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2017年NCCN乳腺癌诊疗指南

2018-06-13  zhenglm20...
导管原位癌治疗原则:
导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低约50%的同侧复发风险。大约一半的复发是浸润性乳腺癌,一半是导管原位癌。许多因素决定局部复发的风险:可触及的肿块、大的体积、高的分级、切缘距离肿瘤近或切缘阳性、以及年龄小于50岁。对部分患者,如患者和医生认为复发风险“低”,可仅接受手术切除治疗。评估三种局部治疗方案显示患者生存时间没有差别。  

导管原位癌切缘状况(DCIS-A)

l关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的争议。争议的产生源于几个原因:疾病存在异质性、区分增生的不同状况困难、切缘位置的解剖学考虑,以及有关导管原位癌预后因素的前瞻性资料的缺乏。 
 
l普遍认为大于10mm的切缘属阴性(但此切缘宽度也许过大,而且可能影响美观)。
 
l小于1mm的切缘被认为不足够。
 
l对于范围在1-10mm之间的切缘,一般切缘越宽,局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位(如靠近胸壁或皮肤)的肿瘤,手术切缘不足1mm并不一定要进行再次手术,但可以对肿块切除部位进行较大剂量增量照射(2B类推荐)。

FDG PET/CT可与诊断性CT检查同时进行。PET或PET/CT扫描并不适用于临床I、II或可切除的III期乳腺癌的分期。在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问,特别是在局部晚期或转移性患者中,FDG PET/CT可以很有效地协助诊断。

FDG PET/CT联合常规的分期检查方法,有可能检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和/或远处转移。 

临床分期为I、IIA、IIB或T3,N1,M0期的局部治疗(BINV-2)




注解:
u 对于不建议做放疗的患者,如果有多种高危复发因素的患者可考虑乳腺癌术后放疗。 


注解:1.在我院几乎所有乳腺癌患者都应该接受化疗!因为肿瘤大小几乎都大于0.5cm,如果有内分泌治疗指针,化疗后接受内分泌治疗!

z以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。现有数据表明,内分泌治疗加序贯或同步放疗是可以接受的。见“辅助内分泌治疗”(BINV-J)和“新辅助/辅助化疗”(BINV-K)
aa 有限的资料支持70岁以上的患者接受化疗。见《NCCN老年人肿瘤临床实践指南》。
bb高于或等于T2或者高于或等于N1、HER2阳性的早期乳腺癌患者可运用含有帕妥珠单抗的治疗方案。 



注解:y有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中,利用手术或放疗进行卵巢切除的获益与单用CMF方案相同。见“辅助内分泌治疗”(BINV-J)和“新辅助/辅助化疗”(BINV-K)
cc 某些1-3个累及同侧腋窝淋巴结的患者可考虑21基因RT-PCR复发风险检测评分来指导在标准激素治疗上加入联合化疗。一项前瞻性随机试验的回顾性分析表明,检测在该组中具有可预测性,与淋巴结阴性乳腺癌中的表现类似。
dd 其他预后多基因测定可被认为有助于评估复发的风险,但尚未被证实可以预测对化疗的反应。 






接受手术治疗之前的病人,可先给予全身化疗

不推荐使用雌激素、孕激素或者选择性雌激素受体调节剂治疗乳腺癌妇女的骨质疏松或骨量减少。使用双膦酸盐通常是改善骨密度的首选干预方法。目前尚未确定双膦酸盐的最佳使用期限。影响抗骨质疏松治疗持续时间的因素包括:骨密度、对治疗的反应、导致持续性骨丢失或骨折的风险因素。开始双膦酸盐治疗前需先行预防口腔学的牙科检查,且应补充钙剂与维生素D。 

