罗建方:急性主动脉综合征的诊断和治疗：建立团队，分秒必争

罗建方

广东省人民医院

广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会,主任委员中国社工协会康复医学会心脑血管专业...

　　急性主动脉综合征（acute aortic syndrome, AAS）是一组危及生命的严重主动脉疾病，包括主动脉夹层（aortic dissection, AD）、主动脉壁间血肿（intramural aortic hematoma, IMH）、主动脉穿透性溃疡（penetrating aortic ulcer, PAU）等。近年来医疗技术不断进步，检查设备和手术器械不断更新，术后管理水平亦进一步提高，但AAS的病死率和并发症发生率仍然较高。最近，有文献报道，通过系统性管理方案（如建立主动脉疾病多学科团队、搭建区域性主动脉疾病管理平台等）可进一步改善AAS患者的预后。本文将从定义、分期和分型、诊断与鉴别诊断、治疗与预后、系统性管理方案等方面进行简要介绍。

【定义】

　　AAS这一概念是由Vilacosta教授于1998年最先提出，具体包括AD、IMH和PAU。经典的AD是指各种原因所致的主动脉内膜撕裂，高速的血流从内膜破口流入，并沿着血管壁向近端或远端剥离，形成内膜片及真假腔，当假腔压迫真腔时可导致分支血管供血不足，造成相应的器官出现缺血甚至坏死。IMH的成因目前尚未明确，大多数学者认为是主动脉滋养血管自发破裂导致主动脉内膜与中膜之间血肿形成，与经典AD的区别在于IMH缺乏明确破口，真假腔之间无血流沟通。PAU是指主动脉粥样硬化斑块穿透内弹力板，破入中膜，周围常伴有壁内血肿，多见于老年患者，并常伴有高血压及弥漫性动脉粥样硬化和广泛钙化。AAS中各疾病之间临床症状相似，但病因、病理生理学机制等不尽相同，不同疾病间可合并存在或相互转换，易发生肢体器官缺血和主动脉破裂。

【分型和分期】

　　主动脉疾病的分型、分期是决定治疗方式的关键所在。

（1）解剖分型

　　DeBakey分型

　　I型：AD内膜破口位于升主动脉，夹层累及范围自升主动脉至降主动脉，甚至到腹主动脉及髂动脉。

　　II型：AD内膜破口在升主动脉，并且夹层累及范围局限于升主动脉。

　　III型：AD内膜破口在降主动脉，夹层累及降主动脉，若向下未累及腹主动脉者为IIIa型，向下累及腹主动脉者为IIIb型。

　　Stanford分型

　　Stanford A型：夹层累及升主动脉者，大体相当于DeBakey I型和DeBakey II型。

　　Stanford B型：夹层仅累及降主动脉者，大体相当于DeBakey III型。

　　需要特别指出的是，若内膜破口位于降主动脉，夹层逆向撕裂累及至升主动脉者，属于Stanford A型、DeBakey III型。此外，从解剖学角度进行分型，还有学者提出3V3N分型等。

（2）临床分型：

　　复杂型：指临床表现不稳定，具体包括肢体或器官灌注不良，主动脉破裂或濒临破裂，血压控制不良，持续或反复疼痛，假腔或瘤体进行性增大。

非复杂型：指临床表现相对稳定，无上述表现着。

（3）分期

　　急性期：发病14天以内的为急性期，因14天内AD的并发症发生率，特别是主动脉破裂率远远高于14天以上的夹层。

　　慢性期：发病14天后或体检偶然发现的无症状AD为慢性期。DeBakey等根据主动脉壁结构炎症程度，又将慢性期中的2周至2个月定义为亚急性期。

【诊断与鉴别诊断】

　　AAS最常见的临床表现为突发性胸腹部剧烈疼痛，常常需要与急性冠脉综合症、肺栓塞等相鉴别。除了症状、体征、家族史外，肌钙蛋白、D二聚体、心电图、胸片、心脏超声、CTA、MRI等对鉴别诊断有重要价值。

