|
(五)其他措施 西药中也有试用抗凝胰激肽原治疗DN,C肽和胰岛素联 合应用干预1型糖尿病DN者,虽尚未经网际公认的循证医学方法证实,但在目前有效防治DN方法匮乏之时,值得关注。 此外糖尿病患者同时伴有肾病并非都是DN,部分患者糖尿病和原发性肾小球肾炎可同时存在,据国外统计资料,两者的重叠率可达30%。因此对于那些糖尿病病程较短,肾脏损害却较明显,不符合DN发病规律的患者还有必要通过肾活检等检查明确是否是糖尿病与原发性肾炎合并存在,而有必要采取针对性治疗措施。 第二节 早期糖尿病肾病的中医发病机制 糖尿病肾病,主要原因系糖尿病未能及时调治,或失治、误治或久治不愈,导致脏腑功能失调,阴阳气血亏虚而发病。其起病较缓,正气渐耗,故病证多以虚为主,病变脏腑多以肾脾为主。所及病理则涉及水谷精微的代谢障碍,如《丹溪心法》中所述:“大人之所以得其性命者,水与谷而已,水则肾主之,谷则脾主之,惟肾虚则不能行水,惟脾虚则不能制水,胃与脾合气,胃为水谷之海,又因虚不能传化焉,故肾水泛溢,反得以渍脾土,于是三焦停滞,经络壅塞……”,若病不得治,阴损及阳,脾肾两虚,气化无力,阳衰阴盛,浊瘀血内蕴化毒,浊毒壅塞三焦,则至关格之危候。可见早期糖尿病肾病的中医病机多以虚为主,或虚实夹杂。病及脏腑则以脾肾为主而旁及他脏。 究其原因,所谓早期,实际上大部分病人已经历了较长的糖尿病阶段,往往已经累及多个脏器,因此难以用一元论诠释病变机转。 目前中医药治疗糖尿病肾病的研究虽然已现较好苗头,但尚无大的突破,其中一个主要原因就是与对本病病机的认识仍多限于消渴病不愈,病久及肾的理论不无关系。由于认为肾虚蒸腾气化不利,升清降浊失职是发病的关键,因此治疗上亦以补肾或脾为中心,兼顾瘀血痰浊水湿等,然而这种观点可能尚欠全面而难以切中本病早期特殊病机之关键。相对消病病因的多元性而言,虽然DN的病因呈现出一定的单一性,即消渴病变是其直接病因,但其病机转变却并不单一,而是形成了相关脏腑间互为因果的动态的病理循环,在演变过程中不断加重病情。古人由于历史条件所限,对本病的认识较为粗略,而且多是从外观形态的变化去辨识,如《圣济总录》中有:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,开阖不利,能为水肿”。病至此阶段,治疗则按水肿论治,这种学术思想影响延续至今,导致目前中医治疗DN时,其法则方药无异于辨治。 原发性肾脏疾病如“水肿”等病,虽不悖于异病同治的辨证论治思想,但两者的病因和病理毕竞有其各自的特殊性,决定了中医药治疗DN和治疗原发性的肾脏疾病还是有区别的,如许多有效的治疗肾炎蛋白尿的方是由具有类激素样作用的中药组成的,而这类的方药就并不太适用于高血糖DN的病人,因此只偏重于治疗,前疏于对其具体的病因机转的特点做深入研究,尤其对其从糖尿病发展到早期肾脏病变过程中特殊性病理活动规律认识不清,则治疗上难有突破,因此极有必要对这一环节进行深入探讨,以从整体上和相关脏腑的动态演变中掌握其病变早期特殊病机规律。 一、浑浊毒内蕴。 王肯堂曾在《证治准绳·消瘅》中指出:“肾消者…,+…,中消之传变”,从多年的临床实践来看,糖尿病早期确实以渴饮多食等胃热伤津证候为多,热盛则耗气伤阴,尤其脾气易受损耗,若失治或误治,继致气虚不运而不能散精反化生瘀浊,蕴热酿毒则必然累及他脏而变证丛生。