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1 根管治疗中诊查·诊断的重要性 ——————以X线片为中心 不仅是根管治疗，所有治疗都要从准确地进行诊断开始。尤其在根管治疗中，治疗的成败很大程度上取决于诊断的准确与否。那么，为什么诊断如此重要呢？那是因为前文所述的根管治疗的基本概念和手法会根据诊断发生巨大的变化。如果诊断有误，之后的处理都会成为徒劳。 1.无诊断不治疗——一切都从这里开始 随着口腔CT的普及，根管治疗的诊断取得了革命性的进步。但即使处于CT时代，拍摄准确的X线片仍然是实施准确诊断的基础。 如果将从根管治疗到修复处理的一系列流程比作建筑工程的话，根管治疗就好比其中的基础工程环节。也就是说根管治疗和牙周治疗是其他所有牙科治疗的基础，尤其在进行全口重建的时候尤为重要，说这些基础治疗的成败直接左右着后续治疗的成败也不为过（图1）。  2005.5.12（初诊时）  2016.7.8（初诊后11年2个月） 图1 对全口进行感染根管的处理的病例。在类似该病例的病情中，曾经出现过仅因一颗牙齿的根管治疗出现错误，就导致不得不大幅更改修复体设计或大范围重新制作修复体的严重后果。由于判断状态良好而没有进行根管再治疗的 5和 3出现异常状况。 如果根管治疗没有到位，那么无论装上多么漂亮的修复体都只是沙漠上的楼阁，岌岌可危。即使认识到了根管治疗的重要性，并全力实施处理，对于看不到的部分实施根管治疗仍无法保证绝对的预后性，这也正是让人苦恼的地方。 根管再治疗的成功率如图2所示1）。这个数字和来口腔医院接受治疗的患者心中的期待是否一致呢？此外，自身的成功率又如何呢？根管治疗是在日常临床中出现频率较高的基础治疗。但这并不意味着根管治疗是简单的治疗，清楚地认识到这一点，并尽全力实施根管治疗是非常重要的。 根管再治疗的成功率 无根尖周炎 98% 有根尖周炎 62% 各研究者的报告 平均60%~80% 图2 按照上图的概率进行换算可得，对5颗患有根尖周炎的牙齿进行治疗时，就会有2颗牙齿治疗失败。虽然根据治疗者的经验不同，临床上的成功率多少会发生些变化，但仍需要认真看待这个数字。 理想的X线片 1.目标影像完全摄入X线片中 2.目标影像两侧相邻牙完全摄入X线片中 3.咬合平面与X线片呈接近平行的状态。 4.目标影像和实物等大，无变形等情况 5.目标影像的线条均呈现清晰明朗的状态 （内容出处：下川公一老师） 为了尽可能地提高根管治疗的成功率，术前实施准确地诊查·诊断是非常重要的。“无诊断不治疗”这是下川先生常说的话，并不仅限于根管治疗，所有的治疗都不允许在没有诊断的前提下进行。我们给予患者的治疗包含着无法复原的切削处理等，仅仅是漫不经心地将锉刀插入根管来回搔刮的行为并不能称得上是医疗行为。 为了进行准确的诊断，需要从进行准确的诊查开始。其中，能获得大量信息且利于诊断的就是X光牙片。拍摄时必须满足的条件如图3所示。  理想的X线片 图3 在设置胶片的位置时，必须要牢记的5点要求。虽然从X线片中能获取大量的信息，但由于X线片为平面投影图像，因此在拍摄前务必要确认没有歪斜、翘曲。有些部位在拍摄时无法满足这几点要求。 忙碌的时候或许会偷工减料，没有进行再次拍摄，但如果拍摄的图像没有满足这5点要求，就必须要再次进行拍摄（图4,5）。此外，为了使过程观察时的拍摄和初诊时的规格一致，初诊时的拍摄位置设定十分重要。初诊时如果拍歪了，后续要保持规格一致是十分困难的。  图4-1  图4-2 图4-3  图4-4 图4-5 图4 无症状的根尖周炎，多在使用全口拍摄法拍摄X线片时发现。图4-2,4-3的2张X线片均为拍摄全口牙片时所得的影像。由于没有满足图3的“2.目标影像两侧牙齿被完全摄入X线片中”这一条件，以2为中心再次进行了拍摄 （图4-4）。虽然病变范围呈缩小趋势，但由于患者不再来院复诊，因此未能追踪观察经过（图4-5）。 由于拍摄的X线片影像不规范， 需要再次进行拍摄的病例 2008.11.17（初诊时） 2008.11.17 （初诊时，再次拍摄）  2016.7.4（初诊后7年7个月） 图5 27岁，女性。来院后主诉为5存在咬合痛。由于根尖周炎的整体影像以及根尖重要部位没有完全被摄入X线片中，故再次进行了拍摄。虽然症状消失，但从影像中可见根尖部的牙周膜仍旧存在一定程度的肥厚。 影像诊断从判别标准影像和异常影像并正确解读标准影像开始 正常的牙周组织X线片所具备的必要条件如图6所示。对照这5个要点读取影像是非常重要的，如果没有满足这些条件，就应该判断身体存在异常状况。此外，针对存在根尖周炎的牙齿，不能总是将目光放在透射影的部位，对于解剖学上难以读取的部位，要考虑到非投射影部分可能存在致密性骨炎（condensing osteitis）（图7,8）。 相同的，对自己的治疗进行预后判断时，也需要参照这些进行评估。在图9的病例中，6根分叉部周围的透明区域虽然消失了，但近中牙周膜仍有一定的肥厚，只要没有满足图6的必要条件，就不能判定为“治愈”。 健康牙周组织的X线片 1.所有牙根都直立于牙槽骨内。 2.可看到连续清晰且呈垂直状态的牙槽嵴线及硬骨板 3.可看到清晰的硬骨板和牙周膜呈稀薄均匀状态 4.可看到清晰的牙槽骨骨小梁 5.可清楚地看到上颌窦底部 （内容出处：下川公一老师）  2001.7.21（初诊时）  2016.5.7（初诊后约15年） 图6 正常影像的基准。希望新人医师们能够一字不漏地背下来。在读片过程中，要牢记这些条件。尤其是在根管治疗中上述3,4,5点尤为重要。在对自己实施的治疗进行经过观察时，通过核对是否满足这些条件来判断是否治愈。  根管治疗的80%取决于诊断。做出正确的诊断，随后的工作就像是附带环节一样。 致密性骨炎（condensing osteitis） 根尖周围组织牙槽骨增生，并在X线片中呈现不透明部分。 来自根管的刺激即使很微小，但经过长期作用会最终导致根尖组织受到刺激。 （歯内療法専門用語集 医歯薬出版，2013） 可得到在破骨细胞活性化的同时，带动骨吸收周围的骨母细胞活性化的结论。 2005.11.24（初诊时） 2016.7.21（初诊后10年8个月） 图8 60岁，女性。伴随着6远中根的X线片中透明区域的消失，6 7周围的不透明区域也随着消失，此时牙槽骨骨小梁清晰可见。加之磨牙部的皮质骨较厚，如果存在致密性骨炎就会使根尖周炎的确诊变得非常困难。 2006.2.20（初诊时） 2016.6.8（初诊后10年3个月） 图9 19岁，女性。可观察到在6的X线片中，根分叉部存在透明区域。诊断出根分叉病变为牙髓病的诱因，据此实施了根管治疗。虽然根分叉部和根尖部的透射影范围缩小了，但近中根的牙周膜仍然存在肥厚。这和虽然体温从40℃降到了37℃，但仍旧不是正常体温是相同的道理。 END |
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