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推荐语 昨晚，第一季最后一期PCCM病例讨论直播（第10场）在北顺利举行，目前观看人次已达1.25万，在直播间的投票互动环节，观众随着专家们的引导逐渐得到了深入而一致的见解。 这位患者最初诊断为社区获得性肺炎，入院进一步检查时曾从大气道病变切入，相应的临床表现及影像学特点提示可能是哪些疾病？这些疾病各有何特点？最终检查结果回报又说明了啥？权威文献对此怎么说？患者后续进行的全身评估检查是否在预料之中？现场大咖说从大气道分析层面要首先需关注气道有无狭窄，那该如何进一步诊疗呢？ 患者满某，男性，72岁。
主诉：咳嗽、咳痰6年余，再发伴发热2周。
现病史：患者6年余前开始出现间断咳嗽、咳少量白痰，不伴发热、胸痛、咯血、盗汗等不适，常于受凉后出现，平均每年1次，自行口服药物治疗数天后好转，具体不详。发作间期无明显不适表现。 3年前，曾因再次咳嗽、咳痰就诊于外院，行胸部CT：右肺上叶后段及下叶背段支气管内高低混杂密度影填充。行支气管镜检查并取活检送病理，具体不详，后未予重视及治疗。 入院2周前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰，白痰、量中等、易咳出，伴喘息、发热，体温最高38.5℃，无胸痛、咯血等不适。 1周前，就诊于我院急诊，完善检查：血常规：WBC 16.59×10^9/L，血红蛋白 143g/L，血小板 22 ×10^9/L，中性粒细胞 85.9%，淋巴细胞 8.2%，嗜酸性细胞比例 0.1%；生化：LDH 255U/L，肝肾功能、电解质等均正常。胸片：右肺上叶片状影，考虑炎症可能，两肺门增大。诊断「社区获得性肺炎」，予左氧氟沙星 0.5g qd静点联合头孢他啶2g bid静点及平喘、化痰等治疗7天，患者咳嗽、咳痰、发热等症状缓解，复查胸片：右肺上叶条片影，较前致密，范围基本同前。因肺部阴影吸收不佳为进一步诊治入院，起病以来，睡眠、精神、二便可，体重无明显变化。 既往史等：高血压病史两年余，血压最高160/90mmHg，不规律服药，自诉血压控制可。青霉素皮试阳性。生于北京市、久居本地。行政工作，无特殊职业接触史，无饲养宠物史，起病前无外出旅行史。吸烟史20余年，1包/天，未戒烟。岳母曾患结核病、具体不详、与其共同生活1年余（20年前）。 查体：体温：36.7℃，脉搏：80次/分，呼吸：17次/分，血压：119/66mmHg。体重：85kg，身高：163cm，BMI 31.9kg/㎡。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。无杵状指，前额、双手背侧及双足跟腱部可见红色角化性斑块、边界不清、表面黄色脱屑。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢浅表静脉曲张，无明显水肿。 入院诊断 1、社区获得性肺炎（右肺上叶） 2、高血压病2级 中危 入院后完善检查：ABG（FiO2 21%）：pH 7.428，PCO2 38.4mmHg，PO2 89.0mmHg，SO2 96.8%，BE 1.2mmol/L，HCO3- 25.5mmol/L；血常规：WBC 6.34×10^9/L，HB 132g/L，NE 65%，LYM 27%；血沉、尿便常规、凝血象+D-二聚体、甲功全项、感染八项、生化全项、心肌酶+BNP、均未见明显异常，痰涂片×2次不合格。ECG：大致正常心电图。双下肢动脉超声：双侧股动脉及腘动脉粥样硬化伴双侧股动脉多发硬化斑块，双侧股动脉局部管腔狭窄（43%~57%）。腹部超声：肝囊肿。下肢深静脉超声：血流通畅，未见血栓。 入院后予左氧氟沙星联合拉氧头孢抗感染治疗以及盐酸氨溴索+乙酰半胱氨酸化痰、多索茶碱平喘等治疗，患者体温正常，咳嗽、咳痰症状逐渐缓解，未再发热，入院治疗1周后行胸部CT增强扫描。 胸部CT扫描：肺窗：气管前壁及两侧壁、左右支气管极其大分支管壁多发增厚伴钙化，部分支气管走形僵硬，管腔变窄，其中右肺上叶后段及下叶背段支气管内见高低混杂密度影填充，未见明确强化。右肺上叶体积缩小，部分呈致密实变影，内见充气支气管影；左肺下叶后基底段可见一磨玻璃密度结节，直径约1.2cm（IM49）；双肺多发微结节。纵膈窗：两侧胸廓对称，两侧肺门、纵隔及两侧腋窝内未见明确肿大淋巴结。心影未见异常，主动脉管壁多发钙化；两侧胸壁软组织未见异常。  