　　急性冠脉综合症常有肌钙蛋白阳性、心电图ST段特征性改变等表现，临床上多见，一般不容易漏诊。但需要特别指出的是，当A型主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时，可引起冠脉狭窄或闭塞，产生心肌缺血坏死，此时若仅仅诊断为急性冠脉综合症而遗漏了AAS的诊断，将会带来灾难性的后果。胸片在AAS的诊断中缺乏特异性，仅有一定的提示作用，多表现为纵膈增宽，但约20％-28％的病例缺乏该表现。经胸心脏超声对发现升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉的病变有一定帮助，文献报道其敏感性为73.7％-100％（中位数86.9％），特异性为71.2％-91.0％（中位数81.1％）。经食管心脏超声对诊断AAS的敏感性及特异性较高，分别为86-100％和90％-100％，但有致主动脉破裂的潜在风险，临床应用该方法诊断AAS相对较少。

　　主动脉增强CTA可准确评估主动脉及其分支血管形态、真假腔大小、脏器是否受累、手术入路情况等，检查时间短，对制定手术策略有极高的指导价值，是目前主动脉疾病诊断的金标准。MRI的敏感性为95％-100％，特异性为94％-98％，但检查时间较CTA长，在急性期需要尽早明确诊断时较少应用，此方法更加适用于稳定期的慢性主动脉疾病的评估和对CT对比剂过敏者。各种检查方法对AAS诊断的敏感性和特异性总结如图1。

图1. 各种检查方法对AAS诊断的敏感性和特异性 

　　（引自Mussa FF, et al. Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma: A Systematic Review. JAMA. 2016 Aug 16;316(7):754-63）

【治疗及预后】

（1）A型主动脉夹层（Type A aortic dissection, TAAD）

　　不管是2010年美国胸主动脉疾病管理指南还是2014年欧洲主动脉疾病管理指南，均明确推荐TAAD首选传统外科开放手术治疗（I类推荐，B级证据）。2016年JAMA发表了一篇系统性综述，报道TAAD接受传统外科手术的短期死亡率为13％-17％（中位数为14％）。在IRAD观察性研究中，72％的TAAD患者接受了外科开放手术治疗，术后院内死亡率为26％；而药物保守治疗组院内死亡率则高达58％。近年来，对于高龄、合并严重疾病、外科手术高风险且解剖条件符合（如破口位于升主动脉中段1/3，近远端锚定区大于20mm等）的患者，国内外均有应用TEVAR治疗TAAD的报道，早期术后死亡率为0％-16％（中位数7％），但值得我们注意的是，这些研究的病例数较少、随访时间较短，因此中远期的安全性及有效性有待进一步观察。

（2）B型主动脉夹层（Type B aortic dissection, TBAD）

　　TBAD根据临床表现可分为复杂型与非复杂型，欧美指南在两者管理策略的推荐意见略有不同。2010年美国指南推荐复杂型TBAD首选外科手术治疗（I类推荐，B级证据），非复杂型TBAD首选药物保守治疗（I类推荐，B级证据）；而2014年欧洲指南推荐复杂型TBAD首选TEVAR治疗（I类推荐，C级证据），非复杂型TBAD推荐接受TEVAR治疗（IIA类推荐，B级证据）或内科保守治疗（I类推荐，C级证据）。在IRAD研究中，TBAD接受内科保守治疗组的院内死亡率为9.5％，外科手术组院内死亡率为29％，但不可忽略的是，该研究中外科手术组合并脏器缺血及壁间血肿的比例较保守治疗组高。Fattori等应用倾向评分匹配的方法，纳入1129例TBAD的资料，比较保守治疗组（853例）与TEVAR治疗组（276例）的预后，结果发现两组院内死亡率并无统计学差异，且TEVAR治疗组5年累计死亡风险较保守治疗组更低（15.5％ vs 29.0％，p=0.02）。ADSORB (Acute Dissection: Stent Graft or Best Medical Treatment)是主动脉疾病领域少有的随机对照研究，共纳入61例急性非复杂型TBAD患者，随机分为保守治疗组与TEVAR组，随访1年后发现TEVAR组的主动脉重构更为理想。

