针灸治疗焦虑的国内外随机对照研究现状

小路走走走 2018-06-19

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郜明月△，赵宏*，韩明娟

（中国中医科学院针灸研究所，北京100700）

焦虑障碍是常见的精神疾病之一，以焦虑、紧张、恐惧为主要体验，伴有自主神经系统变化、运动不安等症状，呈慢性化趋势，具体包括广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖症、强迫症、创伤后应激障碍、社交焦虑障碍等^［^1-3^］，不仅会引起功能活动受限，严重焦虑还会造成残疾，影响个人正常生活和个体化活动能力。随着社会生活节奏紧张，受工作、人际关系、经济压力等诸多因素影响，精神疾病的发病率呈逐年上升趋势。中国社会精神病学与行为医学研究室在2017年4月7日世界卫生日声明，“中国精神障碍疾病负担和服务利用研究”项目调查结果显示，焦虑障碍患病率为4.98%，呈逐年上升趋势，预计到2020年神经精神疾病占疾病总负担的比例将升至15.5%，将带来严重的社会和经济负担^［⁴^］。

国内外开展了一系列针灸治疗焦虑的临床研究。本文通过对相应数据库中关于针灸治疗焦虑的中英文临床随机对照试验（RCT）进行系统整理，分析其临床研究现状和诊疗规律，掌握目前国内外针灸治疗焦虑存在的问题，为今后开展高质量临床研究提供参考信息。

1 方法

1.1 文献检索

数据库：计算机检索中文数据库包括中国知网（CNKI）、万方数据（WANFANG DATA）、维普网（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM），英文数据库包括Cochrane Library、PubMed、Web of Science。

检索时限：从建库至2017年4月。

检索词：以针灸、焦虑、强迫症为检索词进行逻辑组配；以Acupuncture Therapy、Anxiety Disorders、Agoraphobia、Anxiety，Separation、Obsessive-Compulsive Disorder、Panic Disorder、PhobicDisorders、Trauma and Stressor Related Disorders为检索词进行逻辑组配，进行中英文文献检索。语种限定为中文和英文。

1.2 文献检索结果

见图1。

1.3 研究设计类型

在纳入的全部中、英文文献中，包含RCT 98篇，系统评价8篇（系统评价中纳入的均是RCT）。

2 研究对象

2.1 与焦虑有关的疾病名称

在针灸治疗焦虑的RCT中，涉及到以下几个疾病名称。

焦虑障碍，是指机体面对某些可能发生或即将来临的灾祸或重大事件时，为适应环境变化而产生的一种复合情绪反应，包括心理、行为（运动）、生理等方面的反应，其中最主要的表现为复杂的心理反应^［⁵^］，容易造成功能障碍，并有致残性特点^［⁶^］。

焦虑情绪，是一种常见的情绪反应，恐惧、不安、灾难即将来临的感觉或情感，与致残性的焦虑障碍不同^［⁷^］。多见于择期手术前、牙科疾病治疗前、考试、失眠、体外受精、妇科等疾病中。

继发性焦虑障碍，常发生于躯体疾病后，尤其以中风后焦虑障碍（PSAD）最为突出，是躯体病后一种常见的情绪障碍。临床表现为无明确具体内容和客观对象的心慌胸闷、提心吊胆、焦躁、恐惧不安、陷于无法摆脱的自我怀疑之中并伴有手足烦热等自主神经功能紊乱症状^［^8-9^］。