总结病例特点 1、老年男性，慢性病程反复发作； 2、以咳嗽、咳痰、发热为主要表现； 3、查体示无杵状指、双肺呼吸音清，前额、双手、双足可见皮损； 4、胸部CT示气管、支气管多发增厚、钙化、狭窄，支气管内混杂密度影；右肺上叶不张、实变影； 5、白细胞计数及中性粒细胞比例升高； 6、抗细菌感染治疗后咳嗽、咳痰、发热症状缓解； 7、既往长期大量吸烟史、结核患者接触史。 进一步完善检查：T-SPOT.TB：A 0，B 173；24小时尿蛋白：200mg/24h；肿瘤标志物：均正常；ANCA：ANCA-PR3 6.84 (+)，MPO 阴性；自身抗体：ANA 1：100（均质型），余均为阴性。行支气管镜检查：气管、支气管结节样病变，右上叶、右下叶支气管狭窄，管壁不均匀增厚。由于镜下出血较多，未能行病理活检及介入。
目前考虑诊断 主要从大气道病变切入，鉴别常见的可有患者相应临床表现及影像学特点的疾病如下： A. 气管、支气管结核 B. 复发性多软骨炎 C. 气管、支气管淀粉样变 D. 肉芽肿性多血管炎 E. 结节病 1、气管、支气管结核的特点 常见症状：咳痰、胸痛、咯血、发热、呼吸困难，可呈急性、亚急性或慢性病程。2/3患者报道了犬吠样咳嗽，咳痰常见；有些患者可咳出干酪样物质或钙化物质（淋巴结侵蚀气管，咯石）。 常见影像学表现：上肺叶浸润和空洞，伴播散至同侧下肺叶，并可播散至对侧下肺叶上段；支气管扩张；肺不张（右肺中叶和右肺上叶前段常见）。 常见支气管镜检查所见：干酪样病变、水肿-充血、纤维狭窄、肿块、结节、溃疡、非特异表现。支气管镜检查行肺泡灌洗液的涂片、培养和支气管黏膜活检有助于诊断。
2、复发性多软骨炎的特点 其他软骨受累常见：其中外耳炎40%患者起病的表现，90%患者最终会出现；眼部受累20%患者起病表现，60%患者病程中出现，常见表现为巩膜炎、角膜溃疡、葡萄膜炎；另外常见的表现为鞍鼻畸形。心脏、骨关节、肾脏受累等亦常见。 临床表现：一半以上患者表现为喉气管疾病，表现为声音嘶哑、失声、喘鸣、干咳、呼吸困难，甲状软骨和气管前区域可能存在压痛，用力吸气期间「动态性」喉部塌陷和/或呼气时气管塌陷。 影像学特点：支气管壁增厚、管腔狭窄和软骨钙化，大部分患者可见呼气相气道塌陷。 实验室检查：疾病活动期可见ESR ↑、CRP ↑、WBC/PLT ↑、贫血、EOS ↑、ANA阳性、RF（+），抗II型胶原抗体（+）相对特异；ANCA（+）见于14%患者。 支气管镜：气道显著受损者风险较高，需严密评估。 组织病理学：软骨环发生病变，从轻度的炎症到完全被肉芽组织吸收表现不一。
3、肉芽肿性多血管炎的特点 GPA呼吸系统受累：约90%存在鼻、鼻窦或耳部受累；肺部表现可见肺泡出血、肺实质结节、间质性肺病。气管和支气管受累：狭窄、肿块性病变（炎性假瘤）、气管支气管软化和气管食管瘘。声门下狭窄是气管支气管GPA最常见的表现，报道的发生率为8%~50%； GPA为系统性疾病：常可见肾脏受累、皮肤受累等表现；ANCA特异性较高，PR3阳性；组织活检：肉芽肿性血管炎，多进行肾脏、皮肤、肺活检。
4、结节病的特点 较少见单独气道受累，约40%的Ⅰ期结节病患者和约70%的Ⅱ期或Ⅲ期结节病患者存在支气管内病变；HRCT：支气管血管束串珠样增厚或不规则增厚；支气管镜：红斑或者结节、颗粒或鹅卵石样外观；组织病理学：非干酪样肉芽肿。 由于相关鉴别诊断均需依赖组织病理学诊断，故建议患者至当地医院再次争取获取病理片，获取后进行病理学送检，结果回报：（左主支气管）支气管组织可见多粉红色无定形物质沉淀，符合淀粉样变性，淀粉瘤形成。特殊染色结果：抗酸（-），AB-PAS（-），黏液卡红（-），masson三色（-），刚果红（+），PASM（-），PAS（-）。 随后送检血尿免疫固定电泳及轻链，结果回报：尿轻链κ 1.87mg/dl↑（<> 原发性轻链型淀粉样变（primary light chain amyloidosis，pAL）是一种多系统受累的单克隆浆细胞病，由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病。 临床表现：各系统均可出现受累表现，《原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识（2016年版）》中详细描述了各系统受累的表现。具体可参考相应文献。实验室检查：针对单克隆免疫球蛋白检测，包括血清蛋白电泳、血/尿免疫固定电泳和血清游离轻链的检测。组织活检：发现刚果红染色阳性的无定形物质沉积是诊断淀粉样变的金标准。需除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和其他淋巴浆细胞肿瘤。