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各位读者朋友们，大家好！欢迎观看《中华检验医学杂志》专家论坛导读栏目，我是本期特邀主持人，来自武汉亚洲心脏病医院检验科张李涛。
脓毒症一直是人类健康的重大威胁之一，据统计每年都有数以百万计的新发患者，而这其中相当一部分分死于脓毒症或相关并发症。如何更好的管理脓毒症患者一直是临床工作者面临的重要课题。而我们检验专业的学者一直在寻找新的标志物，希望能为临床提供帮助。《中华检验医学杂志》2017年第7期上刊登了一篇题为《血浆肝素结合蛋白在脓毒性休克中的研究及应用进展》的综述，今天我们有幸请到了本文的通信作者，武汉大学附属湖北省人民医院检验科主任李艳教授，为大家讲解脓毒症相关生物标志物研究的最新进展。 张李涛：李教授您好，欢迎您的光临。 李艳：主持人好，读者朋友们，大家好。 张李涛：脓毒症一直是医学领域关注的一个热点，而其定义也在不断的更新。最新发表的脓毒症管理指南中将脓毒症定义为：宿主对感染反应失调引起的致命性的器官功能障碍。而脓毒症进一步发展，出现循环和细胞/代谢失调的脓毒症则被称为脓毒症休克。李教授，在您看来脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克有何区别和联系，它们各自有何临床特点？ 李艳：根据美国《2016版脓毒症管理指南》的定义，脓毒症是机体对感染反应失调，和器官功能障碍机体反应失调体现为和细胞层面的生理和生化的异常，该病已超过了感染本身的潜在危险性，更关注的是感染时发生的复杂的病理和生理变化。在脓毒症的定义中包含了器官功能损伤，所以严重脓毒症的概念被取消了。脓毒性休克是指在临床上脓毒症伴其所致的低血压，经充分的容量复苏后，仍需要血管活性药物才能维持平衡的动脉压，而且伴有血乳酸水平增加。毫无疑问，脓毒症休克是比脓毒症更凶险的。 张李涛：的确，如您在文中所说，严重脓毒症和脓毒症休克伴有较高的死亡率，权威的数据公布的脓毒症死亡率25%以上，这意味着每4例脓毒症患者就有一例死亡。早期诊断对挽救患者生命和改善预后极为重要，真的可以说是时间就是生命。那么临床目前用于早期诊断和判断严重脓毒症和脓毒症休克预后的手段（评分系统）和检验指标有哪些？
李艳：在脓毒症定义更新前，SOFA评分是重症病房医生最常用的评估脓毒症患者预后的重要手段。在定义更新后，又提出了q-SOFA。目前SOFA和q-SOFA评分都可以用于脓毒症患者的诊断和预后评估。有关脓毒症早期诊断和疗效监测的生物标志物大约有200多种，然而临床至今仍缺少在严重脓毒症/脓毒性休克早期诊断和疗效监测的特异性生物标志物。在2003版脓毒症定义中补充了降钙素原（PCT）水平升高。PCT升高可用于诊断脓毒症。随后，在“早期目标导向治疗”的研究中，乳酸水平的升高被列入严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南。因此，PCT和乳酸是目前用于诊断和治疗脓毒症最广泛的临床检测指标。 张李涛：这些现有评分系统和常规检验指标在实际临床应用中有哪些局限性？我们实验室有没有更新的手段或检验项目来改善目前的现状？ 李艳：目前，临床常用的SOFA评分计算起来是非常复杂的，而且它包括一些生化指标，因此难以快速使用。而q-SOFA评分它不包括生化指标，用起来相对简单。目前，PCT是提示细菌感染敏感性较高和特异性较强的指标，可用于危重患者预测血培养结果。目前研究认为，PCT水平与重症监护室中脓毒症患者的入院诊断或者死亡率关系最为密切。然而，对于使用广谱抗生素治疗的患者，PCT水平单独增高不能作为疗效观察指标。所以PCT用于鉴别脓毒症和非感染性全身炎症反应综合征（SIRS）还存在着一定的局限性，必须综合临床其他指标使用。乳酸虽然可以用于预测脓毒症患者出现休克的风险，但并不能把它作为判断复苏是否成功的指标。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》认为，肝素结合蛋白(HBP)可作为严重脓毒症/脓毒性休克的一种早期诊断标志物。 张李涛：我们对肝素结合蛋白这个指标比较陌生，它不像降钙素原、乳酸这些指标那样为大家所熟知。您能否简单介绍一下这个指标，它是如何产生的？它有什么生理功能？
李艳：1984年Shafer从多形核白细胞颗粒中发现并成功分离出HBP，该蛋白属于胰蛋白酶样丝氨酸蛋白家族的一员。由于HBP相对分子质量为37000，具有杀菌活性且带正电荷，因此又名CAP37、天青杀素。 HBP具有杀菌、致炎、抗凋亡和提高细胞穿透力等生物学作用，其主要储存于中性粒细胞的噬天青颗粒中，是构成人类中性粒细胞的先天防御系统的一部分。健康人血中HBP水平很低，一般不超过10μg/L，当出现感染时，部分细菌浸入到血管内，菌体本身或者细菌释放的毒素等物质刺激中性粒细胞释放HBP，从而导致血中HBP含量升高。SIRS时全身炎症反应及凝血功能紊乱，多形核中性粒细胞被菌体、毒素及凝血因子复合物等激活，加之HBP带有正电荷，中性粒细胞粘附于血管内皮细胞释放HBP，后者可诱发血管渗漏及组织损伤，导致血管通透性增加，而不受控制的血管通透性增加是严重SIRS的特点。可见，HBP在SIRS的发生发展中起重要作用。 张李涛：既然肝素结合蛋白在脓毒性休克中的机制得到清楚的阐释，那么在实际临床工作中，我们该如何应用这个指标来早期诊断脓毒性休克？