IV期乳腺癌治疗原则

1.FDG PET/CT可与诊断性CT检查同时进行。在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问,特别是在局部晚期或转移性患者中,FDG PET/CT可以很有效地协助诊断。
pp. 存在ER和/或PR的假阴性诊断,且原发与转移肿瘤的ER和/或PR结果可能不一致。因此可考虑将内分泌治疗用于非内脏转移或无症状的内脏转移患者,特别是临床特征预示可能为激素受体阳性的肿瘤(如无病间隔期长、复发局限、疾病发展缓慢或患者年纪较长)。
qq.在无法安全取得活检组织但是临床证据强烈支持复发的临床情况下,可基于原发肿瘤的ER/PR/HER2状态开始治疗。 


rr .多学科讨论在乳腺癌复发的治疗中尤其重要,以考虑所有潜在的治疗方法以获得最佳结果。
tt. 如手术切除在技术上不可行,考虑行全身治疗直至出现最佳缓解,然后如有可能再行切除。
uu.使用放疗治疗局部复发的决策必须考虑部位的所有既往照射,还要考虑既往和计划的照射疗程总和在未来对正常组织产生毒性的危险。 

如存在骨转移、预期寿命≥3个月且肾功能正常,在化疗或内分泌治疗的同时,应加用地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦酸二钠(均同时补充钙和维生素D)(1类推荐)。使用双膦酸盐治疗的妇女在开始此治疗前需先接受预防口腔学的牙科检查。唑来膦酸的最佳方案是每月一次×12个月,然后每季一次。 




pp.存在ER和/或PR的假阴性诊断,且原发与转移肿瘤的ER和/或PR结果可能不一致。因此可考虑将内分泌治疗用于非内脏转移或无症状的内脏转移患者,特别是临床特征预示可能为激素受体阳性的肿瘤(如无病间隔期长、复发局限、疾病发展缓慢或患者年纪较长)。  


注解:
1.见绝经定义(BINV-M)。
2.基于SOFT和TEXT临床试验结果,对于高复发风险的绝经前患者(即年轻,高度恶性肿瘤,淋巴结受累,Pagani,NEJM 2014,Prudence,NEJM 2014),应考虑芳香化酶抑制剂或他莫昔芬5年 卵巢抑制。生存数据待统计。
3.专家组认为可供选择的三种芳香化酶抑制剂(即阿那曲唑、来曲唑、依西美坦)在辅助和新辅助治疗情况下的随机研究中显示出相似的抗肿瘤疗效和毒性反应特性。芳香化酶抑制剂在辅助治疗中的最佳治疗持续时间尚不确定。 


表2:HER2阴性乳腺癌联合剂量首选方案
 
HER2阴性乳腺癌联合剂量方案:首选方案
剂量密集AC继以紫杉醇化疗1
 
• 阿霉素60mg/m2静脉输注,第1天
• 环磷酰胺600mg/m2静脉输注,第1天
每14天为一个周期,共4个周期。
(所有周期均给予髓细胞生长因子支持)
继以:
• 紫杉醇175mg/m2,3h静脉输注,第1天
每14天为一个周期,共4个周期。
(所有周期均给予髓细胞生长因子支持)
剂量密集AC继以每周紫杉醇化疗1
 
• 阿霉素60mg/m2静脉输注,第1天
• 环磷酰胺600mg/m2静脉输注,第1天
每14天为一个周期,共4个周期。
(所有周期均给予髓细胞生长因子支持)
继以:
• 紫杉醇80mg/m2,1h静脉输注,每周1次,共12周。
 
表4:HER2阳性乳腺癌联合剂量首选方案
 
HER2阳性乳腺癌联合剂量方案:首选方案
AC继以T化疗加曲妥珠单抗11
 
• 阿霉素60mg/m2静脉输注,第1天
• 环磷酰胺600mg/m2静脉输注,第1天
每21天为一个周期,共4个周期。
继以:
紫杉醇80mg/m2,1h静脉输注,每周1次,共12周。
联合:
• 曲妥珠单抗4mg/kg随第一剂紫杉醇静脉输注
继以:
• 曲妥珠单抗2mg/kg,每周静脉输注,完成一年治疗。作为替代,曲妥珠单抗
6mg/kg每21天静脉输注可在完成紫杉醇治疗后使用,并完成1年的曲妥珠单抗
治疗。
在治疗前和治疗期间监测左室射血分数*
AC继以T化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗
 