国外的38篇英文文献中（不包括由中国学者撰写的 2篇英文文献，以下简称国外）对焦虑情绪的研究颇多，尤其是术前及院前转运焦虑（11篇，28.9%）；焦虑障碍的研究主要集中在创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）和强迫症（obsessive-compulsivedisorder，OCD）方面。国内的68篇文献中（包括所有符合标准的中文文献和中国学者撰写的2篇英文文献，以下简称国内）以焦虑障碍研究（34篇，50.0%）和继发性焦虑（15篇，22.1%）居多，尤其是广泛性焦虑障碍和中风后焦虑障碍，而对焦虑情绪的治疗相对较少。这可能是由于文化背景差异所致，国外重视心理健康的诊断和治疗，因此多关注对焦虑情绪和创伤后应激障碍的治疗；而中国人很少或并不重视焦虑情绪甚至不愿意暴露自己的精神障碍^［¹⁰^］，往往由于躯体症状就诊时而被发现^[11]，或由于中风等疾病出现继发焦虑而被明确诊断，因此以广泛性焦虑障碍和中风后焦虑障碍为观察对象的研究较多。

2.2 诊断标准

国外有关焦虑障碍的诊断标准以《国际疾病与相关健康问题分类第10版》（ICD-10）^［¹^］和美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM-Ⅳ）^［²^］为主（20篇，52.6%），缺乏关于继发性焦虑障碍的临床研究。对于焦虑情绪的研究，以焦虑量表评分来判断焦虑状态，将原发疾病的诊断

图1 针灸治疗焦虑的文献检索和筛选流程图

标准作为研究中主要诊断标准。

国内有关焦虑障碍的诊断标准包括：《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》CCMD-3（29篇，42.6%），DSM-Ⅳ（5篇，7.4%），ICD-10（3篇，4.4%）。继发性焦虑障碍的诊断标准包括原发疾病和焦虑障碍共同采用的诊断标准（14篇，20.6%）。焦虑情绪主要是以原发疾病为诊断标准，通过焦虑量表评分来判断焦虑状态（13篇，19.1%）。同时也存在两种诊断标准共同使用的情况。

这表明，虽然国际上有公认的疾病诊断标准，但在焦虑的诊断标准方面，可以看出国内外存在一定差异。

2.3 干预措施

国外对焦虑情绪的治疗以微针系统中的耳穴疗法为主，具体方法包括耳穴贴压（按材质划分：王不留行籽、磁珠、小塑料珠）、耳针和皮内针。穴位选取集中在角窝上、耳神门和督脉印堂穴。对焦虑障碍的治疗以针刺配合艾灸、电针治疗为主。取穴集中在背部膀胱经的厥阴俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞及督脉的百会、印堂、神庭；缺乏继发性焦虑障碍的研究。一般每周治疗1~2次，每次20~40 min，治疗2~ 3个月。

国内对焦虑情绪和焦虑障碍的干预措施以针刺、电针为主，继发性焦虑障碍主要采用电针疗法。多数研究没有明确提及针刺手法（补法、泻法、补泻兼施等），但是描述了常规针刺角度（平刺、斜刺、直刺）、针感传导、留针时间等针灸治疗参数。一般每周治疗4~5次，每次20~30 min，治疗1~2个月。

国内对焦虑情绪、焦虑障碍、继发性焦虑障碍的治疗方案基本没有区别，一般选取具有安定心神、醒脑开窍、疏肝健脾作用的腧穴，具体包括百会、印堂、四神聪、神庭穴等头部穴位和内关、心俞、厥阴俞、三阴交、足三里、太冲穴等肢体远端及背部穴位，刺灸法多选用体针和电针。

可以发现，国内外治疗焦虑体针均以调神为主，重点在宁心定志、通督除烦，取穴基本一致。

2.4 疗效评价指标

针灸治疗焦虑的临床RCT中，主要疗效评价指标包括状态-特质焦虑量表（state-trait anxiety inventory，STAI）^［¹²^］、汉密尔顿焦虑量表 (Hamiltonanxiety scale，HAMA)^［13^］、视觉模拟评分（visualanalogue scale/score，VAS）^［¹⁴^］、焦虑自评量表（self-ratinganxiety scale，SAS）^［¹⁵^］评分的改变。次要疗效评价指标包括四大生命体征（心率、脉搏、血压、呼吸）、总有效率、治疗不良反应量表（treatment emergent symptom scale，TESS）评分、健康调查简表的变化等。各类量表是测量、评价焦虑障碍严重程度和治疗效果的重要工具。