诊断明确后需区分系统性（80%~90%）与局灶性（10%~20%）病变。局灶性病变以上呼吸道、泌尿道、胃肠道或皮肤受累常见，为惰性病程，局部治疗为主。 《中华血液学杂志》，2016，37(9):742-746 诊断标准：具有受累器官的典型临床表现和体征；血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。 针对本患者，后续进行了全身评估检查如下： 骨髓穿刺 BM：骨髓增生活跃，M:E=2.02:1，粒系原始粒细胞较多，其它各阶段细胞比值大致正常，嗜酸细胞可见；红系原始、晚幼红细胞增多分别占2%，15.5%，其他各阶段细胞比值大致正常，成熟红细胞轻度大小不等，无明显缗钱样改变；巨核细胞可见，血小板不少；浆细胞占2%，吞噬细胞可见；幼淋巴细胞占1.5%。 BL：白细胞数不少，分类大致正常；成熟红细胞轻度大小不等；无明显缗钱样改变；血小板不少。诊断：增生性骨髓象。骨髓基因检测均为阴性。 BM活检：造血组织增生较活跃，容量比约50%，三系均增生，红系增生明显，粒红比减低，巨核细胞增生。骨髓中散在浆细胞浸润，未见淀粉样变性，未见癌。免疫组化结果：MPO（示粒细胞++），CD235（示红细胞+++），CD61（巨核细胞++），CD34（约3%），CD117（<>
心血管系统 入院ECG大致正常；Holter：窦性心律，56~120(75)bpm；房性早搏，短阵室上性心动过速，最快157bpm，持续4.27s；偶发室早；未见ST-T动态改变。 监测血压：110~127/60~70mmHg UCG：房室内径正常，室壁厚度及收缩幅度正常，各瓣膜形态未见异常，LVEF 60%，二尖瓣E/A<> 心脏MRI：未见明确异常。 泌尿系统 尿常规、肾功能正常，UTP：200mg/24h 消化系统 肝脾肿大：无 消化道出血、胃轻瘫、肠梗阻：无 神经系统 无周围和自主神经病变、中枢神经系统、缺血性卒中临床表现。 骨骼肌肉疾病 无巨舌、「肩垫」征、腕管综合征表现。 至此，考虑为局灶型淀粉样变。入院时发现患者前额及双手等部位有皮损，经皮肤科会诊，考虑皮损为湿疹，与淀粉样变无关。 最终诊断 1、原发性轻链型淀粉样变 局灶型 气管、支气管淀粉样变 阻塞性肺炎、肺不张（右肺上叶） 2、高血压病2级 中危 3、湿疹 4、左肺下叶原位腺癌可能 5、肝囊肿 6、下肢动脉粥样硬化 治疗意见 1、气管镜局部介入治疗 2、气管、支气管局部放疗
本例患者由于阻塞性肺炎病情缓解，表示暂不考虑行其他治疗，出院继续观察。 大咖现场点评 影像科陈起航主任医师： 在大气道分析层面，首先需关注气道有无狭窄、其次关注气管壁有钙化，第三关注有无增厚。 第一，气道是否狭窄的判定，弥漫病变的标准为主动脉弓水平小于1cm，局灶狭窄主要关注局部形态是否有向气道内凸起。本患者为多发局灶性狭窄，需考虑：结核、淀粉样变、GPA、气管支气管骨化症、肿瘤。复发性多软骨炎，累及气道软骨，多表现为均一增厚，少见多发局灶狭窄。GPA可以局灶也可以弥漫。另外，气道乳头状瘤并也可以表现为多发结节、狭窄，但多见于儿童。 第二，需注意是否有钙化，上述疾病中GPA少见钙化；结核活动期少见钙化，慢性期可以出现钙化；复发性多软骨炎多见软骨钙化，气管软骨环是马蹄形（两侧及前方），如有马蹄形钙化表现，则多为软骨钙化，需考虑复发性多软骨炎。气管支气管骨化症也多见软骨钙化，但向腔内凸起，与复发性多软骨炎相比不甚光滑。向腔内凸起的增厚和钙化需首先考虑淀粉样变。 病理科方芳主任医师： 淀粉样变气管支气管受累的的病理表现为黏膜下无定型物质的沉积，刚果红染色可程橘红色，偏振光显微镜下观察可出现苹果绿双折光结晶样物质。电镜下可见10nm左右微观微丝样蛋白。明确淀粉样病变后，病理检查还可进一步进行免疫组化染色，区分AA、AL蛋白，以及AL蛋白中κ、λ链的鉴别。同时，病理出现粉红色无定型物质，仍需考虑鉴别诊断。如刚果红染色为阴性，需要考虑轻链沉积病，可以进行κ、λ链的染色；也需要考虑比较少见的重链沉积病。 呼吸科许小毛主任医师： 今天以气道淀粉样变的病例为基础，对导致大气道病变的疾病进行了鉴别。通过充分的讨论和专家点评，我们对淀粉样变、气管支气管结核等疾病的临床表现、影像学、病理表现进行充分的探讨。希望以后大家遇到大气道疾病时能有更清晰的诊断思路。 作者介绍  杜小曼 2017年7月毕业于北京大学医学部，获医学博士学位。现为北呼吸与危重症医学科专科住院医师，2018进入PCCM专科培训。 |
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