作者:慕容雪 来源:凝精致远 欢迎关注,发现更精彩 近日,接连接诊几起鼠药中毒的病例,因其临床表现和实验室指标相似,故选取其中一例进行分析。 患者纪某,男,57岁,家住农村, 医生行凝血六项、 vWF、FⅧ、FⅨ的检查, 报告如下: 从图1中PT、APTT延长说明: ①内源和外源的某些因子缺乏或受到抑制; ②应用大剂量肝素或标本被肝素污染。 上述两种情况皆可造成PT>120秒、APTT>180秒,应用肝素时也使TT延长,但从TT13.50秒来看,后者的假设是不成立的。 图2中的FⅨ活度极低,如果单看FⅨ活度,我们可能首先想到的是血友病B,假设是血友病B的话,那么由于FⅨ缺乏造成APTT延长,但PT延长又怎么解释呢?所以假设血友病B不成立。 通过患者主诉,有可能接触过鼠药,临床医生和实验室一致认为:纪某可能是鼠药中毒的患者。为了验证这一假设,实验室加做了FⅡ、FⅤ、FⅪ的活度,结果分别为:2%、109%、134%。 灭鼠剂按其作用的快慢可分为两种:急性灭鼠剂与慢性灭鼠剂。前者属于急性剧毒鼠药,会造成极大危害,我国明令禁止使用。慢性杀鼠剂如抗凝血杀鼠剂(华法林类鼠药)数天后毒性发作,属高效低毒类。抗凝血鼠药化学结构与维生素K相类似,竞争性抑制维生素K1,这类鼠药中毒的作用机制主要通过干扰肝脏对维生素K的利用,抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,从而影响凝血活酶和凝血酶的形成,导致凝血功能障碍,使PT和APTT延长。 鼠药可以直接损伤毛细血管壁,使得管壁通透性和脆性增加,从而导致慢性、进行性广泛性出血,潜伏期较长,大多在第7天以后才开始出现症状,并有蓄积作用,且持续作用时间长。 FⅡ和FⅨ的低活性我们已测出,PT延长说明外源性凝血因子Ⅶ缺乏,因子Ⅹ本实验室目前还不能检测。 通过临床症状和询问患者接触史,且补充VK后症状缓解! 判断:纪某为鼠药中毒患者。
患者再次以鼻出血就诊于我院急诊科,行凝血三项检查, 结果如下: 两次均开维生素K回家自行用药。 从急诊检查次PT、APTT数值看较第一次有所减低,患者症状也有所缓解,说明补充维生素K治疗有效。
临床表现:牙龈出血,鼻腔出血,血尿,皮肤瘀斑等。
实验室检查: 1. 筛选试验:PT、APTT延长。 2. 确认试验:凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性降低。
诊断标准: 1. 存在临床出血症状:如牙龈出血,鼻腔出血,血尿,皮肤瘀斑等。 2. PT、APTT延长且Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子活性显著减低。 3. 采用维生素K1治疗有效。 4. 存在明显的鼠药接触或摄入经历。 5. 将遗传性凝血因子缺乏症进行排除。
治疗:
1.1 无明显的出血症状者:对于轻中度患者采用一般对症治疗,维生素K1 10-20mg/d 静脉滴注,5-7天观察。 1.2 有严重出血者:静脉滴注维生素K1 100-200mg/d,出血症状发生好转后用量减低,用药时间维持在12-15天,在患者的凝血指标恢复至正常以及无出血倾向停止用药。
鼠药摄入的早期无症状,在体内可长期存在,容易漏诊、误诊。停药后PT、APTT要连续监测一周,结果均正常,说明临床治愈。 参考文献: 1. 刘沧.抗凝血治疗杀鼠药中毒患者的临床分析.中国医药指南,2013,11(4):104-105. 2. 王佳波.血浆置换治疗鼠药中毒23例的临床疗效.血栓与止血学,2016,22(4):405-408. 3.席晓芳,朱继红,邹红等.获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的病因和治疗探讨。中国医刊,2009,44(4):33-35. 4. 秦云.31例成人获得性维生素K缺乏症临床分析.内科急危重症杂志,2014,20(4):260-267 补充:鼠药中毒,确诊可以进行毒物分析 送检办法: 鼠药中毒不少见, 十天半月才发现! 因子筛查不合理。 时有误诊血友乙! 维生素K1有特效, 贯序治疗是关键!
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