降血压，糖尿病患者和普通患者有啥不一样？这篇文章说清楚了~

每位糖尿病患者合并的高危因素不同，那么对他们而言，是否存在一个血压目标值，既能降低心血管事件风险，又可以保护肾功能呢？

作者｜洗盆

来源｜医学界内分泌频道

糖尿病（diabetes，DM）、高血压（hypertension，HTN）是威胁现代人健康的 “杀手兄弟”，据统计在DM患者中一半以上合并有HTN，而它们在人体的相互合作，使患者心血管事件的发生率与健康人群相比增加了四倍以上，与血压正常的DM人群相比， HTN合并DM人群的全因死亡率（20 vs.32 /1000人年，P＜0.001）和心血管事件发生率（31 vs.52 /1000人年，P＜0.001）均升高^[1]。

降压目标调整至<130>

为了尽可能的减少DM合并HTN患者心血管事件的风险，各大指南均对DM人群的血压控制目标进行了限定，2017年版的《中国2型糖尿病防治指南》中，糖尿病合并高血压患者的血压控制目标从2013年的目标＜140/80mmHg更改为＜130/80mmHg^[2]。

（图：2017年版的《中国2型糖尿病防治指南》对比）

我们知道正常人的血压波动范围是收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg，那么糖尿病合并高血压患者是不是也应该以此目标来严格控制血压呢？

来自美国的收缩期血压干预试验（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）告诉我们，在无糖尿病（diabetes，DM）的高血压（hypertension，HTN）人群中，强化降压（＜120mmHg）与标准控压（＜140mmHg）的患者相比，心血管时间发生率和死亡风险均下降，但是这类患者发生慢性肾脏病的风险却提高了3~5倍^[1]。

那么在DM合并HTN人群中，是不是也会出现这样的结果呢？血压到底是不是控制得越严格越好呢？

来自美国犹他大学内科学的Srinivasan Beddhu教授团队用临床数据为我们带来了答案。

图0：DOI: https:///10.1016/S2213-8587(18)30099-8

该团队收集了以糖尿病患者为研究基础的糖尿病心血管风险控制行动研究 ( the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD) 和SPRINT研究的数据进行整合和分析，比较在不合并慢性肾脏疾病的DM和非DM人群中强化降压（目标＜120mmHg）和标准控压（目标＜140mmHg）后对患者慢性肾脏病发生率（治疗前后eGFR下降至＜60mL/min per 1.73m²者）的影响^[2]。

该研究纳入患者基线资料如图1，其中ACCORD研究纳入4311名患者，SPRINT研究纳入6715名患者，所有患者基线eGFR水平均在60ml/min per 1.73m²以上，基线血压及降压药的数量在两个研究中均无明显差异。

图1  纳入研究的患者基线资料

结果

强化降压组在ACCORD和SPRONT研究中均能有效降低血压，但与标准控压组相比，ACCORD研究中平均血压的下降值较SPRINT研究要小（13.9mmHg  vs. 15.2mmHg ）。

强化降压组eGFR下降更明显

ACCORD研究中，无论是强化降压还是标准控压的患者在接受治疗的头12个月内均出现eGFR的明显下降，但这种下降的趋势在强化降压组更为明显（平均下降值为-11.6 ml/min per 1.73m²  95% CI [-12.4~ -10.9 ml/min per 1.73m² ] vs. -5.5ml/min per 1.73m² 95% CI [-6.5~ -4.7 ml/min per 1.73m²]，p＜0.0001），而在第12个月到36个月之间这种下降趋势逐渐减小，两组间血压的差异也逐渐缩小，强化降压组的eGFR下降平均值为-5.1 ml/min per 1.73m²，标准控压为-3.7 ml/min per 1.73m²，（p＜0.009）,随后的第36个月至60个月间，两个组间的eGFR下降值无明显差异（-1.5 ml/min per 1.73m²  vs. -2 ml/min per 1.73m²，p=0.43）（图2）。

图2  ACCORD研究中患者的eGFR随时间的变化情况（A），强化降压组和标准控压组之间eGFR的差异度（B）

强化降压的2型糖尿病人群累及慢性肾病发病率显著增加

在整个随访期间（平均4.6年），ACCORD研究中有15%的强化降压组患者（2149中有333个）和7%的标准控压组患者（2160中有160个）出现慢性肾脏病，而SPRINT研究中，有4%的强化降压组患者（3348中有127个）和1%的标准控压组患者（3367中有37个）出现慢性肾脏病，在ACCROD研究中肾脏病的累积发病率均较SPRINT研究高（图3）。

图3 SPRINT及ACCORD研究中强化降压和标准控压组中慢性肾脏病的累积发病率

在第三年，ACCORD研究中强化降压组和标准控压组的肾脏病的累及发病率分别为10%（95% CI 8.8-11.4）和4.1%（95% CI 3.3-5.1），绝对风险差异为5.9%（95% CI 4.3-7.5），而SPRINT研究中慢性肾脏病的3年发生率为强化降压组3.5%（95% CI 2.9-4.2），标准控压组1.0%（95% CI 0.7-1.4），绝对风险差异为2.5%（95%CI 1.8-3.2）（图4AB），两项研究的绝对风险差异具有显著统计学意义（p=0.0001）。

