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记者丨Chemo 来源丨医学界肿瘤频道 复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授领衔的研究团队历时多年攻关，在美国胸心外科著名杂志JTCVS（Journal of Thoracic and CardiovascularSurgery）近期先后发表3篇论著，聚焦早期肺癌手术治疗及中晚期肺癌综合治疗，基于肺癌微创3.0理念，提出了多项持续优化治疗的策略。 并在美国胸外科杂志CHEST发表1篇论著，建立了针对特定部位的Ⅰ-Ⅲ期非小细胞肺癌术后复发预测模型。 一 I期肺癌，腔镜手术优于微创开胸 随着人们肺癌早期筛查意识的不断增强，外加检查设备的灵敏度越来越高，目前被诊断为肺癌的术前病人中，约有70%为早期肺癌。对于早期肺癌患者的手术方式选择，临床上普遍有两种选择。一种是胸腔镜下的肺叶切除，另一种是微创开胸手术。 所谓微创开胸手术是指小切口保留肋骨的开胸手术。相较于这两种较为普遍的早期肺癌手术方式，到底哪一种更能让患者最大程度生存获益且生活质量最佳？ 针对这一问题，陈海泉教授领衔的团队从问题入手，回顾了 2009年至2014年1083位早期肺癌（TI期）随机接受微创开胸手术或胸腔镜下肺癌手术的患者。研究表明，胸腔镜下肺癌手术相比较微创开胸手术，显著降低了患者的术后胸管引流量，总住院时间和短期术后并发症率，同时具有与微创开胸手术相同的长期生存期。 该研究同时认为：
陈海泉教授认为，此项研究对于临床具有重要的指导意义。今天我们团队拿出循证医学的数据，有力地证明了胸腔镜下肺癌手术对于早期肺癌的诸多优势。 芝加哥大学普利兹克医学院外科学著名教授Seth B. Krantz为该项研究专门配发述评： 这项研究非常简洁直接地给出了清楚且令人信服的答案，胸腔镜手术与微创开胸术相比具有更好的短期预后和相似的长期预后，应成为治疗Ⅰ期肺癌患者的标准方法。 二 早期肺癌，淋巴结清扫因人而异 早期肺癌患者往往不存在纵隔淋巴结转移，这类患者是否仍需进行纵隔淋巴结清扫目前尚未定论。前期研究，陈海泉教授团队在国际上首次提出术中冰冻诊断的原位腺癌及微浸润腺癌是行亚肺叶切除的精确指征。研究于2016年发表在国际肿瘤学顶级期刊JCO杂志上，并于2017年写入ESMO肺癌诊治指南。 随后，陈海泉教授进一步研究了术中冰冻病理在淋巴结清扫中的指导价值。 研究团队系统研究了2008年至2015年间2598例在复旦大学附属肿瘤医院接受手术并行系统性纵隔淋巴结清扫的肺癌患者。研究发现：术中冰冻病理提示为原位肺腺癌、微浸润肺腺癌、贴壁亚型为主型肺腺癌的三类患者均没有纵隔淋巴结转移。 基于大样本的临床数据分析统计和回顾，陈海泉教授团队创新性地提出了“选择性纵隔淋巴结清扫术”的理念。“这也就是一个临床手术的新标准，告别了过去无论分期分型全部行完全纵隔淋巴结清扫，避免过度治疗情况的发生。”陈海泉教授说。 研究发现，对上文所述的四类肺癌患者行选择性纵隔淋巴结清扫与行完全性纵隔淋巴结清扫具有相同的预后，5年无复发生存率与总生存率高达98%以上，并且术中冰冻病理与术后石蜡病理的诊断一致率高达89%，这就证明病理诊断能够在术中指导淋巴结的清扫范围。 陈海泉教授认为，对于术中冰冻病理提示为低危肺腺癌患者，可以行选择性淋巴结清扫来减少系统性创伤，并以此建立了基于术中病理诊断的纵隔淋巴结清扫标准和范围。 对于这一研究，杜克大学医学中心胸外科国际著名教授Thomas A. D’Amico在配发的述评中表示： 这项手术策略虽然目前来看颇具争议，部分技术细节有待精确。但是从长远来看，当客观条件都具备时，选择性淋巴结清扫术将会极大提高早期、低危肺癌患者生存预后。 三 中晚期肺癌，先手术后化疗效果好 在中晚期肺癌诊治中，特别是IIIA期肺癌的治疗策略制定环节，究竟是“手术 化疗”还是“化疗 手术”疗效更好，由于这类患者疾病的复杂性和异质性，目前在临床中没有统一的标准，国际指南推荐的“化疗 手术”的新辅助治疗策略也没有充分的循证医学证据。 为此，陈海泉教授团队瞄准了这块“硬骨头”。研究团队收集了从2006年至2013年间668例在复旦大学附属肿瘤医院治疗的IIIA期肺癌患者。通过系统性的研究后发现： 通过术前严格的筛选，影像学上淋巴结阴性或单站淋巴结肿大的患者，先进行手术然后再做化疗的治疗策略能够给予患者较好的生存预后，5年无复发生存率21%以上，5年总生存率43%以上。 