国外主要采用STAI量表（16篇，42.1%）。该量表具有较高的信度和效度，已有超过1000家同行评审的医学刊物使用此量表，是用于评估状态焦虑的标准工具之一。以手术前使用此量表为多，这与对于有时间限制的研究来说参与者能够很快完成，效率较高，量表使用更加高效有关。其次是VAS量表（13篇，34.2%），作为自我评估工具，用来衡量个人的状态焦虑水平，此法简单易行，相对客观、敏感，可以用于各种场合。另外，采用HAMA量表进行疗效评价的研究较少（4篇，10.5%）。

国内主要采用HAMA量表（37篇，54.4%），是应用较为广泛的由医生评定的量表之一，包括14个反映焦虑症状的项目，其中又包括精神性焦虑因子和躯体性焦虑因子两类，仅有部分文献报道了治疗前后躯体性焦虑因子评分有统计学意义，说明针灸更加有利于改善患者躯体化症状。其次是SAS量表（27篇，39.7%），含有20个项目，分为4级评分的自评量表，用于测量焦虑状态轻重程度及其在治疗过程中的变化情况，有利于焦虑患者的自我评价和认识，但相对缺乏客观性；治疗不良反应量表TESS（8篇，11.8%）；汉化版状态-特质焦虑量表STAI（1篇，1.5%）。其中TESS的使用均是以西药作为对照组。纳入的文献中存在两种量表联合使用的情况。

此外，国内外RCT研究中均缺乏针灸治疗焦虑的远期疗效观察，即对于焦虑患者的复发率和生存分析缺少进一步的随访，仅有少数研究提及次要疗效评价指标以健康调查简表SF-36（the MOS item short from health survey）、生活自理能力评定Barthel 指数（BI）和睡眠质量指数量表、临床疗效总评价量表（clinical global impression，CGI）评估患者的整体健康状态。

3 讨论

针灸在治疗焦虑方面具有明显的优势。临床上治疗焦虑的方法多种多样，常见的有药物疗法、心理干预方法和补充替代疗法。其中抗焦虑类药物易产生耐药性和成瘾性、不良反应多（体质量增加、代谢综合征、肝肾功能损伤等）、治疗周期长、价格昂贵，其临床应用受到一定的限制^［^16-17^］。心理干预、认知行为疗法，存在治疗时间长、起效时间慢、疗效短暂、价格相对较高、患者难以坚持的特点^［^18-19^］。美国在治疗焦虑、抑郁等疾病上，补充替代疗法的使用较常规疗法的使用频率更高^［²⁰^］。针灸治疗焦虑的优势在于，对焦虑情绪有即时缓解作用，可较快缓解患者的焦虑症状，改善焦虑情绪反应，对躯体症状的改善尤为明显。此外，与药物疗法及心理疗法相比，针灸治疗焦虑具有不良反应小、安全性高和价格低的显著优势，易被人们接受^［^21-23^］。

对于针灸治疗焦虑，国内外RCT研究的共同点是：干预措施上，体针穴位的选择基本一致，以调神为主，重视宁心定志、通督除烦。疗效观察上，均缺乏对焦虑患者复发率和生存质量的进一步研究以及对不同焦虑量表因子的分析。主要区别在于：从研究对象来看，国外重视焦虑情绪，国内重视焦虑障碍和中风后焦虑障碍。在诊断标准上，国外以ICD-10和DSM-Ⅳ为主，国内以CCMD-3为主。在干预措施上，国外重视耳穴疗法，国内重视电针和针刺方法。在疗效评价指标上，国外主要采用STAI量表，国内采用HAMA量表。

国际上公认为RCT是临床疗效评价的金标准方法^［²⁴^］。在循证医学中，高质量的RCT结果属于Ⅰ级证据，是应用最广泛的临床疗效评价方法^［²⁵^］。因此，本文仅纳入RCT进行临床研究的比较。

