王四进老师讲伤寒论（66）

第六十六讲 2015年8月9日上
接着上堂课我们讲到阳明证，说到阳明证有个名词是阳明气分实热，什么叫阳明气分实热啊临床上把邪热弥漫全身气分性质实热的但无大便秘结。白虎汤就是阳明气分实热没在大肠，在大肠就是阳明腑了承气汤证。阳明气分就是白虎汤、人参白虎汤，口渴，不涉及到血分，如果只有大便秘结，热像不明显，腹胀也不明显，只是便秘没有其他痛苦也是阳明证，所以仲景说阳明病还有胃中寒，虽然大便秘但是不能吃凉东西，这种情况下临床也很多，胃中虚寒仲景也把归到阳明病里面了，所以阳明病篇里面有好几个类型：1.燥热- 阳明气分-白虎汤、人参白虎汤 2.湿热（热重于湿）-有湿有热，脸发黄小便黄-茵陈蒿汤 3.湿热（湿重于热）-茵陈五苓散 4.寒湿-胃中寒，食难用饱，饱则头眩-胃疸汤-胃中是虚寒的，虚寒还有湿，胃中消化能力差，不能吃饱饭，一吃饱饭脑子就晕 5.虚寒-没有汗，湿热也是无汗，只有燥热有汗出，大汗出脉洪大，燥热逼迫津液外泄就会大汗出，热有了湿以后是但头汗出，小便不利，小便不利就证明里面有湿了，这时候就根据情况判断是湿重还是热重加上化湿药，虚寒就是胃疼，头顶疼，恶心这是吴茱萸汤证，胃中虚寒不能凉的不能吃冷的，吐得厉害，嘴里面口水多，也可以出现大便秘，大便不通两三天或四五天去一次，但是不能吃凉的，如果大便泄的话就成脾虚了脾寒理中汤证了，这是阳明虚寒，大便不通手脚凉手足汲然汗出汗是冷汗中焦虚寒 6.腑证-承气汤证。不要看到肚子满大便不通就可以把它归到阳明腑证，还有阳明气分证在经上啊腑上啊都要细分大热啊大汗出啊然后跟湿结合到一块儿他又是一种情况，还有太阳阳明经表证，本来是太阳病他没有解掉身体比较好所以转到阳明经表上了，没有到阳明气分上，比阳明气分还要靠前在经上脸上，这是经表证葛根汤证，这些所有的证张仲景辨别它就是从症状上辩证，通过一个两个症状去辨别它到底在哪在经表还是在气分还是主湿热还是寒湿还是在腑里面，中医是通过一个两个症状来鉴别疾病，比如打鼾，打鼾的背后就是受了风寒以后它没出去走到阳明上了，走到阳明经热了以后出现一些分泌物，分泌物增多堵塞到咽喉部位，鼻粘膜肿胀喉头肿胀，热散不出去啊就发炎水肿，肿了以后呼吸气道不利就出现了打鼾，看到打鼾你知道他已经受到风寒这么一个过程了，就是葛根汤，严重的加黄连、黄芩，这就是一个表象通过它了解病因病机。仲景就是通过一个症状去了解他的病因病机病理，它是寒啊热啊是阴是阳，寒热虚实病位病性，是在太阳是在阳明，所以中医是通过表象看事物的本质。看到高血压、发烧都是在人体大脑缺血的情况下人体自我调节，血压才高，症状都是人体在自我治疗，咳嗽吐拉都是自我保护的机制，毒素往外排，糖尿病手脚烂是好事儿，手脚不烂心脏就烂了，舍卒保帅。人体自我调节的能力是有限的所以需要药来帮助一把。
病位包括六经，太阳经行于后，阳明经行于前，少阳经行于两侧，一看到症状就知道病位在哪了，前两天治疗一个老太太腘窝囊肿，一看是太阳经，20年前脖子后长个囊肿，20年前已经太阳风寒了，打开后是水，腰疼脚麻腿麻，这个症状可长时间了现在腘窝囊肿，他说的这些症状都在太阳经，而且还有糖尿病打胰岛素好几年了，太阳经风寒20年了还没有解掉，走路往后站不住还是太阳经，阳明经有病往前栽，太阳经有病往后走站不住，20年了也没治好，太阳经有病传到阳明大吃大喝变成胰腺炎，眼睛在十年前一个眼睛失明做手术失明她以为是糖尿病其实眼睛胀疼怕光那不是葛根汤证嘛，还是太阳阳明表证造成的鼻干卧不宁，厉害了眼睛出血葛根汤加黄芩黄连，他做手术做完手术失明了，其实葛根汤就治好了，懂了六经以后就知道病是怎么回事，通过症状辩他是在哪一经然后再辩寒热虚实阴阳表里。病位里面还包括上中下三焦，营卫气血，在阳明经上就有气血了，太阳经是营气卫气，阳明气分燥热，阳明是多气多血，阳明热了以后气分就会影响到血，所以伤寒论有营卫气血辩证，温病是卫气营血，由卫转到气由气转到营，再由营转到血。伤寒论病理改变产生了瘀血、水饮、痰饮、食，这些东西化寒化热多了就是毒。
