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·综述· 脑利钠肽和心律失常 Brain natriuretic peptide and arrhythmia 张劲林 王方正 脑利钠肽(brain natriuretic peptide , BNP)是一种由心脏 分泌的循环激素, 是利钠肽家族的重要成员之一, 近年来国 内外日益重视BNP 对心血管疾病的诊断和预后价值。本文 重点就BNP 与心律失常的相关研究进展作一综述。 一、脑利钠肽的特性和释放机制 BNP 在1988 年首先由Sudoh 等[ 1] 从猪脑组织中分离出 来, 随后被证实在人类心肌组织中也大量存在。BNP 由32 个氨基酸组成, 其多肽结构和药理学活性与心房利钠肽 (atrial natriure tic peptide , ANP)极为相似, 也具有利钠、利尿、 扩张血管、抑制肾素、醛固酮分泌的作用。在体和离体实验 表明60%～ 80%血浆BNP 的分泌来自于心室肌细胞[ 2] , 心 室的压力和容量负荷过重或心室扩张是BNP 释放的重要刺 激[ 3] , 所以在左心室肥大和心功能不良时, 其血浆浓度可显 著升高。释放入血的BNP 稳定, 半衰期相对较长(23 min), 检测准确而方便。多项研究表明BNP 是一项反映心室功能 不良的敏感指标, 尤其在急性心肌梗死后血BNP 的水平是 左心室功能状态和长期生存率的独立预告因子[ 4] 。除心室 肌细胞外, 心房肌细胞的分泌颗粒中也含有少量BNP, 在心 房牵张和容量负荷过重时BNP 释放也增加。已证实孤立性 心房颤动(房颤)患者血BNP 的水平升高主要来源于心 房[ 5] 。 二、脑利钠肽在心律失常中的应用。 1.脑利钠肽预测心脏性猝死 慢性心力衰竭(chronic hear t failure , CHF)的病人心脏性 猝死发生率高, 大多数猝死事件是由恶性室性心律失常所 致[ 6] , 几个重要的临床试验[ 7] 证实了植入型心律转复除颤器 (implantable cardioverter defibrillators ICD)能通过预防心脏性 猝死而减少CHF 病人的总病死率, 但ICD 较昂贵, 不可能无 选择地广泛应用, 所以正确识别和筛选CHF 病人中猝死高 危人群是充分发挥ICD 治疗效益的前提。 Berger 等[ 8] 对452 例CHF 患者进行3 年随访, 其中44 例发生猝死, 通过对包括血ANP、BNP 、左心室射血分数 (LVEF)、和心功能分级等多变量模型进行回归分析发现血 BNP 水平是猝死的独立预测因子, 统计发现BNP <130 ng/ ml 的患者生存率(99 %)明显高于BNP >130 ng/ ml 的患者 (81 %), 推测其机制是心力衰竭时刺激BNP 分泌的因素(即 压力容量负荷过度引起的心室肌细胞受牵拉)同时有致心律 作者单位:100037 北京, 中国医学科学院中国协和医科大学 阜外心血管病医院临床电生理研究室 失常的作用, 如减慢传导、延长不应期、和诱发后除极等。该 研究提出血浆BNP 水平有希望作为一项敏感而简便的生化 指标, 用于筛选CHF 患者中有高危猝死危险的人群作为 ICD 治疗的对象。 2.脑利钠肽预测慢性心力衰竭患者心房颤动复发 对于CHF 合并房颤的患者, 若能转复并长期维持窦性 心律, 不仅能改善血流动力学, 而且能改善预后。但在一部 分CHF 患者中长期维持窦性心律很困难[ 9] , 因而对这些患 者多次试图转复房颤是不值得的。如果有一种简单易行的 方法识别有房颤高复发危险的患者, 就可以减少不必要的治 疗干预。 Mabuchi 等[ 10] 测定了71 例轻度心功能不良合并房颤的 患者直流电转复前后血浆BNP 和ANP 的变化。根据随访1 年的结果把患者分为复律后房颤复发组和复律后保持窦性 心律组, 通过对包括BNP 和ANP 在内的14 个临床指标的多 变量回归分析得出复律前低水平ANP 和高水平BNP 是房 颤复发独立危险因素, 而且发现ANP/BNP <0.44 可以很准 确的预告房颤复发。相对于BNP 而言, 较低的ANP 水平是 心房退行性变导致合成能力下降的反映。该研究表明通过 测定复律前血BNP 和ANP 水平可以预测CHF 患者复律后 复发房颤的危险, 从而指导医生挑选合适的对象, 即那些有 低水平BNP 和高水平ANP 的患者进行电转复治疗。 3.脑利钠肽预测VVI 起搏后房颤的发生 对病态窦房结综合征(SSS)的治疗, 心室(VVI)起搏在 我国还占相当大的比例, 众所周知这种起搏方式会增加房颤 发生率, 而房颤会带来脑卒中和心功能恶化。所以在植入 VVI 起搏器的患者中识别有发生房颤高危险的人群对随访 和治疗是有帮助的。Ho rie 等[ 11] 通过随访结果把99 例植入 VVI 起搏器的SSS 患者分为植入起搏器后发生房颤组和未 发生房颤组, 发现前者在植入起搏器1 ～ 3 个月后(发生房颤 前)测定的血BNP 水平明显高于后者, 多变量Cox 风险模型 证实了植入起搏器后血浆CNP>99.0 ng/ ml 是发生房颤的 独立预告因子。BNP 的升高与VVI 起搏丧失房室同步使心 房心室舒张末期压力上升有关, 该研究表明植入VVI 起搏 器1～ 3 个月后测定血BNP 水平可预测房颤的发生风险。 4.脑利钠肽预测房颤的栓塞危险 已知的非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件发生的危险因素 有高龄、既往栓塞史、左心耳血流速度减慢等。最近有研究观 察了非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件和血浆BNP 水平的关 中华心律失常学杂志 2003 年 4 月第 7卷第 2 期 Chin J Cardiac Arrhyth , 2003 , Vol.7 No.2 · 127 · 系, 发现有栓塞组BNP 水平明显高于无栓塞组, 多变量回归分 析表明高血浆BNP 水平是非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件 发生的独立预测指标, 可用于危险分层和指导治疗[ 12] 。 5.脑利钠肽用于心律失常疾病的诊断 早期的致心律失常性右心室发育不良(ARVD)因无明显的 心电图和超声心动图异常变化, 需和特发性右心室流出道室速 相鉴别。Mastuo 等[ 13] 比较了17 例ARVD 和10 例特发性右心 室流出道室速患者血BNP 水平, 发现前者明显高于后者, 推测 ARVD 局部心室肌被纤维脂肪组织替代后, 周围残存心肌细胞 承受更大的牵张刺激而使BNP 分泌增多, 而且这一变化可不伴 有影像学上明显的右心室形态异常, 所以血BNP 水平的测定可 为早期ARVD和特发性右心室室速的鉴别提供帮助。 血浆BNP 的测定尽管目前还未在临床上广泛开展, 但已有 的多个研究表明BNP 在一定的临床背景下对心律失常性疾病 的诊断、发生发展、和预后有参考价值。作为一项生化指标, BNP 的测定具有价廉、检测方便、可靠、和重复性强等优点, 相信 随着相关研究的进一步深入, BNP 的临床应用会更加广阔。 |
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