对针灸干预措施进行分析，焦虑障碍或继发性焦虑障碍多采用针刺或电针的治疗方法，与此类疾病的患病时间较长、治疗疗程相对较久有关，所以采用电针等强刺激手法，它可根据治疗需要准确调整刺激量，使患者得气感增强，从而提高疗效；焦虑情绪多采用耳穴疗法治疗，与患病时间短，治疗效果快，患者更易接受密切相关。体针中穴位选取以百会、神庭、印堂、神门、内关、心俞、厥阴俞和三阴交为主，耳穴以耳神门、角窝上为主，均旨在宁心安神，醒脑开窍。意在改善患者焦虑及其伴随症状，减轻或缓解躯体功能受损和伤残程度，避免长期使用抗焦虑药引起的药物依赖性，提高临床治疗成功率、降低复发率，恢复其社会功能。由于脑为元神之府，直接刺激头部穴位，可调节督脉经气、开窍益智。内关为心包经之络穴、八脉交会穴，通阴维脉，具有养心安神定悸之用。神门为心经之原穴，具有调神定志、宁心安眠之效。心俞、厥阴俞为心之经气输注背部的腧穴，同样具有养心安神之功。《灵枢·邪客》云:“心为五脏六腑之大主”，主宰精神意识及情志活动。《类经·疾病类·情志九气》载：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而出发”，即焦虑与心关系密切。此外，明代赵台鼎在《脉望》中曰：“人能握元神栖于本宫，则真气自升，真息自定，所谓一窍开则百窍开，大关通而百关尽通也”。即如果神有所伤，精神活动就可以产生各种变化。因此，针灸治疗焦虑重在调心和神。通过调理周身经脉，调和全身气血阴阳，使得道通神明，阴平阳秘，精神乃至，即所谓“五脏安定，血脉和利，精神乃居”。

在针灸治疗焦虑的临床研究中，首先对研究对象进行确定和细分是十分重要的。把与焦虑有关的疾病名称按焦虑障碍、焦虑情绪、继发性焦虑障碍进行细分，有助于我们理清思路，临床上有针对性、更合理地使用针灸治疗此类疾病，提高医者对于疾病认识的敏感性^［^26-27^］。焦虑障碍的诊断标准方面，由于不同国家间的文化、地域差异、临床方法学问题不同以及国家间的临床实际问题、适应性不同造成了诊断标准的侧重不一。但诊断标准仅用于诊断，并不能判定疾病的严重程度和治疗效果。

因此多种与焦虑相关的评分量表被用于焦虑的诊断和治疗中。其中状态-特质焦虑量表STAI具有可靠性高、效度好的优势^［²²^］，其简单、敏感、快速的特点，对于尤其是有时间限制的研究来说，参与者使用此量表能够很快地完成评估，一般费时3~5 min^［28^］。汉密尔顿焦虑量表HAMA，应用较为广泛，其特点在于能够评估精神性和躯体性两大类焦虑因子。分析后发现国内学者对于焦虑障碍疾病量表的使用，存在选择单一、使用不当及缺乏生存质量量表的情况^［²⁹^］。关于焦虑障碍的生存质量研究显示，不同焦虑障碍存在着不同方面的功能损害，如躯体、情感问题的角色功能、社会生活损害、健康感知力下降、总的生活满意度降低等。但只有一小部分研究比较了不同焦虑障碍的生存质量及治疗对焦虑障碍生存质量的影响^［³⁰^］。由于焦虑障碍具有易复发、病程长、需长期巩固支持治疗的特点，因此，加强对患者的长期随访，减低复发率，观察其生活质量情况显得十分必要，而对生存质量的评估也应成为临床评价的重要指标，应被广泛纳入疗效评价的范畴，建立临床症状与生存质量相结合的疗效评价体系，补充、拓宽针灸对此类疾病研究的发展。