• 阿霉素60mg/m2静脉输注,第1天
• 环磷酰胺600 mg/m2静脉输注,第1天
每21天为一个周期,共4个周期。
继以:
• 帕妥珠单抗840mg静脉输注,第1天,继以420mg静脉输注
• 曲妥珠单抗8mg/kg静脉输注,第1天,继以6mg/kg静脉输注
• 紫杉醇80mg/m2静脉输注,第1天、第8天和第15天
每21天为一个周期,共4个周期
• 曲妥珠单抗6mg/kg静脉输注,第1天
每21天为一个周期,完成1年的曲妥珠单抗治疗
在治疗前和治疗期间监测左室射血分数*
剂量密集AC继以紫杉醇化疗与曲妥珠单抗12
 
• 阿霉素60mg/m2静脉输注,第1天
• 环磷酰胺600 mg/m2静脉输注,第1天
每14天为一个周期,共4个周期。
继以:
• 紫杉醇175mg/m2,3h静脉输注,第1天
每14天为一个周期,共4个周期。
联合:
• 曲妥珠单抗4mg/kg随第一剂紫杉醇静脉输注
继以:
• 曲妥珠单抗2mg/kg,每周静脉输注,完成一年治疗。作为替代,曲妥珠单抗6mg/
kg每21天静脉输注可在完成紫杉醇治疗后使用,并完成1年的曲妥珠单抗治疗。
在治疗前和治疗期间监测左室射血分数*
注解:
*:在联合使用曲妥珠单抗治疗期间评估LVEF的最佳频率是未知的。 FDA建议在开始使用曲妥珠单抗之前和治疗期间每3个月进行一次LVEF测量。 

术前全身治疗原则

•随机试验显示:对比患者术后接受治疗,当术前接受同样的治疗手段时,远期的疗效类似。
•术前全身治疗可使外科不可手术的肿瘤变成可行,并使可切除的乳腺癌患者潜在获益。重要的是,术前全身治疗可以提高保乳治疗的入组率,并提供观察患者个体对全身治疗的临床和病理反应的机会。
•术前全身治疗后的病理完全缓解(pCR)与非常良好的无瘤生存期和总生存期相关,特别是所有治疗在术前给予的情况下。
病理缓解和长期疗效之间的相关性对于三阴性乳腺癌(TNBC)是最高的,对于HER2 乳腺癌相关性低一些,对于ER 乳腺癌相关性最低。
•许多化疗方案在术前给药中起效。一般来说,在辅助治疗中推荐的那些化疗方案可以在新辅助治疗中考虑。参见新辅助/辅助治疗方案(BINV-K)。
•单独内分泌治疗(芳香酶抑制剂[对绝经后妇女优选;对于绝经前妇女给予卵巢抑制剂]或他莫昔芬)可考虑用于激素 - 受体阳性的乳腺癌患者。
•HER2阳性乳腺癌的患者应在术前接受至少9周的联合曲妥珠单抗的新辅助治疗。 含有帕妥珠单抗的方案可以在大于或等于T2或大于或等于N1,HER2-阳性的早期乳腺癌患者术前给药。 参见新辅助/辅助治疗方案(BINV-K)。
•一些研究报告,与接受术后全身辅助治疗的患者相比,接受术前全身治疗的患者局部复发的风险增加。局部复发风险增加是由于接受新辅助治疗患者的局部治疗不够理想 。
•并非所有患者都适合术前全身治疗(新辅助治疗)。 在术前全身治疗开始之前,准确的临床分期至关重要。 参见术前全身治疗:乳房和腋窝评估(BINV-11)。
•选择新辅助治疗时,所有治疗应在手术前给予。 在新辅助治疗期间,应通过临床检查常规评估肿瘤对治疗的反应。 在新辅助治疗期间出现肿瘤进展的可手术乳腺癌患者应当立即进行手术。 局部治疗原则与接受全身辅助治疗的患者相同。
 
