跟痛症治疗无效，可以考虑比目鱼肌！

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临床疑惑

比目鱼肌的病变几乎不被人重视，人体对它的认识，只是知道它是小腿肚，人体的第二个心脏，它的收缩挤压有泵血的作用。而当人在行走的时候经常的足跟痛，认为就是跟骨的骨质增生，或者有时称为跟痛症。出现这样病变的时候，都会在跟骨的底部进行局部的治疗。有时有效，有时无效，就是有效也不会持久。就出现了很多医生遇到这样的患者时，总是感到很头疼，治疗的时候总是在局部打上激素来缓解疼痛，岂不知这样的反复治疗是很危险的。在平时经常会听到这样的一些消息，患者在跟骨肌腱附着处打了几次封闭后患者一抬脚，或者下楼时，再者跳跃的时候，出现了跟腱的断裂。而这样的断裂很难吻合。这样的悲剧时常发生，想必大家都听说过。

所以，有必要将这样的一些相关的疾病和大家说清楚。在以后遇到这样的情况下，对疾病有一个正确的认识，不再盲目的应用激素而造成悲剧！

比目鱼肌的功能

当人正常行走的时候，比目鱼肌在对侧足趾离地时候开始收缩，到对侧足跟着地时结束。这样比目鱼肌肌在行走时的做功过程。在这个过程中，小腿的肌群快速做功。并在膝关节伸直到屈曲，也就是踝关节跖屈时做功达到最高峰。它来对抗小腿向前运动，是下肢不至于过度前伸而失去平衡。这样就清楚了小腿三头肌 的主要功能在于维持抬脚行走时膝关节的稳定性，防止膝关节的过度弯曲。比目鱼肌的内侧部分有力的跖屈踝关节，在足部稳定下肢。而外侧部分对踝关节足部运动几乎没有作用，而是更多的起稳定作用，所以，当穿高跟鞋的女性很容易导致比目鱼肌的过度痉挛收缩而损伤。损伤的也多是比目鱼肌的外侧部。

当人体站立时候，比目鱼肌同腓肠肌共同做功产生伸出收缩，然后产生缩短收缩。这样的一种做功的方式有助于稳定膝关节及踝关节限制胫骨相对距骨的旋前运动。还通过减少身体重心在垂直方向上的震荡从而节省体能。它没有前推身体的作用。

当单腿站立的时候，比目鱼的收缩限制踝关节外翻。就是因为比目鱼肌的肌腱附着在跟骨的内侧面，而这样的动作，限制膝关节内翻的肌肉则是腓肠肌。

腓肠肌和比目鱼肌共同构成了小腿三头肌，一起附着在跟骨结节处，是足部的主要的跖屈肌。比目鱼肌进行跖屈的时候是不依赖踝关节弯曲就可以完成。而比目鱼的跟腱附着处跟骨的内侧，中1/3处，而且，同时进行了肌腱的旋转。因此，比目鱼肌帮助足进行反转。在足内翻的肌群中比目鱼肌的作用并不是主要的。它的主要作用就是跖屈。只是可以帮助趾长屈肌、拇长屈肌、胫前肌、胫后肌等跖屈肌。在踝关节跖屈对抗不同负重时比目鱼较腓肠肌做功更多，更主动。当足部背屈的时候，比目鱼肌的功能并没有加强。而当踝关节跖屈，比目鱼肌和腓肠肌同时收缩，此时的腓肠肌的做功更强。

在人体肌肉中，比目鱼肌的抗疲劳性最强。因为，比目鱼肌的肌纤维多半是慢性肌，所以，它对能量的消耗主要来自于能量的氧化代谢，而不是糖酵解。

比目鱼肌在人体的行走、骑车、跑步和跳跃的运动中都起作用。而它的静脉泵的作用主要促使静脉血从足部至腿部的回流。

当期自行车的时候，用力蹬车时，踏板完成向前运动之后的下移运动时，此时的比目鱼肌的活动做功达到自身的近4成，而这个动作的循环过程中，腓肠肌的做功要远远大于比目鱼肌。但是，做功更大的则是股四头肌的股内侧肌和股外侧肌。当踏板从足弓切换到足尖的时候，也就是足掌的前端时，此时只有比目鱼的收缩来完成这样的功能。步行和骑自行车对于比目鱼肌来说做功并没有多大的差别。

