一排铆钉引发的空难

GXF360 2017-08-16

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卢江良　王源源

日本航空123号班机在起飞12分钟后，发出一声巨响，尾翼被强风刮掉，飞机液压系统完全失灵。在缺氧状况下，机师力图控制着坠向富士山的飞机。但挣扎了30分钟后，机师终究无力回天……

1985年8月12日，日本航空123号班机在群马县附近山区坠毁，事故造成包括15名机组成员在内的520人遇难，仅有4名女性乘客奇迹般生还。

日航123号班机是一架波音747-100SR型巨型客机。波音747于1970年开始投入使用，一直有着“空中女皇”和“珍宝客机”的美誉。波音747-100SR型则是为短航程高客流量航线设计的高承载型客机，采取高比例的经济舱座位配置，载客人数远高于一般同级客机，共有550个席位，被称为“空中公共汽车”。正因如此，此次坠机事件成为世界客机空难事件中，单架伤亡人数最为惨重的一次。

“空中公共汽车”坠毁

1985年8月12日，日本当地时间18时12分，日航123号班机从东京羽田机场起飞，前往大阪。班机上载有509名乘客和15名机组人员，共524人。

当时，正值日本的盂兰盆节，这是一个祭奠先人的传统节日。在日本，这也是除元旦外最重要的一个节日，很多人都要返乡扫墓祭祖。因此日航123号航班几乎满员，并且大都是本国人。

此次航班的执飞机长高滨雅己、副机长佐佐木祐和飞行工程师福田博都有着多年的飞行经验，起飞后，他们熟练地驾机飞向目的地。

然而，仅仅12分钟后，也就是18 时24分，东京航空交通控制中心听到123号航班飞行员的惊呼：“哎呀！出问题了。”2分钟后，机长高滨雅己向地面发送了表明发生紧急情况的密码信号“7700”，随后要求降低飞行高度，立即返回羽田机场。当时，该班机已经飞到了本州岛以西，爬升到了约7300米的高空，时速约为540千米。

塔台指示该班机立即调头向东返回，但其后2分钟雷达显示该机朝西北方向飞去，并且飞行高度升到了约7600米。塔台再次指示123号班机转向，但机长回答说飞机已失控。

随后，在东京航空交通控制中心的雷达显示屏上，123号班机留下的飞行轨迹显得飘忽不定，先是陡然上升，而后猛然下降，拉平后又再度开始升高，这个循环模式一再重复。显然，飞机陷入了失控的深渊。

18时34分，东京航空交通控制中心通知123号班机在较近的名古屋机场降落，但机长高滨雅己仍坚持返回羽田机场迫降。他的选择是有道理的，羽田机场的跑道更长，而且安全设施完备，有利于应付可能出现的紧急事态。然而，此时的飞机显然已经愈发难以控制，它摇摇晃晃地继续向西北方向而去，和羽田机场渐行渐远。

18时46分，123号班机到达群马县御巢鹰山区附近，此时飞机的高度已经下降至1800米左右，控制中心听到机长不断发出“抬高机头”、“向左”、“向右”等指令，显然，他们在极力避免飞机同山峰相撞。18时57分，随着“轰”的一声巨响，该机从雷达屏幕上消失……

空难事件发生后的第二天，人们发现123号班机在群马县御巢鹰山区附近的高天原山坠毁并爆炸起火，乘客和机组人员共520人丧生，仅有4人幸存。

维修不当埋下安全隐患

此次空难事件引起了日本各界及全世界的震惊，同时也给全球航空业敲响了警钟。就在一周前，一架印度航空的波音747客机坠入大西洋，造成329人遇难。很多人提出，波音747客机是否存在设计或者质量问题。当时，全球约有600架波音747客机在运营，如果是飞机本身存在问题，则会对全球航空业造成重创。

地面拍摄到的飞机最后的飞行画面

高压空气冲向机尾，将尾部方向舵及部分机尾冲断

遇难乘客拍摄的空难前机舱画面

在受到日本事故调查委员会的邀请后，美国国家运输安全委员会（NTSB）首席调查员朗史立德率领调查组介入调查。在20世纪70年代末至80年代初，朗史立德曾多次前往国外调查重大空难事件。调查组成员中还有波音公司的代表以及美国联邦航空总署的工程师，他们和日本调查人员展开了共同调查。

