王四进老师讲伤寒论（69）

第六十九讲 2015年8月16日下
阳明证最大的特点就是热燥伤津液，然后阳明燥热的话直接会伤到少阴內竭少阴真水，所以阳明证很容易转成少阴证还容易转成少阴热化证，直接伤到心肾了，临床上既有少阴证也有阳明证的情况也有很多，所以得用厚朴七物汤了，炙甘草量一定要大，炙甘草量大于桂枝量，炙甘草30克，桂枝15克，再加上小承气，这样就把心血补上来了，阳明燥热泻下了就不会把这点津液耗干了，出汗都跑了伤到津液了伤到津液就伤到气血了，所以加上桂枝补心气强心脏力量，汗随津脱，阳随津脱，阴阳双虚没了阴了就没有阳了，里面生姜大枣调肠胃，肠胃是气血生化之源把气血又升上去，虽然阳明没死证，但是到伤及少阴真水最后目中不了了眼睛发直，肾水专走瞳仁上了，肾水里没有一点真阴了眼睛就转不动了。大肠有热七八天不大便了把肾水耗干了。还有个身重的问题，湿邪也会身重，湿气过旺血液循环的慢，湿气弥漫在血管周围，比方说血液50公斤它在血管上加了好多水50公斤就100公斤了，你说人体能不重吗肯定重，多余的湿气代谢不走都在血管周围包着呢，所以倪海厦用木防己长得像车轮一样走血管，把血管周围的水利下去了，利下去后身上就轻了，要么你带着比正常人多一倍的血肯定身重，这都是废水气化不动，所以通过利小便把它利下去人体已经吸收不了了，木防己专门去血管里面的湿你看着这个人非常的累不能动血管里有湿就加上木防己比白术茯苓要好。
《伤寒论》第209条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。有潮热有大便硬就可以用大承气汤，这两个是用大承气汤的证据。如果大便不干燥只有潮热说明还在阳明上但是还没有成实大便不干燥啊可以用白虎汤，没在大肠上在气分上。如果六七天不大便了，害怕有燥屎，为什么不能确定啊因为很多人好几天不大便了但是排出的大便不干非常黏腻不爽，这种情况下是脾虚脾湿，脾虚脾湿的情况下就不能用大承气汤去泻了，大承气汤的指征是大便燥大便硬因为里面有芒硝软坚散结，脾湿脾虚大便也不下来，怎么知道是脾湿脾虚啊先用小承气汤试一下因为小承气汤量比较小，厚朴用2两里面又没芒硝，下一下没关系，如果喝了点小承气开始放屁证明里面有燥屎，有燥屎才能攻之。吃小承气汤屁也不放的就不要用大承气汤了，大便下不来只是在肛门这一点，初头硬后面是稀的，这种人是肠胃非常虚肠胃寒湿但是在阳明那是燥啊时间长了不大便只是在大肠头起那一点是燥但是在肠胃脾里面是寒湿，这种情况下再用大承气汤寒凉药去泻就伤到脾了伤到脾的阳气了，现在你不攻它还后必溏呢你攻它脾胃就受伤了伤到脾阳了，所以仲景对这个泻下非常重视，重视人体的津液阳气，攻邪不要伤到人体的阳气，在人体正气虚的时候不能勿用攻下药，所以要辩证实证的话就用大承气汤，不是实证不能用大承气汤，如果没有辩证一看五六天不大便肚子也胀满也没摸它肚子就用大承气汤去攻了它就肚子更胀了，没有拉多少肚子更胀，反而更不能吃了，以前还能吃点饭现在一点也不能吃了伤到脾了脾虚胀满脾寒，热能消食寒不能消食，热能吃寒就不能吃了，不但水谷不化连水都不能喝了，喝点水就打嗝，肠胃非常虚，误用了大承气汤出现这些症状。在肠胃虚寒的情况下不大便脾虚脾寒湿没有大便这时候可以用理中汤或者厚朴生姜半夏甘草人参汤，脾虚造成的肠胃之气下不去可以配上理中汤，这时候胃脉肯定不是有力的舌苔是湿润的不是那么燥，这些都可以鉴别出来你按按肚子不硬虽然胀满按按肚子还不硬，大承气汤你按肚子两边疼肚脐两边疼肚脐两边是升结肠横结肠降结肠，这个是脾虚胀满，你误用大承气汤更胀满，临床上见过肚子胀满不大便一看是寒湿的但是五六天不大便到医院做肠镜吧做肠镜需要用硫酸镁清洗肠子，灌完肠后肚子更胀，镁也是寒的，查完以后里面没啥问题但是就是吃不下饭了，就是这种情况喝的水就打嗝肠子受伤了，给他用点温通脾阳的药越吃肚子越舒服肚子就不胀了，这种人脸色暗黄跟阳明证有热那种脸色发红里面热啊脸油乎乎的好像洗不干净。面主阳明，一看面垢就是阳明里面有热，脸一发红就是气分有热血分有热，面垢是大肠里面有热了里面热气非常厉害了比红还厉害，面红有时候还是有点外感外寒里热阳气不能宣发面红，但是它不垢，面垢看着脸可不干净比红厉害这时候就开始用大承气汤了还得看症状不过定位就是在阳明上，阳明就那么多方，阳明上有热有寒看是是寒化还是热化，热化是在气分在经在腑一分析就出来了。