新辅助治疗的已知益处:
•有利于保乳
•可将不可切除的肿瘤变成可切除
•基于观察对治疗的反应,对每个患者个体(特别是三阴乳腺癌和HER2阳性乳腺癌)提供重要的预后信息。
•可以有时间进行基因检测
•对于选择接受乳腺癌根治术的患者可以有时间计划乳房重建方案
 
新辅助治疗获得的机会:
•如果腋窝淋巴结从阳性转阴,可能允许进行单纯的前哨淋巴结活检
•如果肿瘤对全身治疗没有反应或进展,可以有机会调整方案
•对于让治疗反应差的患者必要时增加辅助治疗手段
•可以缩小反射野或这减少腋窝淋巴结转阴病灶的放疗
•观察新的治疗手段或预测标志的良好研究平台
 
注意事项:
•如果临床分期被高估,可能导致全身用药的过度治疗
•如果临床分期被低估,可能导致放疗的局部治疗不足
•新辅助治疗期间肿瘤可能进展
 
新辅助治疗的适应症:
•不可手术的乳腺癌患者
►非炎性乳癌
►体积大、粘连不清的N2腋窝淋巴结阳性
►N3腋窝淋巴结阳性
►T4肿瘤
•可手术的乳腺癌患者
►原发肿瘤大、渴望保乳的患者通过新辅助治疗缩小肿瘤
 
不适合新辅助治疗的乳腺癌:
•广泛导管内癌成分,肿瘤浸润的范围不清
•术前肿瘤的范围很难界定
•肿瘤不明显或临床评估 

绝经的定义
(BINV-M)
 
不同的乳腺癌临床试验采用的绝经定义不尽相同。绝经通常是生理性的月经永久性终止,也可以是乳腺癌治疗引起的卵巢合成的雌激素功能永久地丧失。確定绝经的合理标准包括以下中的任意一条:
• 既往接受过双侧卵巢切除术
• 年龄≥60岁
• 年龄<60岁,且在没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上,同时卵泡刺激素(FSH)及雌二醇水平处于绝经后的范围
 
• 如果服用他莫昔芬或托瑞米芬,年龄<60岁,则FSH及血浆雌二醇水平处于绝经后的范围。
 
正在接受LHRH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判定是否绝经。辅助化疗前没有绝经的妇女,停经不能作为判断绝经的依据,因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经,但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女,如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗的一部分,需要用卵巢切除术或者连续多次监测FSH和/或雌二醇水平来确认患者处于绝经后状态。
 
 

复发或IV期乳腺癌的内分泌治疗
(BINV-N)

绝经前患者
•选择性ER调节剂或卵巢切除/抑制加内分泌治疗(同绝经后)
 
绝经后患者
•非甾体类芳香化酶抑制剂(阿那曲唑,来曲唑)
•甾体类芳香化酶灭活剂(依西美坦)
•依西美坦 依维莫司1
•帕博西布 来曲唑2
•帕博西布 氟维司群(1类推荐)3
•氟维司群4
•他莫昔芬或托瑞米芬
•醋酸甲地孕酮
•氟甲睾酮
•乙炔雌二醇
 
注解:
1.符合BOLERO-2标准的患者可考虑依西美坦与依维莫司联合(12个月内出现进展,或使用非甾体类芳香化酶抑制剂时出现进展,或使用他莫昔芬的任何时候出现进展)
2.帕博西布与来曲唑联合可被视作绝经后ER阳性、HER2阴性转移性乳腺癌患者一线治疗方案。
3.对于绝经后或者用LHRH激动剂抑制卵巢的绝经前妇女,激素受体阳性和HER2阴性的转移性乳腺癌患者在内分泌治疗方面已经取得进展。
4.单一研究(S0226)表明,在激素受体阳性乳腺癌妇女和既往没有接受过化疗,生物治疗或内分泌治疗的转移性乳腺癌患者,阿那曲唑添加氟维司群可延长疾病的进展时间。 亚分析表明,没有接受过他莫昔芬辅助治疗和诊断后超过10年的患者得到最大获益。 具有类似设计的两项研究(FACT和SOFEA)显示在疾病进展时间方面阿那曲唑添加氟维司群没有优势。 

