 导读 “内科不治喘，外科不治癣”，哮喘的治疗，总被广大医师视为一大难题。 但是《伤寒论》一句：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。” 却解决了许多临床医师的难题，那么哮喘真的那么难治吗？ 华医世界私塾班班长皮定宇在华医世界私塾班的大咖分享课曾经为私塾班全体成员分享的《哮喘证治》，同学们纷纷表示听完让人受益匪浅。 本文为课程内容节选，3分钟学会“哮喘的中医治疗”。 概念 哮喘是以反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状为主要临床表现， 属于中医学”哮证“、“喘证”、“哮喘”等的范畴。 中医学认为多由于宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素， 以致痰阻气道、肺气上逆而发病。  历史沿革 《灵枢·五阅五使》：肺病者，喘息鼻张。 《灵枢·本脏》：肺高则上气肩息。 《灵枢·五邪》：邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。 《素问·经脉别论》：有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾。 《伤寒论》 18条：喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。 35条：太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 41条：伤寒表不解，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。 63条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第7》： 射干麻黄汤证（咳而上气、喉中水鸡声，射干麻黄汤主之)。 《痰饮咳嗽病脉证并治第12》： 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。 虚者即愈；实者三日复发，复与不应者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒消汤主之。 明·秦景明《病因脉治》分为外感和内伤： 外感：风寒、暑湿、燥火 内伤：内火、痰饮、食积、气虚、阳虚、伤损 明·张景岳《景岳全书·喘促》分虚实： 实喘者有邪，邪气实也； 虚喘者无邪，元气虚也  病因病机 病因 1.外感六淫：六淫侵袭，气机失常，肺失宣肃而上逆发病。 2.饮食不节：损伤脾胃运化机能，痰浊内生，上干于肺，肺气失宣，气逆而喘。 3.七情内伤：情志不遂，郁怒伤肝或惊恐伤肾，郁而生痰，痰阻气机，升降失常，气逆而喘。 4.劳欲过度：过劳伤脾，过欲伤肾，脾肾俱虚，痰浊内生，根本不固，摄纳无权，气逆而喘。 病机 1.病位：主要在肺、肾，与肝脾有关，最后累及心脏。 2.病性：实喘在肺，虚喘在肾，亦可出现虚实夹杂者。 3.病势：由表及里，由上及下，由肺及肾脾肝心。 4.病机转化：实喘可由表及里； 因痰浊、肝郁所致者，日久不愈，可化热化火； 虚喘因肺虚所致者，反复发作，可累及脾肾； 因肾虚所致，复感外邪，可转化为上盛下虚之证； 如长期拖延不愈造成肺脾肾虚损严重，最后累及心阳导致心阳虚脱。 临证思路 一般步骤 1.抓主诉： 呼吸急促，张口抬肩，常伴咳嗽、咯痰。 2.找病位： 喘息气促、咳吐白痰，病位在肺 呼多吸少、喘声浊恶，病位在肾 实喘多责之于肺，虚喘多责之于肺肾 气喘伴大汗淋漓，当属心阳暴脱 3.