当单足跳跃的时候，主要运动的那侧下肢的比目鱼肌活动性要大于腓肠肌的外侧头。用右手进行投掷、打篮球等运动时，右侧的比目鱼肌的做功更大。

当从高处跳下时，对于足部着地做好准备的还是比目鱼肌的收缩，稳定足部及膝关节，不至于摔倒扭伤踝关节和膝关节等。

比目鱼静脉泵原理

当人体站立的时候，通过比目鱼肌的收缩将下肢的血液泵回下腔静脉，回流到心脏。依靠的就是腘静脉内的活性静脉瓣，而下肢内有最多的防止静脉回流的静脉瓣。而这些静脉及静脉瓣在比目鱼肌的强烈收缩的帮助下完成对抗高静脉压而使静脉血回流到心脏。通过实验得出当比目鱼肌最大收缩的时候，肌肉内产生的压力为250mmHg,腓肠肌为230mmHg.股外侧肌为140mmHg,内收肌只有60mmHg.当人体站立时，小腿能泵出肌肉内的60%的血液，而大腿只能泵出20%。人体的下肢中，小腿的肌肉内有很多静脉窦，而大腿中是没有静脉窦的。 所以，当比目鱼肌收缩的时候，将大量的血液泵回心脏，加速血液的新陈代谢。防止血栓的形成。而平时会遇到下肢静脉血栓的患者，而这样的患者最主要的就是运动少，或者久坐。导致比目鱼肌的泵血功能的下降，使小腿内大量储存的血液无法回流代谢，最终导致淤滞而形成血栓。当比目鱼损伤时，失去了最大的动能，同样导致下肢的血液无法泵回心脏，导致小腿肌群内血管由于静脉血的储存过多，静脉窦过大，静脉瓣膜无法关闭，使血液流向了皮下的静脉内，而导致下肢的静脉曲张。所以说，下肢静脉曲张的病因，与比目鱼肌损伤无力是分不开的。学会锻炼比目鱼肌的收缩功能可以预防下肢血栓的形成，可以防止下肢静脉曲张等病变。

跖肌的功能：跖肌对腓肠肌的屈膝及踝关节跖屈有微弱的协助作用。它自身的作用就是使跖屈及使足旋转，当人体负重的时候，跖肌参与膝关节的弯曲。

比目鱼的协同肌及拮抗肌：

比目鱼的协同肌大家都清楚，就是和腓肠肌共同构成小腿三头肌，作用就是跖屈踝关节。而这样的功能还有腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、拇长屈肌、胫后肌及跖肌共同完成的。在所有的这些肌肉中三头肌因为力臂长，附着于跟骨而具有显著的机械优势。

拮抗肌为胫前肌，趾长伸肌、股四头肌及拇长伸肌。

损伤的症状和体征

最常见的疼痛点在小腿三头肌肌腱汇合处，而这样的疼痛主要表现为足跟处的疼痛，患者多会认为是跟骨刺，有的患者自述整个足跟痛，一直延伸到足底，足弓处。很多患者跑步的时候这样的疼痛加重。有的患者会出现夜间的足跟痛，现在这样的病变在很多医生喜欢诊断为跟痛症。不评价是否正确，但是，当比目鱼肌损伤的时候会出现这样的夜间的足跟痛，这种疼痛的因素主要是因为，支配比目鱼肌的胫神经受到慢性的刺激而导致比目鱼肌持续性的痉挛而损伤，在人体休息的时候比目鱼处于慢性挛缩状态，这样就持续性牵拉跟腱附着处，产生张力性疼痛，而且，这样的患者多为早上下床的时候足部因为疼痛而不敢着地。损伤的时候认为在夜间足跟骨内存在循环障碍，而导致骨髓内的血液淤滞引发的疼痛。这里第二个病变的部位在比目鱼腓骨小头附着处，患者总是感觉小腿肚处发胀痛的感觉。尤其在上坡的时候感觉会更明显一点。而且在比目鱼肌上端处病变的时候导致比目鱼肌的收缩乏力，干扰了比目鱼肌的泵血的功能，从而导致小腿内积血较多，而进一步加重疼痛，因为，比目鱼肌积血后的体积增大，还会导致下肢回流障碍而引起足踝处的水肿。

当比目鱼肌损伤的时候，引发肌纤维的紧张或者挛缩，使患者在弯腰的时候受到限制，而不能将地面上的东西拾起来。因为，人在拾地面上的物体的时候，需要，弯腰、屈膝、踝关节背屈来维持躯干直立。而当比目鱼肌损伤的时候导致踝关节背屈的活动受限。从而影响到整个后正中力线上的肌群，从而使其过度紧张而损伤，所以说，当患者腰部出现疼痛的时候一定要查看一下是否比目鱼肌存在损伤的可能，而比目鱼肌也是后正中力线上的组成部分当然也会受到这一条线上其它肌肉的协同性损伤。

当比目鱼肌损伤加重的时候，会导致足部背屈不能使人无法行走，同时小腿后面的疼痛加重。尤其当上坡，上下楼梯的时候加重。因为，比目鱼的损伤导致足背屈受限，当患者从坐位站起来的时候，无法用力，只能用手支撑着从椅子上站起来。还有患者同时会伴有明显的腰部疼痛。