李东垣在论及脾胃虚损引发阴火时论云:“既脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系于在论述所生之火的病机时又指出“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位,脾胃气虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,荣血大亏,”(《内外伤辨惑论·食劳倦论》)。可见脾虚则健运失司,或素嗜肥甘厚味,酿生血浊之邪,作为疾病的病的病理产物，如未能及时祛之,则所生的瘀血浊热又作为一新的病机因素,易酿生浊毒而再耗损正气,如果浊毒阻瘀肾络,氤氳不散,同时又易浊毒化火而灼扰肾精,封藏不固,必精血下泄或漏微不止,如《内外伤辨惑论·辨寒热》中所述“是热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而燥热。”可见浊毒内蕴是贯穿于整个病情的发展过程中,加重病情并形成恶性循环的启变要素。 二、心肾不交 有关肾在本病中的作用的研究所论甚丰,如肾虚不藏,或肾水不足,水不涵木,相火妄动都可能导致封固失司,而精微漏下之机制已为众知。然而对心在本病中的变化和影响则很少深究，其实，二者关系密切,生理上心肾相交,如《华佗·中脏经》中坎离述:“火来坎户,水到离局,阴阳相应,方乃平和。”揭示了心血肾精之间在病情发展过程中的相互作用不可低估,从本病传变的过程和临床表现分析,病变机制为胃热下流,酿下焦湿热伤肾,肾水不足,阴火上冲又引动心火;加之现代人竞争激烈,心理压力大,易心阴暗耗,心火内郁,阴不敛阳,均可致心肾不交,使病人常出现囗干心烦,心悸寐欠安;又或因房劳过度,或久病入络,肾气内耗,封藏不固则精微漏下。 三、脾不摄纳 如果将肾失固藏作为糖尿病肾病病变的先天之因,那么脾气虚而失统摄,则是本病发病之重要的后天因素。糖尿病久病消耗,饮食失调等积久日渐而致的损伤,是导致脾气统摄及其对清气的升托之功能减弱的重要因索,脾失摄纳升清,则精微漏下。因而不散精反生瘀浊所化生的浊毒之邪,耗气伤阴,损伤肾络,也是糖尿病肾病之微量白蛋白等精微物质漏失主要病机之一。可见居中主土为身之枢机的脾胃病变,在由消渴病至早期DN的病机过程中多贯穿其间,并起到源流和桥梁的作用 四、气阴两虚,因虚至实 消渴病病久必耗气伤阴,致气阴两虚,此气虚即脾气虚,此阴虚即肾阴虚。病家或劳伤脾气,或热邪耗伤睥气,脾气虚则不能化水谷精微,失其摄纳,气血不足,则五脏失养,先天失充;若消渴伤阴津,肾阴被耗,则上不能充髓海,下不能藏精,导致脾不敛精肾不藏精,则精微漏下而见蛋白等不止。 消渴日久,多致气阴两虚,气虚帅血无力、阴虚血脉滞涩,阳虚则寒凝血脉,均可致瘀血内生;而脾虚则不能为胃行其津液,停而为湿;肾主水,主津液,肾气衰弱,津液失去温化和升发,升降出入废则停滞体内而生成痰湿。张景岳曾指出:“五脏之疾俱能生痰，故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾…;·…:痰即津液,无非水谷所化·…,.…若化失其正,则脏腐病津液败而血气即成痰涎”。