定病性： 首分虚实 实证：寒热痰湿为主，呼吸深长而有余、呼出为快、气促声高、咳吐白痰 虚证：肺肾气阴两虚，呼吸短促难续、深吸为快、气怯声低 寒证：无汗而喘或腹满而喘，遇冷即发，痰白质稀 热证：喘声高而息数，口渴心烦 虚实夹杂：喘作不重，气息难续，咳嗽无力，神志恍惚   辨治思路 1.区分发作期与缓解期： 发作期：由外邪侵入或内在伏邪突然萌动而发作，以呼吸急促、喉中痰鸣有声，胸膈满闷为主要表现。 缓解期：机体肺脾肾正气不足，伏邪潜而不动，表现为易感、易出汗、动则气喘、身困乏力等。 2.发作期分寒热急祛其邪： 本病发作期以“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互博结，壅塞气道，肺失肃降为基本病理变化， 表现为邪实之证，所以其治疗应急祛其邪，消除伏痰巢穴，宣畅气道，则哮喘自可平复。 因病因、体质差异发作期有寒热之异，故辨明寒热。是避免误诊误治的重要一环。 寒热主要从痰的色质、面色、口渴情况、诱发因素、舌脉来区分。 寒哮：痰稀色白多泡沫，面色晦暗带青，口不渴或喜热饮，形寒怕冷，天冷或遇寒易发，色质淡苔白滑，脉浮紧或弦紧。 热哮：痰黄粘稠，咯痰不爽，面赤汗出，口渴喜饮，不恶寒，烦闷不安，舌红苔黄腻，脉滑数或弦滑。 3.缓解期补肺肾扶正祛邪： 正气存内，邪不可干； 邪之所凑其气必虚； 至虚之处便是容邪之所。 肺主气，肾为气之根，肺呼肾纳共司呼吸； 肺为储痰之器，脾为生痰之源，肺主气布津，脾生气运湿， 肺外合皮毛，脾为卫气之源，肺脾虚不仅易聚湿生痰，阻塞气道，还易受外邪侵袭。 所以治疗哮喘在缓解期必须重视肺脾肾三脏功能的修复，同时也不可忘记驱邪治标。 4.拔宿根应重视化痰祛瘀 痰瘀同源于津血，津凝成痰，痰结成瘀，痰瘀互结，胶结难解，潜伏于气道而成“宿根”。 所以想要彻底治愈哮喘，必须重视化痰祛瘀，在化痰的时候配以地龙、红花、赤芍、丹参等化瘀之品以治其瘀； 同时还应调畅脏腑气机，则气顺痰消，气行血活。  辩证思维 1.明确诊断，确定中医病名，分清是属于发作期还是缓解期。 2.发作期辩明寒热，缓解期区分脏腑定位。 3.扶正亦要驱邪，病有兼挟，多法综合。 4.不忘化瘀通络。 5.根据辩证结果确定治疗原则、方药及用法、禁忌。 辨证论治 1.寒哮（发作期） 主症：呼吸急促、喉中哮鸣有声，遇寒即发或加重， 冬季发病较多，面色晦暗带青，胸膈满闷，畏寒怕冷，咳嗽气逆、吐痰稀白有泡沫、 口不渴或渴喜热饮、舌质淡红苔薄白脉浮紧。 治法:温肺散寒、化痰平喘止哮 方药：射干麻黄汤加减 射干12 炙麻黄9 细辛3 紫苑15 冬花15 僵蚕10 蝉蜕10 紫苏子10 半夏10 五味子12 生姜10 大枣5枚 甘草3 方解： 射干、麻黄宣肺化痰，止哮平喘； 细辛、半夏、五味子温肺散寒，降逆止咳； 紫苑、冬花、甘草化痰止咳； 僵蚕、蝉蜕熄风通络、止哮平喘； 五味子收敛肺气；大枣补气健脾和中。 诸药合用，共凑温肺散寒、化痰止哮平喘之功。 如果素体阳盛之人感寒哮喘出现的外寒内热之证即“寒包火”，治疗宜在散外寒的同时用石膏、黄芩、知母等清泄里热。  2．热哮（发作期） 主症：气粗息涌，喉中痰鸣，胸高胁胀，烦闷不安，咳呛阵作，痰黄白粘稠，咯痰不爽，面赤口苦， 口渴喜饮，舌红苔黄腻，脉滑数或弦滑。 治法：清热宣肺，化痰止哮平喘 方药：定喘汤加减 白果12 麻黄9 桑白皮15 冬花15 胆南星10 僵蚕10 蝉蜕 地龙10 半夏10 杏仁10 紫苏子10 黄芩10 甘草6 方解： 麻黄宣降肺气，解表平喘； 杏仁降逆平喘； 桑白皮、黄芩清肺热而止咳平喘； 紫苏子、半夏、冬花降气平喘，止咳化痰； 与麻黄、杏仁相伍一宣一降、相辅相成，加强宣肺化痰平喘之功； 白果敛肺平喘止哮； 胆南星清热化痰； 僵蚕化痰息风解痉，缓解气道高敏反应； 甘草调和诸药。 