ACCORD研究中，慢性肾脏病发病率在强化降压组和标准控压组分别为3.69/100人年（95%置信区间为3.31~4.11）和1.62/100人年（95%置信区间为1.39~1.90），而在SPRINT研究中，分别为1.21/100人年（1.02~1.44）和0.35/100人年（0.25~0.48），虽然慢性肾脏病的发生率在ACCORD研究中较SPRINT高，但强化降压组与标准控压相比发生慢性肾脏病的风险比在SPRINT研究中较ACCORD研究（HR 3.49，95% CI 2.42-5.03 vs HR 2.29，95% CI 1.89~2.76）更为显著。（图4 CD）

图4 SPRINT及ACCORD研究中强化降压和标准控压组慢性肾脏病的发病率

强化降压后慢性肾脏损害风险增高

为进一步分析上述结论，研究者们以尿液的白蛋白与肌酐比值 ( Albumin creatinine ratio，ACR ) 为界，再次比较两个研究中强化降压和标准控压带来的慢性肾脏损害情况。

结果发现：

在SPRINT研究中ACR＜3.4mg/mmol时，慢性肾脏病的发生率在强化降压组和标准控压组分别为：2.9%（95% CI 2.3~3.6）和0.8%（95% CI 0.5~1.2）（图5A），绝对风险差异为2.1（95% CI 1.4~2.9）（图5B）。

在ACCORD研究中ACR ≥ 3.4 mg/mmol时，慢性肾脏病的发生率在强化降压组和标准控压组分别为：13.6%（95% CI 11.1~6.6）和6.6%（95% CI 4.9~8.9），绝对风险差异为7（95% CI 3.7~10.4）。在SPRINT研究中，ACR＜3.4mg/mmol时强化降压组和标准控压组的风险比较ACCORD研究中ACR≥3.4mg/mmol的这部分患者要高。（HR3.65, 95% CI 11.1~16.6 vs. 1.90, 95% CI 1.44~2.51）。（图5CD）

图5 根据Urinary ACR（尿白蛋白与肌酐比值）＜3.4mg/mmol或≥3.4mg/mmol 对SPRINT及ACCORD研究中强化降压和标准控压组慢性肾脏病的发病率进行划分

学者们认为，出现这种现象是由于不合并糖尿病、微量白蛋白尿的这部分患者中，患慢性肾脏病的基线风险低，所以在最终评估他们换慢性肾脏病的风险时，会使得相对风险差异增大，导致比值增加，而无法代表这类患者患慢性肾脏病的真实风险情况。

结论

强化降压是一把双刃剑，它在改善心血管事件的结局的同时增加了患者慢性肾脏病的风险，这一点在糖尿病患者身上体现得更为明显，出现这种现象的机制目前尚不明确。临床上每位患者所合并的高危因素不同，那么对他们而言，是否存在一个血压目标值，既能降低心血管事件风险，又可以保护肾功能呢？

医学界内分泌频道和我们的忠实读者，都期待未来能够有更多的临床研究为我们解答！

要点回顾

• 在接受治疗的前12个月内，强化降压（目标值＜120/80mmHg）使2型糖尿病患者eGFR水平与标准控压组（目标＜140/90mmHg）相比显著下降；而在第12个月到36个月之间这种下降趋势逐渐减小，两组间血压的差异也逐渐缩小；随后的第36个月至60个月间，两个组间的eGFR下降值无明显差异。
  

• 与无糖尿病人群相比，强化降压的2型糖尿病人群3年内累及慢性肾病发病率显著增加。

• 在SPRINT研究中，ACR＜3.4 mg/mmol时强化降压组和标准控压组的风险比ACCORD研究中ACR ≥ 3.4 mg/mmol的这部分患者要高。

合并高血压病的糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加，强化降压能够改善糖尿病患者心血管事件的结局，然而一味的追求降低血压，会增加糖尿病患者发生慢性肾脏病的风险，为此，在临床工作中仍需结合患者实际情况去斟酌制定降压目标。

究竟如何“酌情制定目标”呢？这又是一个值得再发几篇文章来讨论的议题了~

参考文献

1. Lastra G, Syed S, Kurukulasuriya LR,et al. Type 2 diabetes mellitus and hypertension: an update.Endocrinol Metab Clin North Am. 2014 Mar;43(1):103-22.

2. 中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南》2017年版，中华糖尿病杂志,2018, 1,64,4-67

3. Beddhu S, Greene T, Boucher R et al. Intensive systolic blood pressure control and incident chronic kidney disease in people with and without diabetes mellitus: secondary analyses of two randomized controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 Apr20. 

4.Chen G, McAlister FA, Walker RL, et al. Cardiovascular outcomes in Framingham participants with diabetes: the importance of blood pressure. Hypertension. 2011; 57:891–897.