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突发事件是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。按照社
会危害程度、影响范围等因素，可将其分为特别重大、重大、较大和一般四个等级。特别重大突发事件往往会造成大量的人员伤亡，其规模远远超出当地现场急救、转运和医院的处理能力，使得现有的医疗卫生资源无法满足突发事件紧急医学救援的需求 。特别重大突发事件多见于各种灾难，也常见于各类传染病暴发、交通事故、危化品爆炸、恐怖袭击和战争等事件中，这些事件共同的特点是造成大量的人员伤亡，并且其规模超出当地卫生资源的应对能力。在历经 2003 年“非典” 、2008 年汶川地震 、2010 年玉树地震 、2013年芦山地震 、2015 年天津港爆炸 、2016 年盐城龙卷风 等诸多事件后，我国特别重大突发事件的紧急医学救援逐渐形成了以“四个集中”为核心的救援策略，但目前关于“四个集中”救援策略的系统研究和报道较少。为此，国内部分专家针对特别重大突发事件“四个集中” 医学救援策略进行研讨，共同制定本共识，以期为
今后各类特别重大突发事件的紧急医学救援提供借鉴和参考。
1 背景和起源
人们普遍认为灾难是没有规律的，因为没有人能够预测下一场灾难发生的时间、地点及其复杂程度。因此，大多数卫生行政管理者和医学救援者往往认为
所有灾难都是不同的。然而，无论起因是什么，所有灾难对医疗和公共卫生所产生的后果都是类似的，都有可能造成不同程度的人员伤亡，从这一点看，所有灾难又是相似的。尽管灾难类型不同，严重程度不同，对当地医疗和公共卫生基础设施的破坏程度也不同，但在当地医疗卫生资源无法满足医疗救护的需求方面，这又是相同的。特别重大突发事件医学救援的主要任务是最大程度减轻事件造成的人员伤亡，最大程度挽救受伤人员的生命；救援的关键是要运用现有的医疗资源为更多的患者产生最佳结果，而不同于常规医疗救治的目的是为某个患者产生最佳结果。特别重大突发事件发生时，多数伤员自行或被送到当地附近医院分散救治，有教材中也明确指出“不可同一时间将大量伤员送到同一医院”，因此，国内外普遍遵循的分流原则是把伤员分配到不同医院进行分散式救治。
2003 年春天，“非典”暴发，北京各个医院的“发热”者人满为患，发展到了“谈非色变”的境地。为此，中央军委于 2003-04-24 批准军队紧急支援北京，组建
小汤山“非典”定点医院。经过 7 天 7 夜的组建，医院正式投入使用，集中了全军 990 名专家和医护人员到小汤山医院抗击“非典”，并集中收治了北京“非典”患者680 例。51d 后，672 例患者康复出院，所有医护人员无一人感染 。当时，小汤山“非典”医院收治了我国1/7 的“非典”患者，被世界卫生组织专家称为“医疗史上的奇迹”，小汤山医院也因此成为“抗非典圣地” 。回头来看，当时我国抗击“非典”最为有效的措施之一就是实行了“四个集中”的救援策略，即集中所有“非典”患者到小汤山医院“非典”病区，集中全国全军知名专家指导救治，集中全军 990 名医务人员及大量的物力和财力等应急卫生资源，实现对“非典”患者的集中救治。这是我国应对突发公共卫生事件最为宝贵的经验，为后来成功抗击甲流、禽流感、埃博拉病毒病和中东呼吸综合征等传染性疾病打下了坚实基础，也因此国内再无传染病的大范围暴发流行。
2 四个集中
四个集中是指在应对特别重大突发事件时，医学救援在卫生行政部门的统一领导下，实行“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的策略，对事件所造成的所有伤员实行统一救治和统一管理。该救援策略的理念起源于我国卫生行政部门，最早的报道见于2003 年“非典”暴发 ，在历经众多特别重大突发事件后，逐渐趋于成熟，并得到国内外专家的认可 。该策略也是总结我国灾难救援发展实践和适应新的卫生应急管理要求，不断探索并提出的应急医学救援理念，有望成为改变世界灾难救援的全新法则。
2.1 集中患者
集中患者是特别重大突发事件医学救援策略的重要措施和手段，也是该策略的创新和关键所在。任何特别重大突发事件都会造成大量的人员伤亡，最大程度挽救受伤人员的生命是突发事件早期医学救援的主要任务。在突发事件发生的初期，无生命危险的伤员常常自行前往医院，因此大量伤员最先到达灾难现场附近，甚至更远的医院就诊。有研究表明，在救援过程中，经救护车转运至各医院的伤员仅占全部伤员的 20%~30%。因此，在救援现场，院前急救人员必须明确最接近事故现场的医院可能在第一批救护车到达之前就已经接诊大量伤员，因此，在将伤病员送到附近医院之前，院前急救人员应与医院取得联系，
确定其急诊科的状态和接诊能力。如果附近医院已人满为患，院前急救人员应仔细评估伤病员的伤情，在其伤情允许的前提下，将伤病员送到相对较远的专业医疗机构。集中患者则是在初步明确灾情规模后，将分散在各个医院的伤病员按照伤情的不同分别集中至相应的专科医院，以方便对其进行更为专业的专科及康复治疗。以 2015 年天津港“8·12”爆炸事件为例，事件发生后 2 h 内是伤员到医院急诊科就诊的高峰时段 ，有 4000 多名伤员在事发初期涌入当地各个医院的急诊科，分散在天津市大大小小 45 家医院，其中收治住院伤员 721 例。事件发生 2 d 后，按照“四个集中”的救治决策，将分散在 45 家医院的伤员按照伤情二次转诊集中到 6 家医院进行专科治疗，并集中全国最知名的专家和全市最优质的医疗资源，给受伤伤员提供全方位、精细化的治疗 。
