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王行宽 ( 1939—) ，男，湖南中医药大学第一附属医 院教授，主任医师，博士研究生导师，第二、三、四、五 批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国 务院政府特殊津贴。临证 50 余载，对内科临床常见病及疑 难杂病经验颇丰，擅长采用 “隔一脏、隔二脏、乃至隔三 脏，多脏调燮、综合治理”之法，尤其重视社会、心理因 素对疾病的影响，提倡 “杂病治肝”的学术观点，临床疗 效显著。 干燥综合征是在遗传、环境、性激素等多种因 素作用下导致机体免疫反应异常而发生的疾病，主 要累及外分泌腺体，临床上除了口干、眼干等因唾 液腺和泪腺受损而功能下降出现的症状外，尚有其 他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现的多系统 损害，如肺间质纤维化、慢性萎缩性胃炎、肾小管 酸中毒等，甚至可能发生淋巴瘤等恶性肿瘤。干燥 综合征归属为中医学 “燥证” “燥病” “渴证” 等。王行宽教授精研阴阳五行学说，擅长运用 “隔一脏、隔二脏、乃至隔三脏，多脏调燮、综合 治理”及 “杂病治肝”之法 ［1 ］ 治疗干燥综合征， 现将其治疗本病的经验总结如下。 1 病机概括 1. 1 肾水亏，相火、君火亢而妄行 王老师认为，燥病之先天因素不容忽视。父为 壬、母为癸，内含阴虚之质，通过 “二五之精， 妙合而凝 ”( 《太极图说》 ) ，孕育胚胎，乾道成男， 坤道成女，迨至出生，其子女先天肾水不足，而有 易感之质。然其发病与否与后天因素亦密切相关。 《素问·上古天真论》曰 : “女子……七七，任脉 虚，太冲脉衰少，天癸竭” ; 《素问·阴阳应象大 论》载 : “年四十而阴气自半也” 。人到中年，阴 精渐亏，此自然规律使然。而今时之人，不懂调摄 养生，食饮、起居无节，不时御神，阴精暗耗，迨 至中年，更是肾精亏乏。女性尚有经、带、胎、 产、乳等，阴常不足，肾水常亏，故本病多发于 40 ～50 岁的女性 ［2 ］ 。 《格致余论·相火论》云 : “火内阴而外阳， 主乎动者也，故凡动皆属于火。以名而言，形气相 生，配于五，……见于天者，出于龙雷，则木之 气; 出于海，则水之气也。具于人者，寄于肝肾二 部，肝属木而肾属水也。 ”可见肝肾内寄相火，雷 火寄肝中，龙火寄肾中。肾为先天之本，内寄元阴 元阳，为水火之脏，肾中水火共处一宅，水火相 抱，阴平阳秘，水足则火藏于下，温煦脏腑，统领 一身之气化，此平人无病; 若因外感内伤，致水亏 于下，则火失其制，亢而妄行，可喻为 “水浅不 养龙，龙火上燔，离位在奔” ［3 ］ 。木为水之子，肝 木赖肾水涵养，肾水亏不涵木，肝木失于滋荣，肝 内寄之雷火而势必随龙火上燔，亢而为害 。《格致 余论》曰 : “主闭藏者，肾也。司疏泄者，肝也。 二脏皆有相火，而其系上属于心，心君火也。 ”肾 水亏于下，不能上潮于心，致心火亢于上; 木生 火，母病及子，肝木旺则心火亢。相火、君火起于 妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，火愈旺则阴愈虚，阴愈虚则火愈旺。 1. 2 肺脾失调、水津不布，元气不足、阴火上炎 肾者主水，具有主司和调节全身水液代谢的作 用，同时水液的生成与输布与肺、脾、胃密切相 关 。