复发或转移性乳腺癌的化疗方案
(BINV-O)
 
复发或转移性乳腺癌的化疗方案1
首选单药方案
蒽环类
• 阿霉素
• 聚乙二醇脂质体阿霉素
紫杉类
• 紫杉醇
抗代谢药
• 卡培他滨
• 吉西他滨
其它微管形成抑制剂
• 长春瑞滨
• 艾日布林
其它单药方案
• 环磷酰胺
• 卡铂
• 多西他赛
• 白蛋白结合紫杉醇
• 顺铂
• 表柔比星
• 伊沙匹隆
联合化疗方案
• CAF/FAC(环磷酰胺/阿霉素/氟尿嘧啶)
• FEC(氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺)
• AC(阿霉素/环磷酰胺)
• EC(表柔比星/环磷酰胺)
• CMF(环磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶)
• 多西他赛/卡培他滨
• GT(吉西他滨/紫杉醇)
• 吉西他滨/卡铂
• 紫杉醇/贝伐珠单抗2
针对HER2阳性乳腺癌的首选一线方案
• 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛(1类推荐)5
• 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇5
针对HER2阳性乳腺癌的其它方案
•T-DM1(Ado-trastuzumab emtansine)
• 曲妥珠单抗 紫杉醇±卡铂
• 曲妥珠单抗 多西他赛
• 曲妥珠单抗 长春瑞滨
• 曲妥珠单抗 卡培他滨
针对使用过曲妥珠单抗的HER2阳性乳腺癌的方案
• 拉帕替尼+卡培他滨
• 曲妥珠单抗+卡培他滨
• 曲妥珠单抗+拉帕替尼(无细胞毒药物治疗)
• 曲妥珠单抗+其他药物3,4,5
注解:
1.尚无强有力的证据表明联合化疗方案优于序贯单药治疗。 

转移性乳腺癌的监测原则
(BINV-P)
 
患者症状和癌症负担的监测在转移性乳腺癌治疗期间非常重要,可用以确定治疗是否提供获益以及患者未因无效治疗产生毒性反应。
 
监测的组成部分:
转移性乳腺癌的监测包括对症状的各种组合、体检、常规实验室检测、影像学检查以及适当情况下的血液生物标记物进行评估。监测的结果被分类为治疗带来的缓解/持续缓解、病情稳定、有关疾病状况的不确定性或疾病的进展。临床医生通常必须评估和平衡多种不同形式的信息,以作出有关病情是否被控制以及治疗的毒性是否可以接受的判断。有时,这些信息可能相互矛盾。
 
疾病进展的定义:
确定疾病的进展情况需要一个或多个这些因素提供的疾病进展的明确证据,疾病进展的原因可能是因治疗效果不佳,也可能是因为疾病产生了对治疗的抗性。疾病进展可通过已知病变部位病灶扩大或恶化和/或在新的部位出现转移病灶的证据来确认。
 
•有关疾病进展的监测结果包括:
疼痛或呼吸困难等症状恶化;
体检时发现恶化或新发病变的证据;
体能状态不断下降;
不明原因的体重下降;
碱性磷酸酶、ALT、AST或胆红素升高;
高钙血症;
出现新的放射影像异常或已有放射影像异常大小增加;
功能影像学检查(例如骨扫描,PET/CT检查)发现新的异常部位
肿瘤标记物(例如CEA、CA15-3、CA27.29)增加*。
注*:肿瘤标记物(如CEA、CA15-3、CA27.29)会产生对肿瘤进展的担忧,但在疾病缓解的情况下可能也会看到。仅凭肿瘤标记物的增加很少能来断言疾病进展。骨病灶的变化往往很难在平片或断层放射影像或者骨扫描上进行评估。出于这些原因,患者的症状和血清肿瘤标记物对于所患疾病以骨转移为主的患者来说可能更有帮助。) 

炎性乳腺癌治疗原则




分叶状肿瘤治疗原则


分期





 

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