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◆ ◆ ◆ ◆ 随着近年来新医改逐渐探入深水区以及政府、企业、个人对健康管理的重视,保险机构逐步向传统保险业务产业链上游延伸，从事后赔付逐步转向事前健康管理和预防，“健康保险+健康管理”的业务模式不断升温。即保险机构在提供健康保险的同时，向客户提供配套的健康管理服务，满足其全程健康服务需求。实现健康管理和健康保障的融合发展是保险业未来发展的大趋势，但作为一种创新形式，如何将健康管理整合到保险机构的经营中，还没有切实可行的模式。 ◆ ◆ ◆ ◆ 一、现状分析 早在10多年前专业健康险公司成立之初，健康管理就已经被各家公司确定为健康险业务发展的核心动力，并纷纷构建自己的健康管理模式，设计健康管理服务、融合健康险产品、搭建医院网络等。传统的保险保障嫁接健康管理对险企和被保险人来说可谓是双赢之举，可以从根本上解决医疗支出过高问题，降低被保险人的医疗费用支出，从而减低保险机构的理赔支出成本。  2014年10月，国务院印发了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，意见指出，到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。 目前国内保险机构主要通过与独立的第三方健康管理机构进行合作，以购买外包服务项目为主、自建服务项目为辅的方式，向客户提供健康管理服务，服务内容包括健康咨询、健康体检、健康评估、预约挂号、专家健康讲座、生活方式指导，甚至养生调理食品等。 但保险业的“健康管理”，对于用之不多、知之甚少的消费者来说，依然是个新事物。普遍存在赔付率高、经营业绩不理想、处境艰难的情况，且健康保险和健康管理的结合形式仍很粗浅，服务质量也不尽如人意。 我们简单分析一下其中的原因 客户需求不明确 近年来我国居民的健康意识不断地在加强，但是对健康的重视并不完全等同于对健康管理的需求。在健康险繁荣的背后，出现的健康管理产品和服务却并未真正切中客户的健康需求。保险机构缺少恰当实用的服务产品，没有让客户认识到健康管理服务的效果与价值。客户对健康服务的敏感度不高，就会很难主动参与到保险产品设定的健康服务项目中。 服务内容缺陷 主要集中在咨询、提醒、指导等信息提供等项目，缺少真正与客户健康利益密切相关的服务内容。总体而言，健康保险业的健康管理目前只能达到对被保险人提供健康指导的层面。而且，健康管理服务设计流程往往包括了事前、事中、事后全过程，内容覆盖了健康预防、就医辅助、以及康复管理。客户沟通事项多，服务流程长，管理工作复杂，服务效率及品质不易保证。 医疗机构网络的作用发挥不够 通过就医指导影响客户健康意识，参与健康管理过程非常关键，但目前医疗服务在健康管理中明显不足。我国健康管理市场，医疗资源的整合不足，大多医院合作关系比较松散，保险机构或健康管理公司的影响力触及不到医疗服务行为。 二、健康管理模式 开展健康管理降低人群慢性病发病率是降低医疗费用的根本途径，因此建立适合保险机构的健康管理模式至关重要。 服务完全外包模式： 在这种模式下，服务完全由健康管理机构提供，保险机构采用整体购买的方式。对于自身服务于管理能力不够，需近期占领市场的保险机构来说，通常采用此种模式。 优点：①服务提供者专业且经验丰富②易于衡量资金投入，计算投资回报率③对市场需求变化反应快。 缺点:①保险机构对于服务质量缺乏控制力②所能提供服务受市场供给限制③服务体系灵活性差不易根据客户要求进行更改。 自行提供服务模式 在该模式下，由健康管理机构提供核心技术，服务实施方式和内容由保险机构与健康管理机构协商确定，最后由保险机构直接面向客户提供服务。对于将健康管理作为长期发展战略的保险机构，通常采用这种模式。 优点：①能够很好地控制服务质量②短期成本投入较少③可以整合不同服务资源，为客户提供统一服务。 缺点: ①对市场变化反应慢②新服务项目的开发需要较长周期③可以整合不同服务资源，为客户提供统一服务。 目前也有保险机构自建健康管理公司，提供全生命周期的健康管理，并承接其他保险机构或其他第三方公司的业务，但还是极少数。 共同投资模式 由健康保险与健康管理机构共同投入资金和人力，合作建立用于提供健康管理服务的机构。一方面，服务成本支出由双方按协议分担，服务实施由机构内相关人员进行开展；另一方面，服务实施与项目开展的利润和风险也由双方共同分享与承担。由于此种模式需要健康保险机构投入较大、运转周期长、不确定因素多，目前在国内尚处于理论探索阶段。 三、准备工作 要实现健康管理与健康保险的结合，主要做两项工作：一是要延伸和扩展为客户提供的健康服务，二是要实施面向各个健康诊疗环节的全程风险管控。