在集中患者过程中应遵循“同伤同院”的原则，也就是说要根据伤员的具体伤情特点选择特定的医院。对于相同伤情的伤员要转送至同一家医院集中救治，如所有烧伤患者集中到当地或更远烧伤专业能力强的医院；所有四肢骨折患者集中到当地或更远骨科专业能力强的医院；所有颅脑损伤患者集中到当地或更远
神经外科能力强的医院，依次类推。尽量避免由于接收医院专业能力不足而引起的二次转送。按照“同伤同院”原则集中患者，便于从全国各地召集相应专业的专家进行会诊和指导治疗，同时也便于相应专业医疗物资的有效供应和集中管理。集中患者可采用海陆空三种立体转运方式，具体转运方式应视情况而定。有研究表明，伤员转运时间在 2 h 内可以陆地救护车为主，对危重伤员转运时间大于 2 h 者均应争取航空转运 。
在集中患者过程中也应遵循“轻重有别”的原则，也就是说要根据伤员伤情的轻重选择特定的医院。对于所有轻伤员应尽量在伤员第一次就诊的医院进行处
理，首诊负责；对于所有危重伤员，应在“同伤同院”的原则下进行二次转诊，将患者集中。
2.2 集中专家
集中专家是特别重大突发事件医学救援策略的主要措施。我国拥有丰富的专家资源，医学各专业均有水平高、经验丰富的专家，在国内任何地域发生任何灾难，卫生行政部门均可在最短的时间内把最优秀、最顶级的专家派到事发现场指导救援，这是党和政府对人民的关怀，也是我国社会主义制度优越性的具体表现。2016 年，国家卫生计生委颁发了《关于印发加强卫生应急工作规范化建设的指导意见》 （国卫应急发〔2016〕68 号）的通知，要求各级卫生计生行政部门建立健全突发事件卫生应急专家咨询委员会和专家库动态管理制度，完善专家遴选标准和管理办法，充分发挥专家在卫生应急工作中的咨询作用 。建立专家咨询委员会和专家库是推进应急管理科学民主决策的需要，是探索应急管理工作规律特点的需要，是全面提升应急管理工作水平的需要，可为特别重大突发事件医学救援提供有力的技术支持和保障。
在救援现场，需要院前急救和灾难救援管理的专家，但往往因事发突然，现场救援和搜救主要以当地院前急救队伍和其他应急救援力量为主，专家在事发现
场救援过程发挥的作用甚少。伤员的早期救治，以外科专家为主，特别是创伤外科如骨科、神经外、普外、胸外、烧伤、泌尿等专业的专家，也需要重症、急诊、儿科及其他相关专业的专家参与。专家的遴选要以事件性质为主，根据受伤人数和伤情严重程度决定所需专家的专业和人数。因此，国家和各地均应建立医学所有相关专业的专家数据库，即国家层面、省级层面、市县层面等不同层次的专家库，以便随时调用相应的专家在突发事件处置和医疗救援决策中提供技术支持和指导。
2.3 集中资源
集中资源是特别重大突发事件医学救援策略的前提和基础。所谓资源是指一定地区内拥有的物力、财力和人力等各种物质要素的总称，也可理解为一切可被开发和利用的物质、能量和信息的总称 。 任何灾难发生后，都会亟需各类大量的应急救援物资和救援人员，特别是在救援早期离不开大量的物力、人力和财力的支援，这就要求国家在第一时间内向事发地配送应急物资和应急队伍，而快速、准确地将应急资源运送到受灾点是灾难救援的关键，其中应急物资、应急队伍和应急车辆是救援的三个核心资源。在应急物资方面，一般包括通用救灾物资和专业医疗物资，通用救灾物资如帐篷、衣物等通常由各级红十字会支援，而专业医疗物资则由各救援医院携带或集中采购。在人力方面，我国历次救灾的经验是武警官兵和解放军部队会在第一时间到达灾难现场，军队已成为现场救灾的主要力量 。医疗救援则需要筛选各专业医务人员组成应急医疗队到事发地参加伤病员的救治。另外，社会志愿者也是应急救援中不可或缺的重要人力资源之一。
2.4 集中救治
集中救治是特别重大突发事件医学救援策略的主要目标，是指在应对过程中，将所有患者集中到当地或后方医疗水平较高的医院，以有效利用当地医疗资源，对所有伤病员制订统一的救治和管理方案。集中患者、集中专家和集中资源都是为了实现对所有伤员的集中救治和集中管理，也是最大程度降低突发事件伤员病死率和提高救治成功率的有效措施。相对于以往将伤病员分散到各医院救治的方式，集中救治虽然存在缺点：（1）所在医院压力过大；（2）因特
殊设施设备（如手术室和专用手术器械等）的紧缺，会在一定程度上延误对伤员治疗。但是该救治模式便于对所有相同伤情伤员救治的统一管理，便于召集相关医务人员和各种医疗物资，便于专家会诊、制订救治方案和指导具体治疗。
3 总 结
基于灾难的常见特征和应对特别重大突发事件医学救援所需方式的相同特性，采取一致的方式方法来应对突发事件已逐渐为全球所公认 ，“四个集中”也逐渐成为我国应对特别重大突发事件医学救援的基本策略。鉴于当前我国各院前急救机构和院内医疗机构对灾难医学救援认识的普遍不足，各医疗机构应当在应急预案、紧急集合、检伤分类、急诊科建设、现场处置、病区收容、信息化建设及应急演练等方面加强建设；应当将突发事件应急医学救援的基本策略和技能纳入所有医务人员，尤其是各地应急医疗救援队伍的培训和演练之中，以提高我国应对各类特别重大突发事件的能力和水平。
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