（3）主动脉壁间血肿（IMH）

　　IMH在AAS中所占比例为6.3％-39％，其中30％IMH位于升主动脉，10％位于主动脉弓部，60％IMH位于降主动脉。急性IMH的治疗与急性AD相似，为了控制血压及缓解疼痛，药物治疗对所有患者均适用。A型IMH首选外科手术治疗，复杂型B型IMH可选择TEVAR或外科手术治疗，而非复杂型B型IMH则建议首选药物保守治疗。与AD相比，关于IMH的研究报道相对较少，在有限的文献报道中，IMH接受外科手术治疗的早期死亡率为11％-24％，接受TEVAR治疗的早期死亡率为0％-6％，接受内科保守治疗的早期死亡率为4％-19％。Song等比较了A型IMH与B型IMH的临床特征及治疗效果，发现A型IMH伴有心包积液、胸腔积液的比例比B型IMH更高（7％ vs 1％），但两组进展为夹层的比例相似。目前临床上，对于B性IMH行TEVAR治疗的指征和手术时机仍有争论，因此IMH进展为经典AD甚至主动脉破裂的高危因素及预测方法有待深入探讨。

（4）穿透性溃疡（PAU）

　　PAU在AAS中约占2％-7％，且90％以上的病灶位于胸降主动脉。关于PAU的治疗与IMH相类似，关键是有效地预防其进展为经典AD或主动脉破裂，因此需要密切影像学随访进行评估。

【系统性管理方案】

　　尽管近年来检查设备和手术器械不断更新，术后管理水平亦进一步提高，但AAS的病死率及并发症发生率仍然较高。在美国，急性TAAD接受传统外科手术治疗的围术期死亡率仍高达20％，如何有效地降低死亡率及进一步改善预后是目前面临的重大难题。最近有研究提出通过建立主动脉疾病多学科团队、搭建区域性主动脉疾病管理平台，使AAS患者得到早期诊断和早期治疗，从而整体改善AAS的治疗预后。

　　2014年JACC曾对Duke大学的经验进行报道。该中心成立了胸主动脉外科项目多学科团队（Multidisciplinary Thoracic Aortic Surgery Program，TASP），项目组成员来自于心胸外科、血管外科、心内科、心脏麻醉科、心脏重症监护室、放射科、神经科、病理科、护理部门、血库及协调中心等学科部门。在启动TASP前6年内，共有56例急性TAAD患者接受传统外科手术治疗，围术期死亡率高达33.9％，5年生存率仅为55％；启动TASP项目后6年内，共纳入72例急性TAAD接受传统外科手术治疗的患者，围术期死亡率降至2.8％，5年生存率为85％。

　　美国Minneapolis心脏研究所搭建了区域性主动脉疾病诊治平台，纳入该地区32家社区医院，通过提高一线医护工作者对急性主动脉夹层的认识，规范早期药物治疗方案，加强医院间相互沟通与转诊，集中区域内各医院急诊部门、手术科室的力量，合理利用有限的医疗资源，减少起病至确诊和手术的时间间隔，最终达到改善整体预后的效果。该团队比较了搭建平台前后，起病至确诊的时间间隔由原来的279分钟降至160分钟（P=0.014）,确诊至进入手术室治疗时间间隔由113分钟降至51分钟（P=0.006）。入院时和出院后使用β类药物的比例也明显增高。得益于区域性主动脉疾病诊治平台的搭建，该地区急性主动脉夹层的早期死亡率由33％降至27％（P=0.51）。

　　通过上述努力，AAS患者首次就诊至明确诊断及得到合理治疗的时间间隔将会缩短，但要想进一步缩短出现症状至首次就诊的时间间隔，则需要大力宣传AAS的相关知识，做好健康教育，提高大众的意识。

【小结】

　　AAS是一组危及生命的严重主动脉疾病，近年来医疗技术不断提高、检查方法更加精准，使得我国对该疾病的救治能力有所提高，但如何进一步降低病死率和并发症发生率是我们面临的重大难题。不管是多学科团队的建立还是区域性平台的搭建，其本质与核心均是合理高效地整合利用医疗资源，使得疾病得到早期诊断和早期治疗，从而整体改善该类患者的预后。借鉴国内外相对成熟的经验，笔者认为院内成立血管疾病诊疗中心极有必要，通过多学科合作模式，有助于个体化地制定诊疗方案；同时通过双向转诊等模式，真正搭建起区域范围内的合作平台极为紧迫，在此呼吁同行们携手努力，建立团队，分秒必争地为AAS的诊治贡献力量。

作者：罗建方 范瑞新