《素问·经脉别论》言 : “饮入于胃，游溢精 气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道， 下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴 阳，揆度以为常也。 ”饮入于胃，上输于肺，通过 肺的宣发肃降布散全身，滋润五脏六腑、四肢百 骸、经络九窍。胃为水谷之海，运化腐熟水谷，成 为津液之源; 脾为胃行其津液，主运化转输水液; 肺为华盖，为 “水之上源” ，主行水、宣发布散。 肾水亏脾胃失润，相火旺乘伐脾土，则脾胃虚不能 生津、输津。李东垣认为，脾胃一虚，则元气不 足 ，“火与元气不两立” ，元气虚则阴火上乘，心 火上炎，肺在心上，受其伤，此为心火克肺金也; 肝木火亢而妄行，反侮肺金，此肺受木火刑也。肺 为娇脏，不耐火灼，肺气受伤，宣降失司，不能宣 发布散津液，更不能充填肾之精津。另外，燥证患 者多为女性，常与肝失疏泄相关 。“妇人之病不易 治也，……此其情之使然也” ( 《景岳全书》 ) ; “心君火也，为物所感则易动，心动则相火易动， 动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而 疏泄矣 ”( 《格致余论》 ) 。一则女性易为外物所动 所感，忧思抑郁恼怒常常伴随产生; 再则患病后， 疾病困扰，情志不遂常常有之。肝郁气结，疏泄失 司，相火妄动，亢而妄行。肝木既病，可下竭肾 水，殃及于心，横逆克脾，上刑于肺，从而使病情 缠绵难愈。 1. 3 病久化瘀成痰，变生他证 《类经》曰 : “肾之精液入心化赤而为血。 ”精 血同源，精亏则血少，血脉不充，易留滞成瘀; 津 血同源，同入脉中，津亏则血燥 ，“盖燥则血涩而 气液为之凝滞，润泽血旺而气液为之流通” ( 《医 学入门》 ) ，故凝而留瘀。肝郁失疏，气机郁结而 气滞，气虚兼滞则血行不畅。加之燥证多病程较 长，叶天士云 : “初病在经在气，久病入络入血” ， 瘀血内生，阻滞经络，不通则痛，引起肢体、关节 疼痛、活动不利。此外，王老师认为瘀痰常相互兼 夹 ，“血不利则为水” ，瘀久生痰，加之肝气郁滞， 气结、痰凝、血瘀互结于体内，则易生痰核瘰疬， 甚至癥瘕恶瘤。瘀久化热，耗伤津液，津液更亏， 于是因燥致瘀 ［4 ］ 、因瘀更燥。 1. 4 水亏火旺，燥火内灼 肝开窍于目 ， “肾主液，入肝为泣，入心为 汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾” ( 《难经· 四十九难》 ) ，肝阴亏火旺则泪少而干。口为脾之 外窍，清代张志聪言 : “肾络上贯膈入肺，上循喉 咙挟舌本，舌下廉泉玉英，上液之道也” 。肾脏之 液循足少阴肾经上行，散于舌下两脉而成唾。若脾 失健运、转输，肾水失主，则不能化涎唾、润口 腔、助消化、发声音、行吞咽，而成口干、口渴、 水谷不化、声音嘶哑、吞咽困难等症; 精液不能濡 养四肢肌肉，则肌痛 。 《素问·痿论》云 : “宗筋 主束骨而利机关也。 ”肝在体合筋，膝为筋之会， 肝阴精不充，肝气郁结，失于疏泄，则筋脉失于滋 养，关节不得滑利，加之病久痰瘀阻络，不通则 痛，发为关节疼痛、活动不利 。 《仁斋直指方·齿 论》曰 : “齿者，骨之所络，髓之所养，肾实主 之，……肾精盛则齿坚。 ”肾主骨，齿为骨之余， 肾精充足，生髓养骨，上奉于齿，齿得肾之精气， 则色白而坚，不脱不龋; 若肾水亏火旺，则 “肾 热者，色黑而齿槁 ”( 《素问·痿论》 ) 。耳为肾之 外窍，肾水亏火旺则易耳鸣欠聪。肺被热灼，宣降 失司，则干咳; 肺与大肠相表里，在窍为鼻，在体 合皮，肺燥则易皮肤干燥、鼻干、大便干结。心火 旺扰神、阴亏不养心，则心烦，心肾不交则易失眠; 舌为心之苗 ，“诸痛痒疮，皆属于心 ”( 《素问·至 真要大论》 ) ，故常口舌生疮; 心火下移小肠，可 见小便赤涩。阴精亏则血少，故临床常可见血虚。 瘀血内生，脉络不通，则关节痛缠绵难愈，肌肤甲 错、皮肤瘀斑等。 综上，燥证发生的病因病机可概括为肾水亏， 相火、君火亢而妄行; 肺脾失调，水津不布; 元气 不足，阴火上炎; 病久化瘀成痰，易变生他证。 2 治法方药 2. 1 滋肾育阴，清君相之火 王老师认为，干燥综合征治疗当 “壮水之主 以制阳光” ，正如 《素问·至真要大论》所言: “燥者濡之” 。临证常用生脉散与六味地黄汤合方 加减。生脉散中君药为人参，王老师常易之为西洋 参，二者皆可补气养阴，但西洋参性味甘、微苦、 凉，清热生津力量更强 ，《本草求原》谓其 “清肺 肾，凉心脾以降火” 。六味地黄汤方中熟地黄、山 茱萸、山药称为 “三补” 。肝肾乙癸同源、精血相 生，补肾阴不忘充肝阴，故用 “三补”以补肝肾 之阴。补肾阴时不忘阴中求阳，故常加枸杞子、杜 仲等。另外，为增强滋阴之效常酌加玄参 ，《本草 纲目》认为 “肾水受伤，真阴失守，孤阳无振，发为火病，法宜壮水以制火，故玄参与地黄同功” 。 2. 2 清热润燥，不忘疏肝 临证治疗燥证时，王老师常在上方基础上合以 百合地黄知母汤与益胃汤加减。百合地黄知母汤出 自 《金匮要略》 ，为治疗百合病心肺阴虚内热之常 用方，此处用之，取其养心肺阴、清肺胃热，兼滋 肾水、清君相火，尚能滋胃阴、清胃热。王老师常 将其与天冬相须为用，增强滋阴润燥之力。生地黄 清热凉血，养阴生津，能清燥金，善泻小肠火，心 与小肠相表里，从而泻心火; 尚可生精血，养肝体 而助肝用，特别是与前方熟地黄、天冬、麦冬相配 常可获良效。 燥证处方用药中常不忘调达肝木，常用葛根、 柴胡、川楝子等。葛根性味辛、甘、凉，辛能疏 肝，甘入脾胃，能鼓舞胃气上行、生津液。柴胡性 清轻，主升散，疏肝解郁，尚能于顽土中疏理滞 气，使气机条畅，防止肝郁乘脾; 此外，柴胡入少 阳胆经，其性升散，可升举阳气、升达胆气。川楝 子疏肝泄热 ， 《医林纂要》谓其能 “泻心火，坚肾 水，清肺金，清肝火” 。肝气调达，则肺气宣降复 常，三焦气通，水液复运，津自上承，燥证得除 ［ 5 ］ 。 2. 3 活血化瘀，疏通经络 《血证论》载 : “有瘀血，则气为血阻，不得 上升，水津因不得随气上升。 ”同时，瘀血不去则 新血不生。故治疗当活血化瘀通络，常用片姜黄、 鸡血藤、络石藤、怀牛膝、威灵仙、延胡索、露蜂 房、地龙等活血化瘀通络。 2. 4 因人而异，随症加减 对于火旺较甚，口干渴严重者，酌加寒水石、 天花粉、炒栀子等; 伴有大便干结者，加桑叶、瓜 蒌皮; 眼干甚者，加桑叶、菊花等; 伴有心肾不交 失眠或心火上炎口舌生疮者，常加莲子心交通心 肾、黄连泻心火; 性情急躁、忧思恼怒者，加白 芍、当归、郁金等。 总之，燥证治疗当以滋补肝肾之阴，清君、相 之火为要，尚应调节肺、脾、胃，不忘疏泄肝木; 久病活血化瘀; 同时因人而异，灵活变通。 