本方宣清降三法合用，共奏宣肺清热，降气化痰，止哮平喘之功。 注意要点： 热哮的治疗宜着眼于痰、热、气，治痰当凉润清化而不可温燥； 治热宜外宣内清而不用苦寒竟进； 治气当宣降肺气，畅通气道，随着痰消而气道开通，热撤而肺气得平，则哮喘自止。   3．肺脾气虚（缓解期） 主症：哮喘反复发作，面色恍白，精神欠佳，咳喘无力，痰涎清晰，恶风自汗，易感，少气懒言， 纳差脘痞，舌质淡红苔薄白或白腻，脉细弱或虚大。 治法：补肺健脾，益气固表平喘 方药：玉屏风散和四君子汤加减 黄芪24 白术12 防风10 茯苓15 太子参15 桑白皮15 杏仁10 五味子10 僵蚕10 沙参15 半夏10 陈皮10 大枣6 甘草6 方解： 黄芪、太子参益气固表，补益肺脾； 白术、茯苓健脾和胃，益气补肺； 防风实表固卫散邪，以助黄芪、太子参实表固卫之力； 桑白皮清肺止咳，杏仁降逆平喘，半夏、陈皮理气化痰，四药合用气顺痰化，咳喘自平； 僵蚕熄风化痰解痉； 沙参养阴润肺，化痰止咳； 五味子敛肺气； 大枣补气和中； 甘草调和诸药。 诸药合用补肺脾、实卫表，祛痰浊，平喘逆，切中肺脾气虚哮喘的发病机制。 注意要点： 肺脾之气与防御功能关系密切， 若平素恶风自汗，少气乏力，易为外感诱发者，扶正当补益肺脾。 补肺脾用药宜甘温而润，与他病补中气不同， 他病补脾多用温燥，脾喜燥恶湿，甘温燥剂可补脾运脾； 而本病虚在肺脾，因肺喜温润，甘温润剂能益肺气生肺津。 4．肺肾两虚（缓解期） 主症：久发哮喘，面色恍白或黧黑，平时短气息促，动则尤甚，吸气不利， 腰膝酸软，怯寒神疲，小便频数，舌质淡红苔薄白，脉沉细无力。 治法：补肾益肺，纳气平喘 方药：七味都气丸加减 熟地黄15 山萸肉10 山药15 茯苓15 五味子12 补骨脂15 胡桃仁15 蛤蚧3（研末冲服） 鹿角胶10 人参6 陈皮10 紫菀10 紫苏子10 甘草6 方解： 人参大补元气，固表护卫； 熟地黄、山药、山萸肉、五味子、茯苓滋补肝肾； 补骨脂温补肾阳，胡桃仁补肾温肺平喘，与滋阴药配伍有阴阳既济之妙； 蛤蚧补肺益肾、养血定喘； 鹿角胶温肾阳益精血； 紫菀、紫苏子温肺化痰，降气平喘； 陈皮理气化痰；甘草调和诸药。 全方补肺益肾，纳气定喘。 注意要点： 补肾在哮喘缓解期的治疗中尤为重要，肾为先天之本，五脏之根，精气充足则根本得固； 补肺可加强卫外功能，抗邪于外； 健脾可杜绝生痰之源。 因此在缓解期固本显得十分重要，但是同时要恰当的加一些清肺化痰宣透等驱邪之品，以透散宿根伏邪。 大量的临床实践证明，在哮喘的发病过程中，都有不同程度的“血瘀”存在， 在辩证用药的同时适当的加一些活血通络药物， 如地龙、丹参、赤芍、全蝎等，有助于提高临床疗效。 5．脾肾阳虚（缓解期） 主症：形寒肢冷，动则喘甚，气短腰酸，倦怠乏力，痰白清稀，小便频数，舌淡胖苔白，脉沉缓。 治法：温阳健脾益肾 方药：理中汤合金匮肾气丸加减 党参15 白术12 干姜6 熟地黄15 山萸肉10 补骨脂10 淫羊藿15 附片6 肉桂3 方解： 干姜温中祛寒； 党参益气健脾； 白术健脾燥湿； 甘草益气和中； 熟地黄、山萸肉滋补肝肾； 附片、肉桂、淫羊藿、补骨脂温补肾阳。 加减： 纳呆脘胀者加陈皮、木香、厚朴； 动则喘甚者加蛤蚧粉冲服； 常感脐腹不适者加参蛤散。 临证用药温热药中病即止，防止化燥伤阴。 