陈海泉教授表示： 复旦大学附属肿瘤医院胸外科针对IIIA期肺癌患者，建立了一套系统完善的诊疗策略。首先是对于术前影像学诊断为无淋巴结肿大或单站淋巴结肿大的肺癌患者先直接进行根治性手术治疗，然后在进行术后辅助化疗。 正是通过两个治疗方式前后顺序的更换，促使复旦大学附属肿瘤院IIIA期肺癌患者总体5年生存率高达43%，远高于国外指南推荐的先接受新辅助化疗然后在进行手术患者小于30%的生存率。 复旦大学附属肿瘤医院胸外科针对IIIA期肺癌患者，建立了一套系统完善的诊疗策略。首先是对于术前影像学诊断为无淋巴结肿大或单站淋巴结肿大的肺癌患者先直接进行根治性手术治疗，然后在进行术后辅助化疗。 正是通过两个治疗方式前后顺序的更换，促使复旦大学附属肿瘤院IIIA期肺癌患者总体5年生存率高达43%，远高于国外指南推荐的先接受新辅助化疗然后在进行手术患者小于30%的生存率。 研究刊发之后，意大利IstitutoNazionale Tumori, IRCCS, Fondazione G.Pascale胸外科著名教授Gaetano Rocco为该项研究配发述评认为： 这项研究具有非常重要的意义，手术在治疗局部晚期肺癌的重要性作为一个新的亮点被引起重视。 该研究明确了系统充分的淋巴结清扫与病理分析对局部晚期肺癌患者预后的重要性。更重要的是，这项研究让我们对既往的肿瘤诊疗规范、临床指南提出了反思，临床医生应该突破思维的束缚，进一步研究直接手术的治疗策略在局部晚期肺癌中的作用和意义。 四 一个利器，精准预测NSCLC术后复发模式 非小细胞肺癌术后的复发是影响患者长期生存的主要障碍。合理的术后随访有助于早期发现疾病复发，并及时予以干预治疗。 理想化的随访应当针对高危的复发部位采取相应的影像学检查手段以利于早期检出复发，而对于低危的复发部位则应当避免不必要的检查。然而，目前国内外仍缺乏术后随访策略的共识。因此，陈海泉教授团队建立起了针对特定部位的非小细胞肺癌术后复发预测模型。 研究的建模数据为2017例2008年4月至2015年2月在复旦大学附属肿瘤医院胸外科接受根治性手术切除的Ⅰ-Ⅲ期肺鳞癌或腺癌（排除原位腺癌、微浸润腺癌和贴壁亚型腺癌）患者。研究的排除标准包括恶性肿瘤病史、新辅助治疗史、姑息性切除、切缘阳性以及因手术并发症死亡。 根据部位及随访所采用的检查手段，我们们将复发细分为胸部复发（胸部CT）、腹部复发（腹部超声）、颈部复发（颈部超声）、脑部复发（脑MRI）以及骨复发（骨扫描）。研究的外部验证数据为3308例上海市胸科医院接受手术的Ⅰ-Ⅲ期肺鳞癌或腺癌患者。 该预测模型包含吸烟史、肿瘤病理类型、肿瘤大小、脉管侵犯、胸膜侵犯和病理分期等预测变量。该模型具备以下4个亮点： （1）该预测模型能够分别计算不同部位的复发概率，有利于不同影像学检查措施的选择。 （2）既往的预测模型大多只能计算“静态”的复发风险，如术后3年的复发风险、5年的复发风险等。 然而，举例来说，两位同样在术后第1年前来复查的患者，其中一位曾经在术后半年接受复查并且结果为阴性，而另一位术后从未接受复查，那么对于这两位患者来说，他们的复发风险是不一样的。该预测模型能够根据末次阴性随访时间和本次随访时间，结合贝叶斯公式计算“动态”的条件复发概率，更加符合临床实际。 （3）该模型简单易用，只需在网址为'http:///'的网页上选择或输入相应的临床病理信息，点击“ Calculate”按钮就能生成总体复发概率和不同部位的复发概率。 （4）最重要的是，该预测模型具有较高的预测准确性。无论是在建模数据库还是外部验证数据库中，该模型对于总体复发风险以及不同部位复发风险的预测准确性均超过70％，部分接近80％。 该网页版预测模型能够精准顸测非小细胞肺癌术后的复发模式，对于帮助临床医生制定个体化的随访策略具有重要意义。 陈海泉 教授 复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任，胸部肿瘤多学科诊治组首席专家、肺癌防治中心主任 美国AATS会员，美国STS国际理事 中国医师协会胸外科分会副会长 中国抗癌协会肺癌专业委员会常委 中国抗癌协会食管癌专业委员会常委 中华医学会胸心血管外科学分会委员 上海市抗癌协会胸部肿瘤委员会主任委员 上海医学会胸外科分会副主委 |
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