为了预防此类故障再次发生,美国国家运输安全委员会建议航空公司更加严格,更加频繁的测试动力控制模块。但人们始终没有找到这次故障的原因。


事发四年后,一架法国航空的货机被迫紧急着陆


这架747-400的下方向舵失灵,情况与西北航空85号班机极为相似。

该模块被送去派克汉妮芬公司修理,他们打开外箱检查时,全部大吃一惊。 他们立刻封锁了现场,并把大家都找来。他们做了同样的检查,没有发现金属疲劳的迹象,反而发现了有制造缺陷。


他们发现螺纹底部有很明显的纹路,裂缝就从这里扩大,但这也并不能解释四年前西北航空85号班机出事的原因。在85号班机在安克雷奇出事四年后,747-400方向舵失灵的原因依旧不明。调查人员急需找到一个万无一失的方法,以免类似事故再次发生。

最终,美国联邦航空总署颁布适航指令,强制每一架747-400飞机改装控制模块,以免此类事故再次发生。

但是,还有一个问题调查员很少想到,就是85号班机为何没有坠毁:原因就在于驾驶舱的资源分配,每个人都有自己的工作,这样大家都可以缜密思考。弗兰克机长在最初的几秒内作出的反应是使飞机恢复平稳的关键。


机长盖博认为,机组资源管理是其中的关键,让机组人员可以缜密思考,让飞机顺利降落。


这架飞机能安全带回地面,飞行机组功不可没。2003年,民航飞行员协会将优秀飞行奖颁发给西北航空85号班机的四位机组成员。机长盖博说:“在这个自动化驾驶高度发达的时代,手控飞行濒临失传的危险,飞行员应时刻记得自己是因飞行技巧才站在这个位置。”




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