名家经验 赵子贤辨证治疗经验赵老 【治寒哮，善用经方小青龙类方】 赵老治疗寒哮，常选用小青龙汤及由此演变出来的厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、小青龙加石膏汤等， 认为小青龙汤虽然原文为外寒内饮而设，但临床运用时主要针对肺胃水气。 正如徐灵胎云：“此方专治水气”，表证不是必具，扩大了本方的应用范围。 若外受寒邪，里有水饮，饮邪化热而烦躁者，可用小青龙汤加石膏汤或厚朴麻黄汤。 运用厚朴麻黄汤时，需抓住本方证的两个特点：一是喘甚，二是满甚， 《备急千金要方》：咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声音，其脉浮者，厚朴麻黄汤方。 厚朴宽胸利气、麻黄宣肺降逆平喘。 射干麻黄汤适用于寒饮郁肺而见咳嗽、喘急、痰多者。 在这类方中，均有麻黄、细辛、半夏、五味子等药，临床运用时尤其注意它们的配伍及用量。 麻黄为治喘要药，不论寒热虚实均可应用，生麻黄发汗力大，取其宣肺平喘时应加大白芍、五味子的用量； 赵老喜用炙麻黄，寒哮配桂枝，热哮配石膏，清肺配黄芩，降气配杏仁或葶苈子，祛痰配射干，理气配厚朴，益气配党参，滋肾配熟地黄，温肾配附子，高血压 配以牛膝、牡蛎。 细辛具有窜透开滞的特点，是寒痰喘嗽常用之品， 临床应用不可拘泥于“细辛不过钱”之说，应根据具体而定，寒饮重者常用6-9g。 白芍、五味子酸味收逆气而安肺， 乃《内经》：肺欲收，急食酸以收之”之意。 多数人认为外感早用五味子有“闭门留寇”之患， 却不知仲景伤寒咳喘多用五味子，但应配干姜、细辛等才能使气机开合有常，升降有度。 半夏一般用清半夏，次药辛味犹存，不仅祛痰， 更能辛散逆气，正合寒痰哮喘之病机。 【疗热哮，加味麻杏石甘汤】 麻杏石甘汤为治疗肺热壅闭哮喘的常用方剂，方中麻黄配石膏清宣肺热，麻黄配杏仁宣降肺气，甘草益气缓中，调和诸药，石膏可用至30-60g。 若热像明显加黄芩、金银花、连翘、蒲公英、鱼腥草等清热解毒药； 痰黄粘者加竹沥、全瓜蒌、海浮石、浙贝母等以清热化痰； 若咳喘不止、大便秘结者加大黄通腑泄热，腑气一通而哮喘自平。 【除顽痰、活血虫类搜剔良】 哮喘病久多见面色晦暗，口唇发绀，舌质紫红或紫暗，舌体瘀斑或瘀点等瘀血征象。 朱丹溪云：若无瘀血，何致气道如此阻塞，以致咳逆倚息不得卧哉。 说明瘀血内阻是哮喘难治的原因之一。 因此治疗哮喘需在辩证的基础上酌加丹参、赤芍、桃仁、红花、川芎、当归等活血化瘀药； 对顽固性哮喘需加全蝎、蜈蚣、僵蚕、水蛭、地龙、蝉蜕等虫类搜剔肺经伏邪，增强平喘降逆之功。 哮喘急性发作，一般经上述辩证治疗可以收到较好疗效，但不易根除。 赵老特别强调加强缓解期治疗，才可能减少哮喘发作次数，以达完全缓解。 护理与调摄 1．树立信心，配合治疗 2．室内空气流通清新 3．清淡饮食忌辛辣刺激性及肥甘厚腻 4．戒烟戒酒 5．舒畅情志 6．加强锻炼，增强体质 哮喘为一个疾病，而喘、哮为一个症候，历代多哮喘并论。 其实辩喘的虚实，在于有邪无邪； 辩哮的虚实，在于发病新久。 总的说来，实者易治，虚者难疗； 脉和缓者可治，急促者难治。 大致气盛有邪，脉多滑数有力； 正虚无邪，脉必微弱无神； 如见浮大无根之脉，喘而便泄，汗出如油，肩息直视等症，都属危候。 所谓实喘治肺，虚喘治肾，是治疗哮喘的大法。 病情单纯，则立法不难； 若病情复杂，寒热互见，虚实夹杂，又不可执一而论。 读完文章的你，请将知识存于心底，喜欢这篇文章的你，我也同样喜欢你。 学习中医，你我一起。 |
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