痰浊即成,则易助虐消渴诸因,如疲湿瘀血化热,则可火热伤阴,或旧血不去,新血不生,更致阴血亏耗,血液黏滞而变生诸证,形成虚实相生的恶性循环。可见,早期糖尿病肾病是因消渴病经久不愈所致的临床以漏微、尿频、乏力腰酸等表现正气虚损为主要特征的病证,病位主要在脾肾,还可关及心肝等多个脏,又常兼因虚而化生浊毒痰瘀等病邪。从其病理发展的一般规律看,病至本阶段病性多虚实夹杂,加之病人的个体差异亦很大,临床还应综合分析,方能确凿病机。 第三节 早期糖尿病肾病的辨证论治 加强DN早期的防治是目前有效控制DN的的关键,因此x 病的早期发现和治疗极为重要,必须从糖尿病一开始就着手针对肾病的防治,而现代科学监测手段的发展,如微量尿白蛋白的测定,为中医药的早期治疗提供了必要的条件。中医对本病的治疗方法较多,疗效亦具较大优势,临证时应视具体情况选择。本病早期就已病及多脏,故其临床特点是往往以数脏病症状相兼而见为多。临证时把握病机的动态变化,准确定性定位的辨 效治疗的关键,而临床治疗的实践又能反过来验证和完善新的病理理论,如肾病治肾固然重要,但对于考虑其病久损及多脏的特点,耒而顾之,尤其要重视脾土的保护。 《圣济总录篡要》中在消渴后水肿篇中有:“脾土也,土气弱则不能制水,消渴饮水过多,脾土受湿而不能有所制,则泛溢于皮肤肌肉之间,聚为浮肿胀满而成肿。”无论是补益肝肾还是活血利水,尤其是在病属阴阳气血俱损,兼症杂乱时,调理中焦是用药的基础,正如尤在泾所论:“欲求阴阳和者,求之于中气”。对于早期糖尿病性肾脏病变的中医治疗,法宗辨证论治,但针对其早期的特点,治疗上还要突出二大方面,一是收敛固涩:消渴病脾肾两虚,肾虚不藏、脾虚不摄,亦可至精微流失而见大量的蛋白尿,多伴有夜尿频繁,或脾肾不足症或无明显症状。治疗药物选芡实、覆盆子、五味子、沙苑子、金樱子等以截流固源;二是祛邪扶正:在消渴病至肾病的过程中虚实交替互生,湿浊瘀毒夹杂其中,因此兼施化浊、利湿、活血、化痰等法必不可少,药如土茯苓、白花蛇舌草、薏苡仁、车前子、益母草等。权衡标本,因机而变,随证治之 一、治疗方法 (一)脾肾不足,浊毒内蕴 [症状]身重乏力,夜尿频繁,尿多浑浊多泡沫,乏力纳呆,心 烦寐差,口千不欲饮,口苦或黏或苦,大便干燥或不爽,或伴外阴瘙痒,疔疮肿痛。舌暗红或紫嫩,苔黄而干或黄腻,脉沉滑或濡。 [治则]化浊解毒,健脾益肾 [方药]化浊解毒扶正饮加减。黄连10g,苍术15g,卫茅 15g,佩兰10g,生地黄25g,生黄芪25g,木瓜20g,荔枝核10g,薏苡仁25g,丹参20g,葛根20g,首乌25g,茯苓20g。 [方义]方中以黄连、佩兰化浊解毒清热;木瓜、苍术、薏苡仁健脾和胃化浊;丹参活血化瘀,与葛根相伍则化瘀活络升清;荔枝核性温暖脾胃,并制方之寒性;生地黄养阴清热益肾,生黄芪益气健脾,两者相合脾肾双补,扶正祛邪。全方合之则化浊解毒为主扶正祛邪为辅,标本兼顾而收功。 [加减]兼尿黄赤者,加萆蘚、土茯苓、白花蛇舌草。兼有血尿者加旱莲草、白茅根、牡丹皮、大小蓟、茜草。尿中多泡沫,蛋白量多者,加芡实、黄柏、覆盆子;兼大便干燥者,加熟大黄;颜面或肢体浮肿者,加仙灵脾、猪苓、车前子,或以猪苓汤合二至丸化裁 (二)心肾不交 [症状]腰膝酸痛,咽干口燥,五心烦热,头晕耳鸣,或便秘 苦,或目涩而暗,或尿赤浊不畅,或失眠健忘。舌质多暗红,或紫淡而嫩,苔多薄黄而干,或薄白少津,甚或少津无苔,脉弦细或细弱而数。 [治则]滋补肝肾,疏肝清热 [方药]白茯苓丸或清心莲子饮加减。白茯苓15g,天花粉 30g,黄连10g,草蘚15g,太子参25g,玄参20g,莲子15g,熟地黄25g,覆盆子20g,石斛20g,蛇床子15g,鸡内金20g,磁石25g [方义]方中茯苓、莲子降心火通肾水;黄连降心火;石斛平热;熟地、玄参补肾水;覆盆子、蛇床子固肾精而止蛋白精微漏下;人参补气;天花粉清热生津降血糖;鸡内金消水谷开胃气;磁石重坠,引诸药入肾经,使肾中虚热得清,肾精得固,合之心肾得交而愈其疾。 [加减]腰酸痛甚而乏力;加女贞子、早莲草;兼有瘀血者加益母草、丹参、川芎;兼大量蛋白尿者加金樱子、芡实、山萸肉;兼肝阳上亢者,加石决明、夏枯草、磁石、生牡蛎。 (三)脾虚不摄 [症状]面色白,倦怠乏力,动则尤甚,尿频量少,纳呆脘满,或大便不畅或溏薄,舌淡或胖嫩,有齿痕,苔白滑或腻,脉细无力或沉细。 [治则]健脾摄纳 [方药]参苓白术散加减。人参20g,茯苓25g,白术20g,扁 豆15g,陈皮15g,山药25g,甘草10g,莲子15g,砂仁10g,薏苡仁5g,桔梗15g,生黄芪20g [方义]方中以人参、白术健脾摄纳,运化水谷精微以补充先天,濡养诸脏;茯苓、扁豆化湿浊;山药、證苡仁健脾利湿;砂仁、桔梗利肺气,理脾气以助湿气之运行;莲子补中清利。全方合之则健脾利湿,化浊固精,强其摄纳之功 [加减]气虚甚者加大白术、山药、太子参等剂量,或加黄芪,以增加健脾气摄纳之力;胃脘满闷者,加陈皮、枳壳、佩兰;便溏甚者加补骨脂、仙灵脾;兼瘀血者加丹参、川芎、赤芍;兼有痰湿者加苍术、佩兰、海蛤壳 （四)气阴两虚 [症状]神疲乏力,自汗盗汗,咽干口燥,心悸气短,头晕肢 麻。或腰膝酸痛,或腹胀便溏,小便淡黄而少。舌淡红边有齿痕,少苔,或舌质淡嫩,苔剥脱,脉沉细,或数或细濡 [治则]补肾健脾,益气养阴 [方药]参芪地黄汤化裁。太子参20g,生黄芪25g,生地黄 30g,山茱萸15g,山药15g,茯苓15g,牡丹皮15g,泽泻15g,玄参20g,白术15g [方义]方中党参、黄芪补气健脾,助气化以摄尿中之蛋白;六味地黄汤乃滋补之中寓有清利之性,有开有阎,三阴并治,使肾之精华得以化生,固精止蛋白。合方则脾肾双补,益气养阴固精 [加减]伴局部浮肿者,加五加皮、大腹皮、泽兰、党参;兼有血尿者加阿胶、当归、仙鹞草、三七粉;尿中泡沫多或有尿蛋白者，樱子、白花蛇舌草;腰膝酸痛者,加川续断、桑寄生、狗脊;兼瘀，有瘀斑者,加丹参、桃仁、川芎;兼大便干燥者,加首乌、麻子仁;腹胀便稀薄者加仙灵脾、薏苡仁、砂仁。 二、治疗要点 在糖尿病肾病的发展过程中,最常见的变化就是蛋白尿,甚至有些病人可能没有任何症状,而实际上尿常规检查阴性病人,其尿微量白蛋白的检查可能已经出现问题,这类病人数量很多,因而“辨证结合尿蛋白施治”具有实用价值和重要意义。因此控制好血糖是治疗DN的最基础的疗法。严格控制血糖不仅能够防止发生DN,而且对已经形成的早期DN可能有逆转的作用,这一点已为许多前瞻性研究所证实,国外近来提倡包括使用胰岛素在内的糖尿病的强化疗法,并经临床验证有效和推广。在有效的控制血糖这一前提下,能否有效的控制和减少蛋白尿,对于糖尿病肾病的预后十分重要。