李艳：2015年第六期《中华内科学》公布的“中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南”第28款已把HBP列入其中，上面的数据显示HBP在脓毒症的早期诊断方面比PCT更加有效。欧洲多中心研究已经积累了大量数据，文章也已经发表，揭示了HBP是目前唯一一个可以提前72小时预测脓毒症的检测指标，并且与疾病的严重程度呈正相关。所以我们临床应用也很明确，对于疑似感染的患者进行早期筛查，看是否有发展为脓毒症的可能性，以便早期治疗；对于医院ICU的患者建议每24小时一次进行连续检测，观察HBP的动态变化，以确定患者的疾病严重程度。 张李涛：我们知道，血液中的生物标记物根据用途一般可以分为筛查标志物、诊断标志物、治疗监测标志物、预后标志物等。在您看来，肝素结合蛋白出来可以用于脓毒性休克的早期诊断之外，还有没有其他的用途？
李艳：HBP作为一种急性时相蛋白，是评估脓毒症患者疾病严重程度的有效生物标志物，在脓毒性休克患者的早期诊断和疗效监测中更为重要。相比目前临床上常用的严重脓毒症和脓毒性休克炎性标志物，HBP具有敏感度高，特异度好、稳定性好等优点，连续监测血浆HBP水平不仅可以对ICU的危重患者进行危险分层，还可以用于脓毒性休克患者的早期诊断，疗效监测和预后评估。 张李涛：既然HBP有这些很好的临床用途，那么我们实验室如何做好HBP检测，在检验前、检测中和检验后有哪些注意事项呢？
李艳：HBP的检测首选柠檬酸钠抗凝（1:9）抗凝的血浆标本，并采血合适的真空采血管，全血标本必须在2h以内离心分离，1h以内分离效果更佳。血浆 HBP标本在2-8℃环境中可稳定保存一周，在-20℃时可保存6个月。根据CLSI EP7-A2指南研究，认为总蛋白、三酰甘油、胆红素等潜在的干扰物质可能会影响血浆HBP检测结果偏高。 张李涛：根据您在综述中提到的，肝素可以与HBP结合，抑制HBP活性。而近期“一项日本多中心研究：脓毒症抗凝治疗可获益”，最新的指南也强烈推荐对脓毒症和脓毒症休克进行抗凝治疗。那么在您看来肝素结合蛋白是否可以作为药物作用的靶位，改善脓毒性休克的治疗呢？您对未来HBP的应用有哪些展望？
李艳：根据文献资料显示，肝素、抑肽酶等药物可以抑制中性粒细胞分泌HBP，但目前相关的研究较少。但相信随着研究的深入，肝素结合蛋白有可能作为药物作用的靶位，改善脓毒性休克的治疗。 张李涛：听了您的介绍，我们觉得HBP前景广阔。那么李教授，目前您的团队对HBP的研究进展如何？您对该项目后续今后的临床应用对我们广大读者有哪些建议？另外，您是否有发现HBP在某些方面存在的不足？
李艳：PCT的临床应用研究已进行了10多年，而肝素结合蛋白才刚刚起步，所有很多临床应用需要进行深入的研究。比如：HBP临床应用专家共识？儿童和成人的专家共识是否需要单独制定？HBP的阴性预测值设置在什么范围比较合适？HBP可以引起血管渗透性增加，所以可以引起低血压，继而甚至休克危及生命，那么HBP检测值在什么范围提示患者非常危险，也就是说危急值是多少？等等，这些是我们正在研究也是后期临床应用的方向。当然，在不同的科室，HBP的应用也存在一些区别，比如肾病科、传染科、血液科患者在HBP的应用方面都有很多的不同，值得大家去研究。 研究中我们也发现HBP作为一个生物标志物，也有一定的局限性，一些中性粒缺乏症的患者，感染后HBP就不会升高或升高不明显，比如：再障、急性淋巴细胞白血病等。因此，感染性标志物CRP\PCT\HBP的联合检测非常必要,可以最大限度地避免漏诊和误诊。 张李涛：感谢李艳教授为我们讲解关于血浆肝素结合蛋白在脓毒性休克中的应用及研究进展。如果读者朋友想进一步了解详细内容，欢迎阅读《中华检验医学杂志》2017年第7期上《血浆肝素结合蛋白在脓毒性休克中的研究及应用进展》。谢谢大家！ 专家简介  李艳，女。 教授，医学博士，博士生导师，曾留学日本国东京大学。 现任武汉大学人民医院检验科主任。兼任中国老年保健医学研究会检验医学分会副主任委员，中国医师协会检验医师分会常委，中国医院协会临床检验管理专业委员会常委，中华医学会检验分会委员，教育部高等学校医学技术类教学指导委员会委员；湖北省医学会检验分会主任委员，武汉医学会检验专业委员会主任委员，《微循环学杂志》主编，2013年被评为“湖北省医学领军人才”。 从事临床检验工作30余年，在个体化医疗与分子诊断等方面的研究与临床应用上取得一定的进展。在国内外重要刊物上以第一作者（或通讯作者）发表相关论文300余篇，其中中华牌期刊44篇，SCI收录41篇。 |
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