上述两项工作构成了健康管理体系的核心任务：健康指导和诊疗干预。为此，需要完成以下准备工作： 1.搭建服务支持平台：确保健康服务于风险管控的顺利实施，需在以下3个方面完成基础平台建设工作: ♦医疗网络平台：包括不同等级医疗机构、不同层次医师队伍、各类专业健康管理机构以及其他卫生行业组织。 ♦信息技术平台：指可以收集、统计、分析客户健康信息和风险分析结果的个人健康档案管理系统。 ♦技术管理平台:由医疗网络平台提供诊疗服务和健康管理的技术标准与操作方法，提供用于专业和一般服务人员的培训教材与方案。 2.建立完善的服务体系：包含了从健康、亚健康、疾病到诊疗、康复等全程的咨询、指导、评估与干预等健康管理服务流程，以及从健康咨询、健康维护到就诊服务、诊疗管理等全面的服务计划。需要保险机构各部门协作并建立规范的业务流程，实现健康管理服务系统化和体系化运作。 3.建立健康诊疗风险控制模式：从疾病发生风险、就诊行为风险和诊疗措施风险等方面，进行健康诊疗信息收集，客户和服务提供者的健康、诊疗服务行为和费用方面的风险评估，大病、慢性病、诊疗服务项目、医疗服务提供者、诊疗服务数量和费用等方面的干预措施。 四、管理内容 从内容上 健康保险业务中的健康管理服务内容可以分为以下四个方面： 1.生活方式管理：针对饮食，吸烟情况，饮酒情况，体力活动体育锻炼和职业精神与社会因素等方面对客户生活方式提出改善建议。 2.需求管理：包括咨询指导服务和就医诊疗便利服务，帮助客户选择合适的医疗方式来解决日常生活中的健康问题。 3.慢性病管理：为患有特定疾病的人提供需要的医疗保健服务，对影响慢性病的因素进行分析，从多方位多层面对其慢性病危险因素进行有效干预并提供医疗支持。 4.重大疾病管理：提供重大疾病的预防保障措施，例如进行重大疾病体检，根据体检情况对出现的异常情况进行及时的治疗，使疾病发生的概率降到最低。在客户发生重大疾病之后，协助客户及时就医、缩短看病流程，为客户健康建立快速便捷的服务通道。 5.伤残管理：帮助员工正确利用健康信息,减少工作地点残疾事故的发生,尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。  从服务类型 可以分为以下三个方面： 1.健康维护服务：提供健康评估、健康咨询、健康教育、健康干预等综合性、常规性的健康管理服务，满足健康保险产品的常规健康管理服务需求。 2.慢性病健康改善服务：提供危险因素干预、慢病管理、康复指导。如按照客户保障责任和健康风险分类结果进行有针对性的干预和管理，包括非现场管理（电话指导）和现场管理（体检等）。 3.全程健康管理服务：以中高端客户为目标客户，对客户实行“健康管理终身负责制”，提供健康一站式服务，建立信息档案，每5年更新一次，对客户健康情况进行分析评估，提供健康咨询，对健康危险因素进行干预。 五、管理流程 健康管理服务实施环节包括客户群体选择、健康风险级别划分、健康管理目标与方案制定、行为管理与跟踪、管理效果评估与方案调整五个阶段。 1.客户群体选择：即通过健康管理系统的数据分析，对保全、理赔统计数据和人群相关健康指标等进行甄选，确定潜在客户的选择标准，寻找适合进行健康管理计划的目标人群，邀请该类人群客户加入健康管理计划。 2.健康风险级别划分：利用健康管理系统，全面分析客户的各类健康指标，对客户健康情况和疾病风险级别(严重程度)进行分类，实施个性化和有针对性的健康管理服务。 3.健康管理目标与方案制定：通过与客户之间的交流分析，确认客户的健康行为改善期望程度，借助健康管理系统的辅助，协助病人制定具体、具有较强可操作性、有助于增强客户自信心和行为改善意愿、与客户健康状况维护和改善具有密切相关性的阶段目标及管理方案。 4.行为管理与跟踪: 根据制定的健康管理目标与方案，为客户提供针对性的健康管理服务，并对客户的健康指标变化进行持续监测、跟踪与统计。 5.管理效果评估与方案调整：当一个健康管理疗程结束时，从健康管理目标的达成度、行为管理的医疗效果、健康管理的经济效果、客户忠诚度等方面对客户的健康变化情况、健康管理服务质量、医疗费用支出控制情况进行评估，专家再根据评估结果，对下一个疗程的健康管理方案进行调整。 对保险机构而言，进军健康产业，将传统的风险保障服务提前至风险管控，无论从经营模式还是服务模式方面来说，都是一个深具时代意义的转变。但保险机构首先应把健康险产品开发同健康管理结合起来，对市场需求进行全面调查，通过产品创新完善健康险产品体系。其次，运用健康管理手段，不断进行保单的调整、付费方式的便捷、加强健康管理和健康险人才队伍的建设、加强技术创新，提高疾病风险管控水平，这样才能获得消费者更多的认可与信任。 |
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