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以前我们称“生孩子如过鬼门关”，现在又流行“人生人，吓死人“。产妇为什么死？婴儿为什么死？让我们把这个极为复杂的问题简单化一些，产妇之所以死多是因为产妇救治能力不足，新生儿之所以死多是因为新生儿救治能力不足。直接了当地说，产房、重症监护病房（ICU）和新生儿重症监护病房（NICU）的配置不足构成了产科的母婴死亡三角（图1）。产房离ICU越远，产妇死亡率越高；产房离NICU越远，新生儿死亡率越高。 图1：产科的母婴死亡三角 毫无疑问，产房属于医院的高风险区域，国外医院常把产房作为ICU管理。分娩过程瞬息万变，分娩中发生的急症，例如子痫、大出血、胎盘早剥、胎儿窘迫、子宫破裂和脐带脱垂等，可在短时间内导致孕妇或者胎儿死亡。手术室是现代产房必不可少的配置，24小时在岗的产房人员包括护士、产科医师、助产士、麻醉医师和麻醉护士，母胎专科医师、新生儿专科医师和护士也常在产房，一旦发生急症，多学科团队共同参与母胎抢救复苏。 从上世纪70年代开始，美国建立了围产期医疗保健体系，通过新生儿分级医疗和孕妇转运，新生儿健康结局大为改善。美国新生儿医疗分级见表1【1】。 表1：美国新生儿医疗分级 (Neonatal Levels of Care) 随着新生儿分级医疗的成熟和新生儿结局的改善，美国开始建立孕妇分级医疗体系（表2），目的是进一步降低孕产妇并发症和死亡率。美国孕产妇分级医疗体系强调多学科合作，III级和IV产科机构要有ICU和内外科支持【1】。对重危产妇的抢救的确是分秒必争，分级管理体制主要建立在ICU和NICU方面（图2）。美国没有妇幼保健院体系，新生儿多在综合性医院产科出生。虽然有些医院称为妇婴医院，但这些医院往往是大型综合医疗中心的一个组成部分。综合性医院各科齐全，多学科团队可以迅速参与孕产妇救治。 图2. ICU病房 表2: 美国孕产妇医疗分级 (Levels of Maternity Care) 有人可能质疑，美国医疗条件那么好，为什么孕产妇死亡率并不低？美国统计孕产妇死亡率的机构有三个，包括National Vital Statistics system(NVSS), Pregnancy Mortality Surveillance System(PMSS)和每个州的Maternal Mortality Review Committees。这三个机构的统计方法各异，结果很不一致。WHO和其他国家通常报道妊娠期间和产后42天内的孕产妇死亡，而美国CDC的妊娠死亡监视系统(PMSS)分析和报道妊娠期间和产后365天内的妊娠相关死亡【2】。根据PMSS报道，美国心血管疾病和其他内科疾病相关的孕产妇死亡占41%，产科出血在美国仅排第4位，妊娠期高血压疾病排第6位。根据WHO的统计方法，全球孕产妇死亡的三大主要原因仍然是产科出血、妊娠期高血压和感染，其中出血占死亡原因的27.1%，高血压疾病占14.0%，感染占10.7%【3】。美国统计妊娠终止后42天内和42天外的ICD编码时常有错误，与其他发达国家相比，美国报道的孕产妇死亡率较高【4】。例如，NVSS报道2102年得克萨斯州的孕妇死亡率高达38.4，但经病例核实后，孕期及产后42天内的孕产妇死亡率实为14.6【5】。 自建国以来，我国医学取得了举世瞩目的成就，母婴死亡率已大大下降，母婴死亡原因也在改变。建国初期母胎死亡率极高，生孩子真是“过鬼门关”。那时候，采取一些简单措施，例如消毒和抗感染药物，就可以大大降低母婴死亡率。接下来随着麻醉、剖宫产和输血技术的普及，母婴死亡率进一步下降。目前，我国孕产妇和新生儿死亡率虽已接近发达国家水平，但如何进一步降低母婴死亡率仍是我们非常关注的问题。 我国妇幼保健院体系承担着孕产妇保健的重任。妇幼保健院以妇产科为主，大多数妇幼保健院没有ICU和内外科各个专业，这严重影响孕产妇的救治。大型综合医院的产科也面临许多问题，综合医院因产房缺乏麻醉医师和儿科人员，母婴急症发生时难以即刻组建抢救团队。美国孕产妇分级医疗体系对产房麻醉和新生儿抢救要求很高，而在中国很多大型综合医院因麻醉和儿科医师配置不足，甚至难以达到美国孕产妇和新生儿I级医疗水准。当然，我国国情与美国不同，但保证患者安全的宗旨却丝毫不差。国内很多医院都希望成为区域性围产医学中心，在这个方面努力时不妨借鉴美国孕产妇和新生儿分级医疗标准。 当母婴死亡率降到一定程度后，进一步降低死亡率变得非常困难，短期投资甚至看不到明显成果。但我们必须理解，在医学迅速发展的今天，建立称职的多学科团队是进一步降低母婴死亡率和并发症的关键。产科死亡三角只是一个简单直观的概念，如何杜绝这个死亡三角是我国医疗体系面临的巨大挑战。 参考文献： 1. America Academy of Pediatrics (AAP) and American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidelines for Perinatal Care 8th Ed. Washington DC, 2017 2. Creanga AA, Syverson C，Seed K，Callaghan WM. Pregnancy-related mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol 2017; 130:366 3. Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014; 2: e323–33 4. Kassebaum N et al. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: A Systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; Oct 8; 388: 1775-1812. 5. Baeva S, Saxton DL, Ruggiero K, et al. Identifying maternal deaths in Texas using an enhanced method, 2012. Obstet Gynecol 2018; 131: 762 |
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