比目鱼副肌自身的病变几率不高，所以在这里不再赘述。

跖肌损伤的部位在膝关节后方腘窝内，而这样的疼痛一直延伸到小腿的中部。

鉴别诊断：详见本文末尾留言！

触诊查体

比目鱼的解剖位置很深，不可能通过抓握来将其提起查体。只能是平滑触诊检查。或者是从腓肠肌的下方外侧进行触压检查。这样的检查都是在膝关节屈曲的状态下进行的。以跪姿为最常见的检查方式。多会在肌腹内触及明显的整体性痉挛性肿块为多见。而肌腹内存在的单个结节的情况少一些，所以就出现了整个小腿肚中间部位的整体性的压痛。而单个的压痛位于腓肠肌纤维下边界的标志性隆起的下方约3cm处。而腓骨小头的部位也是最常触及到的一个疼痛部位，位于腓骨小头的外下方的条索状肿块。小腿的外下三分之一处也是最常发生病变的部位，而这个部位病变的患者以力线失衡者多见。

在对比目鱼肌进行触诊的时候，其实与深层的胫后肌和趾长屈肌的病变不好鉴别的。所以，当触诊的时候，平滑触诊是第一位的。而在平滑触诊的时候感觉不明显的话，再从腓肠肌的内外侧进行触诊，而这样就容易与胫后肌及趾长屈肌混淆。因为胫后肌位于比目鱼肌的后方，骨间膜的前方。近端附着在骨间膜和腓骨内侧表面，也附着在胫骨体上。与周围的肌肉连接在一起。所以，当从一侧进行挤压的时候很容易直接挤压到胫后肌。触诊时向浅层挤压是比目鱼肌，向深层挤压是胫后肌。但是，另外的一条肌肉同样存在查体上的困难，那就是趾长屈肌和踇长屈肌。趾长屈肌位于胫骨的背面，比目鱼肌和腓肠肌的深面，胫骨后内侧。近端附着在胫骨后表面的中1/2面而远端一开始就附着在比目鱼肌上，于胫后肌和比目鱼肌共享肌间隔。在内踝后方走行与胫后肌、踇长屈肌共享的沟槽内。在足底与足底方肌加入趾长屈肌腱，然后分出四束，远端附着在小趾的末端。踇长屈肌位于趾长屈肌和胫骨后肌的远端和外侧。同样在比目鱼肌和腓肠肌的深面。只是近端附着在腓骨体的下2/3和骨间膜。并与它的两侧肌肉共享肌间隔。当跨越胫骨下端后表面时，汇聚为跟腱，肌腱穿过距骨的后表面和跟骨载距突的下表面，趾长屈肌肌腱深面。远端与踇趾末端趾骨根部连接。所以，明白了这些肌群的具体解剖后就可以从解剖结构上进行简单的鉴别。

跟腱和跟骨结节处的压痛及足底的压痛是比目鱼肌最精准的触诊部位。而在跟腱的内侧三分之一处又是比目鱼肌的附着处，当此处有明显压痛的情况下，可以考虑比目鱼的损伤。

比目鱼肌损伤的治疗

根据针刀治疗三原则：先整体力线调整。

在多数的比目鱼肌损伤的患者没有直接的外伤。在这些患者中，都有力线失衡的因素。比如，前面提出的竖脊肌、臀大肌等肌群损伤引起的前后力线的失衡，导致的足部背屈，比目鱼通过收缩使足部跖屈来对抗。这种情况下就出现了比目鱼肌的过度牵拉伤。所以，就需要先针对于竖脊肌及后正中力线的其它肌群损伤的治疗，最后才能对比目鱼损伤进行治疗。

左右力线的失衡是比目鱼肌损伤的另外因素。在这种情况下造成损伤的机理不再叙述。需要调整的就是腰方肌、竖脊肌和背阔肌等的损伤。

膝关节的旋转移位同样需要进行调整。踝关节病变的调整。所以说一个比目鱼肌病变需要纠正的是很多肌群的病变。

我们主要说一下局部的治疗。对于比目鱼肌的损伤从附着于腓骨小头处开始，触及有明显的病变后，在腓骨小头的内下方触及痛性的条索，多为比目鱼肌损伤肌束。针刀治疗的时候，在肌束处点刺减压为主，不能在肌束的内侧进行反复的刺入，因为，内侧多为腘动脉和腘静脉胫神经，而在腓骨小头的正下方还有腓总神经通过，所以，更要注意别误伤。

比目鱼肌肌腹内病变的治疗。这个部位的治疗以内侧损伤为主。可以采用两种治疗方式。第一种就是位于让患者采取俯卧位，从后面透过腓肠肌肌腹找到比目鱼肌肌腹内的病变进行点切松解，离后正中远一些，和治疗时只需要对病变组织进行通透治疗。不能刺入太深。第二种治疗方式就是患侧卧位，屈膝放松腓肠肌的情况下，在腓肠肌的下层找到痛性结节，然后侧位如入进行针刀松解，同样不能过深到达肌层下正中线处的血管神经束处。比目鱼肌外侧肌束的损伤还是以后正中和侧如入为主。

比目鱼肌下端接近肌腱处的损伤治疗是最难掌握的部位，因为，无论从哪一个部位，对于深浅度的掌握都不好掌握。从正后方点刺为主。

跟腱炎和跟骨滑囊炎治疗同腓肠肌治疗一样。

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——尊重知识，保护原创

原作者：高雨医生