3 验案举隅 患者，女，45 岁，2016 年 10 月 24 日初诊。 主诉: 口干、眼干 4 年余。4 年前患者无明显诱因 出现口干、眼干，伴腰及双下肢疼痛，就诊于当地 医院，查血沉( ESＲ) : 9mm/h，C 反应蛋白( CＲP) : 0. 32mg/L，类风湿因子 ( ＲF) : 5. 0IU/ml，抗环 瓜氨酸肽抗体 ( CCP) : 19. 0ＲU/ml，抗 SSA/52kd 抗体 ( ) 、抗 SSA/60kd 抗体 ( ) 、抗 SSB/La 抗体 ( ) 、抗核抗体 ANA ( 1 ∶ 80) ( ) 、( 1 ∶ 160) ( ) 、( 1 ∶ 320) ( － ) 。左下唇唇腺活组织 检查: 组织 1 粒，约 4mm 2 ; 涎腺组织内有 2 灶淋 巴细胞浸润 ( ＞ 50 个/灶) 。诊断为原发性干燥综 合征。经过相关治疗 ( 具体不详) ，症状虽稍有改 善，但免疫指标检查无变化。刻诊: 口干，需频频 饮水，吞咽干性食物需要饮水帮助，夜间口干明显 甚至难以入眠，目干涩，常滴眼药水，鼻干，头 晕，耳鸣欠聪，颈胀痛，腰及双下肢疼痛，夜寐不 谧，纳差，胃痛不著，大便软溏，舌偏红、少苔， 脉细弦。西医诊断: 原发性干燥综合征; 中医诊 断: 燥证，证属肝肾亏损、阴虚内燥，治以补肝 肾、清燥热、滋阴精、通血络。处方: 西洋参 6g， 黄芪 20g，生地黄 15g，熟地黄 15g，山萸肉 10g， 山药 20g，牡丹皮 10g，茯苓 10g，泽泻 10g，石 斛 15g，百合 20g，牛膝 10g，鸡血藤 15g，葛根 15g，杜仲 15g，延胡索 10g。14 剂，每日 1 剂， 水煎服。 2016 年 11 月 6 日二诊: 患者诉口、眼、鼻干 燥及肢体疼痛明显改善，舌淡红、苔薄黄，脉细 弦。效不更方，因来诊不便，嘱连续坚持服上方 4 个月后门诊复查。 2017 年 3 月 23 日三诊: 诸症消失，无明显不 适，查抗 SSA/52kd 抗体、抗 SSA/60kd 抗体、抗 SSB/La 抗体、抗核抗体 ANA( 1 ∶ 80) 、( 1 ∶ 160) 均转阴。嘱患者注意调养，清淡饮食，怡情养性， 适当锻炼预防复发。 按: 初诊时患者口干、目干涩、鼻干，耳鸣欠 聪，稍有胃痛，夜寐不谧，纳差皆为脏腑官窍失 润、燥热内生之象 ; 《灵枢》云 : “夫百病者，多 以旦慧、昼安、夕加、夜甚” ，夜间口干为甚，还 系病久成瘀，夜间阴寒凝结，血脉更为不畅，津液 敷布受阻所致; 燥证日久，肢体失养、络脉瘀阻， 不通、不荣则痛，故颈、腰及下肢疼痛; 津液代谢 失调，内生水湿之邪，则大便软溏; 结合舌脉，辨 证为肝肾阴亏，燥热内生。方中熟地黄、山萸肉、 牛膝、杜仲滋补肝肾，怀牛膝、杜仲尚可强壮腰膝; 山药、茯苓健脾; 泽泻泄肾浊、兼养阴; 西洋参、 黄芪益气生津; 百合、石斛清养肺胃; 生地黄、牡 丹皮清热凉血; 鸡血藤、延胡索行气活血、通络止 痛; 葛根辛散疏肝、生津疏筋、升阳止泻。全方滋 水润燥，多脏调燮。二诊时症状改善，示原法有效， 仍从补肾益精、清肝润燥、调和阴阳论治。三诊患者病情稳定，免疫指标检查结果均转阴，示机体阴 精渐复，脏腑得润，燥热得清，阴阳互济。 来源：中医杂志 作者：曾智力 黄柳向 王行宽 |
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