联合调查组首先排除了失事飞机被炸弹袭击的可能性，随后将突破口放在了座舱通话记录器（CVR）上。据记录器所显示的录音以及幸存者的回忆，事故发生时，客舱中突然发出一声巨响，机尾顶部随即出现了一个直径约1.5米的大洞，大股的白雾从洞口涌进机舱。与此同时，乘客座位上方的氧气罩自动垂落下来，广播中出现要求乘客戴好氧气罩的播音。这些程序是自动进行的，这也意味着客舱内的气压已经降低，飞机很可能出现了爆炸性减压。

现代客运飞机均采用密闭增压座舱，座舱内的大气压力由飞机环境控制系统控制，以保证乘员在高空飞行时具有舒适环境和工作条件。如果飞机由于爆炸等原因出现破损，座舱内的高压空气便会从破损处迅速外泄，造成座舱内减压甚至失压。这种情况是很严重的，因为它不但会造成飞机座舱迅速减压，而且往往还附带有机体结构损坏。

在随后的调查中，调查人员证实123号班机在坠毁前，飞机尾翼损毁面积约达60%，而尾翼是飞机稳定飞行的关键部位，不仅有控制飞机上下方向的水平稳定翼以及控制飞机左右的方向舵，而且聚集了飞机的大多数液压线路。

那么，又是什么原因造成机尾顶部爆炸，并导致尾翼损毁的呢？

按照惯例，调查人员开始围绕飞机的维修史展开调查，他们发现该机曾在1978年因着陆时机头拉得过高导致机尾触地，造成后压力隔板受损。当时，波音公司的维修工程师用新隔板置换了损毁的隔板。在日航123班机的残骸中，调查人员发现了一块维修过的压力隔板，新旧隔板的接合处只有一排铆钉，而正确的维修方式应该是两排平行的铆钉。

经过进一步的模拟状况试验，调查组得出结论，123号班机空难事件的主要原因是因高压隔板维修不当，增加了接合点附近金属蒙皮所承受的压力，对金属疲劳的抵抗力下降。在维修后几年的飞行过程中，因机舱内部多次加减压，高压隔板维修处的金属疲劳不断累积，终于导致隔板断裂，发生爆炸减压，进而导致高压空气向机尾冲出，将尾部方向舵及部分机尾冲断，连带扯断了机尾部的液压管线。飞机没有了液压管线，飞行员也就丧失了控制飞行的能力。

空难教训推进“机务革命”

自莱特兄弟发明第一架飞机开始，各种原因导致的空难便成为人类不得不面对的残酷事实。每次空难事件发生后，航空管理部门及航空制造企业都会认真分析事故原因，总结教训，避免不幸事件的再次发生。

查明了日航123号班机空难事件的原因后，波音公司更改了飞机维修的相关程序，规定在重大修补前后都要经过严格的检验。同时，还需增加检视金属疲劳迹象的相关检查。

日航公司吸取惨痛教训，除加强了对维修控制及作业程序的管理工作外，又专门针对维修系统制定和实施了一项革命性项目——“专人专修计划”，即由15名工程师和维修人员组成一个团队，负责对特定的某一架飞机进行维修及日常养护，并对其安全负完全责任。

此外，每次大修后，小组的组长要作为第一位乘客试乘，以示负责。

这项制度有效地加强了维修人员的责任感以及维修作业的一贯性，同时有利于增进维修人员对其所负责的飞机的熟悉和了解。“专人专修计划”实施以后，日航再没有发生过重大机务事件。如今，在世界民航的飞行安全记录中，日航也已恢复了原有的信誉。

鉴于日航123号班机空难事件的教训，世界航空界普遍开展了“机务革命”，主要体现为对飞机维修观念上的“三项必须”：首先，飞机必须建立各项装备的定期检查制度，尤其是在大规模维修或变更设计时，必须完全符合原设计者的原有要求；其次，负责维修的技术人员，必须加强机械与材料领域的基础训练；最后，负责签字验收飞机维修结果的人员，必须亲自到现场仔细检验，确认维修结果，确保完全符合原有的规定。

随着飞机制造技术的进步以及相关安全守则、操作规范等管理制度的不断完善，世界航空业的安全水平在不断提高。有人用统计学的方法对航空安全性进行过科学分析，结果表明，美国的常规飞行事故率仅为1400万分之一，也就是说，你在一次飞行中可能遇到的风险仅仅等同于乘坐一次电梯可能遇到的危险。