病性就是八纲，阴阳表里寒热虚实。定了病位再定病性治疗就有方向了，然后再根据他的症状看他的本质，虽然说这么多都是讲他的原理，真正看病没有那么复杂。辩症状还要辩脉证是虚是实是寒是热。还要辩体质，知道体质如何以后出现一个症状就可以定病了，比如出现了打鼾，葛根汤，然后能吃能喝为什么能吃能喝呢，胃里有热了，它通过表证，表证没有解它到了阳明经，阳明经头疼啊眼睛怕光啊打鼾啊，又没治疗没治好然后走到了阳明腑，能吃能喝了看见肉就想吃饭也能吃，喝水多也出汗这阳明气分证有了吧，葛根汤加白虎汤去治疗，然后能吃能喝吃辣椒脾气又大，这从阳明又传到厥阴传到少阳，还得走因为阳明胃里有热气走到胰腺，继续传传到肝胆，这有热了你一摸左脉洪大有力，也是能吃能喝大便干，脾气还大肚子也大，一看这个症状就是大柴胡，真正治病在临床上也没有那么复杂，一看肚子大就是大柴胡了，能吃能喝肚子大造成了肝胆负担太重，不用说三高症，如果能吃能喝肚子大大便稀那是肝胆经有热脾胃是寒湿的，这种情况下用大柴胡汤一定要用上茵陈五苓散，健脾利湿，一化验脂肪肝血脂不一定高，因为都拉了排泄了，大便一天三次，肝热脾寒，你给他配上茵陈五苓散把脾湿去掉肝热也解掉了，一摸右关脉比较沉细是脾寒，如果右关脉沉而有力是大肠有热屁多大便拉不下来用上小承气汤。医生的研究目标在于通过症状看他内在的机理病理，只要把这两点掌握住了就能治病，仲景已经给你总结好了方子已经出来了，把病理掌握透了才能对上证，没有病理光对症是对不上的，都是头疼不分寒热虚实照样不知道用哪个方，光说感冒了头疼没法开方。
真正看病就是一句话食欲不好小柴胡，食欲超好大柴胡，一摸脉左关大大柴胡或者黄芩汤清肝胆，右关大承气汤、白虎汤，能吃能喝大便又干白虎汤加承气汤，腿肿真武汤，起则头眩站起来头眩苓桂术甘汤，仲景已经给你总结好了，咱只要记到脑子里就行了，把复杂的东西简化了，就这六经阴阳表里寒热虚实。
伤寒论第 200条 “ 阳明病被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄。”阳明病被火是从燥化不是从湿化，到阳明很多时候反应是热，因为阳明多气多血之腑，反应是超级的亢奋的反应热像比较严重，这时候不出汗你看他里面是不是有湿没，正常情况下是出汗这不出汗是有湿了，你以为是个寒证呢用火疗艾灸，身上还不出汗因为里面有湿，里面热没有出路从头上越出来，小便不利证明有湿了，所以现在出现的火疗啊熏蒸啊懂伤寒论的必须辩证有些人不适合，能吃能喝阳明病的人不适合，火疗的话就会出现发黄湿热更重。
伤寒论第201条 “阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。”这个脉浮而紧不是表证不是伤寒太阳证浮紧，太阳病的浮紧是麻黄汤证，这说的是阳明病脉浮而紧，浮还是在经表上有病葛根汤证，紧是沉实有力，紧是因为跟弦啊沉取有力不好区分就是有力量顶手的脉象是证明里面有腑证了有实邪了，有燥屎大便不通了，既有表证又有里证，表里同病的阳明病，潮热是下午从申时到戌时，三点以后开始发烧，每天都这样过了戌时就没事了，一到下午就发热天天就这样如潮水一样定时而来，这就是阳明病胃家实的特点，胃家实包括大肠，仲景说的胃就是大肠，胃里哪里有燥屎了，胃家实就是肠道里有燥屎了，所以胃家实的特点就是潮热，一到下午就发烧你就定位是在阳明上的，你再看看是在阳明经上的还是在腑上的，经上白虎汤腑上承气汤，再看看大便情况。如果这个脉只有浮没有紧，证明在气分上没有在腑上，只是浮不紧沉取无力没有，就会盗汗，为什么会盗汗呢，所以咱们又是通过症状去分析它的病机病理，阳加于阴是为汗，阳气阳热强加到阴液里面才会产生汗，脉浮证明阳明经气有热，气分有热本身它津液溃乏，人体在睡觉的时候是阳入于阴，阳入阴则寐，阳出阴则寤，阳气非常亢奋入到津液里面了就盗汗了，强阳加了弱阴就盗汗了，人在睡觉时阳气要往阴分里入，你往里入但是里面热气又高把阴逼出来了，醒了阳气就出来了，阳气出来了就没汗了，所以盗汗不一定是温病派说的阴虚盗汗，阴虚是一方面阳热也是一方面，所以咱们治盗汗用白虎汤。他的腑没有实邪，要是腑有实邪气分也有热它会蒸蒸而汗，白天汗出，从里往外的汗出止不住，大肠里没热只是经表上有热它会盗汗，好多小孩能吃能喝一睡觉满头大汗就是阳明气分有热白虎汤证，这个不用泻下大便没问题，所以你看到它的症状要分析它的病因病机，只有了解了病因病机后才能把病看活。