其后发热者，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。但是你用小承气汤给他攻了大便也不出来，就是说大便不出来就用小承气汤攻，攻了以后大便也通了，也没事儿，但是过两天它又发烧，必大便复硬而少也，就是你攻的力量不够彻底没有攻下来里面还有没有清完，里面死灰复燃，减轻两天过两天又有了，所以这个时候不要用大承气汤了有点猛要用小承气汤，因为发烧啊是里面余热未尽再用小承气清一下。如果用完小承气没有放屁就不能攻，放了屁了才能攻，这个条文就是告诉你什么情况下用大承气汤什么情况下用小承气汤，用大承气汤之前先用小承气试一下放了屁了才能用大承气汤攻比较稳妥，如果掌握好了看好是大承气汤证就用大承气汤没必要再用大承气汤试一下，但是在症状不典型脉证不符的看似不是大承气汤的这种情况下用小承气汤去试一下，放了屁就用，不放屁就不要用了看是不是脾虚啊肚子胀满，如果脾虚用了大承气汤就变成中焦虚寒了，所以不能吃饭了连水也不能喝了。
伤寒论第210条 “夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语、喘满者死，下利者亦死。”这是说临床上都是说胡话让你分清虚实，谵语就是胡说八道好像跟鬼说话一样尤其是半夜说胡话把人吓坏了，一摸脉象是实证。郑声就是重语反复说这一句话人也没精神。直视证明肝肾阴亏了阴液不足不能上行营养瞳仁了，肝通于目肾通于瞳子，肝肾之阴被阳明燥热耗干了，眼就直视不认人了，直勾勾的看着说胡话，喘满着死就是肝肾阴液耗干了说胡话燥热成实就是虚则非常虚实者非常实，阴液非常虚了已经竭了，但是大便已经结了没有解下来，谵语啊非常实，大实大虚，又喘又满气走于上，倒气了，津液竭于下阳热亢于上，这就救不了了。说胡话又喘满不是没有大便而是大便非常多，是下脱了，因为身体里面的热把所有的津液排出去了就下利了，到最后的时候了两眼直勾勾的又说胡话谵语又下利了治起来够呛，这时候你用大承气汤即使不用大承气汤他也会下利呢，因为它阳脱了阴竭阳也脱了，阳气随着阴液的枯竭也没了这时候不好治了。如果脉弦长有力还有的治，脉都不行了没治了。
伤寒论第211条 “发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”这是个大承气汤阳明证，本来阳明证就汗出多还给它发汗就不对了，再给他发汗用桂枝汤不对，别说麻黄汤了要他命了，桂枝汤也不行。亡其阳，谵语就是出现说胡话了。脉短者死，什么是脉短呢寸关尺都有叫正常，脉短就是上不及寸下不及尺，一摸上面没脉下面没有就中间一点还是沉的，短脉就是危急重症。
伤寒论第212条 '伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服' 这是个伤寒病你给他吐给他下，伤到津液后还没有好，转成阳明，本来是个表证，勿吐勿下，你用不得法桂枝汤证用成麻黄汤了大汗伤到肠胃津液了或者桂枝汤证用成承气汤了反而泻了也伤到津液了，所以说他没有好，转到阳明了，风寒表证入里然后出现十几天没大便然后又出现潮热，像潮水一样一到下午就来了一到太阳快下山时就发烧，不怕冷，掀被子，自己跟自己说胡话，这时候本来该用大承气汤泻了，外寒直接入里化热了出现谵语潮热这是大承气汤证啊这时候大承气汤一下去就好了，还是没有用大承气汤泻，或者是住医院了一看十来天没大便还出现一到下午发烧胡说八道还是没有攻下只是用上退烧药发汗一误再误，再过两天一到下午连家人都不认识人了，循衣摸床一惊一乍的。微喘直视，肺气清灵之气以下降为顺肺气肃降大肠堵满了，肺与大肠相表里下面堵满了肺气下降不了所以也会喘，直视还是少阴阴竭了，摸脉脉弦长证明津液还有那还用大承气汤下还用一线生机，一摸脉不流利还摸不到津液没了，发汗误治最后一点津液没了，所以当下则下，医院就好出现一误再误造成病情恶化，燥热津亏了，但是看脉象弦长津液有还能治，脉涩了就够呛了，所以说寒邪伤阳燥邪伤阴，三阴时伤阳要保阳气，在阳明上要保阴气急下存阴赶紧把热邪清下去。脉微就是还有脉，比涩脉要好一点，发热谵语就用大承气汤下之急下存阴，若一喝下去大便通了就不要再用大承气汤了可以用调胃承气汤，因为脉微用调胃承气就行，如果泻下后脉还是洪大有力那就还可以再用大承气汤。