笔者在从事相关临床研究过程中总结几种思路,即在整体辨证的同时,结合以下治法应用 (一)早期诊治是成败之关键 我们从中医学角度探讨其病理机转时,应从整体的角度系统地去辨证分析,不论在哪个阶段,都不可忽视时刻伴随的热浊(血糖)这一基础病因的密切影响,根据本病的这一特点将辨证与辨病有机地相结合,寻找出本病演变过程中胃脾心肾之间的病理关系,尽早掌握病机机转的动态,通过清胃泻心、健脾益肾兼化瘀浊法,既重视已亏虚病变之脾肾,也注意调理导致脾肾耗损的胃、心等前因和中间病变脏腑,既治已病,又理旧疾,截断扭转,方能防患未病,切实提高临床疗效,笔者体验本法极适用于DN早期病变,所选相应之方白茯苓丸加减不仅能明显改善症状,减少尿蛋白,且有较好的控制血糖的作用(详见证治验案例中)。由于DN本身为慢性并发症,治疗难度很大,除控制好血糖外,早期发现和治疗极为关键,微量白蛋白测定等先进实验手段的应用和不断深入的病机理论的研究,为极早发现肾脏的轻微病变,创立新疗法及有效方药,提高临床疗效提供了可能性。 (二)重视尿微量白蛋白 在实际临床中许多就诊的糖尿病肾病病人,并无明显的水肿症状,或有轻度的胫前或足部浮肿,大部分病人是因为尿常规检查中出现了蛋白质,才考虑糖尿病肾病的诊断,但是如果检查尿中微量白蛋白,这一诊断的病人可能要增加很多,因此我们不能单以传统的水肿来辨治本病,必须依靠现代化的诊察方法,尤其注重尿微量白蛋白的测定,并将其有机地与中医辨证相结合,以扩大中医消渴病并发肾病的内涵,赋予其新的内容。笔者经大量临床实践,总结并研制出以《局方》中“治渴利如神”之【玄菟丹】为基础方的肾消冲剂(天津中医学院第一附属医院院内制剂),以大剂量菟丝子为主，补肾固精化浊,治疗早期糖尿病肾病微量蛋白尿取得很好的疗效,并由此笔者总结提出“漏微”这一病名,以图较准确地反映早期糖尿病肾脏病的病机和表现的特点,以期抛砖引玉。 (三)关于固涩法的应用 在DN的治疗中辨证运用固涩疗法往往可取良效,但需考虑DN特殊的病变机制和临床表现而灵活应用。一般病人血糖控制较好,症状不显却伴有较大量的尿蛋白时,施以固涩方药疗效较好,如五子衍宗丸加减菟丝子、金樱子、沙苑子、芡实等。但在血糖控制不良,病人伴有口苦、脘满身重及舌红苔黄腻或白浊等症状时应同时配用清利药物,尽可能选用不伤气阴之品如土茯苓、白花蛇舌草等,笔者常以山芋配石韦、芡实配薏米、金樱子配茜草,以对药形式固与利相辅,留精泻浊常可取效。 第四节 早期糖尿病肾病的验方、单方治疗 (一)黑大豆丸 黑大豆120g,山药60g,黄芪60g,苍术60g,共研细末,炼蜜成丸,每次9g,每H2次或配入辨证用药中。 (二)玄菟丹 菟丝子10两(酒浸),五味子8两,石莲肉、白茯苓各3两,山药6两。共研细粉为丸,每次10g,每日2次,温水送服。 (三)白及茶 白及30g,研末,早晚分2次温水冲报。 (四)黄芪茶 生黄芪30g,水煎代茶,一日饮完。 (五)芡实粥 芡实30g,米30g,煮粥,每日一次,10日为一疗程。 (六)老头草茶 老头草50g,加水500ml,煎煮约至250ml,每日一剂,代茶饮内饮毕。 七)玉白茶 玉米须、白茅根各30g,煎水代茶,每日一剂,日内饮毕。 (八)黄芪玉米须茶 黄芪、玉米须、糯稻根各30g,上方煲水代茶饮,分数次服天一剂,日内饮毕。 (九)金樱子茶 金樱子3g,捣碎,以沸水适量冲泡,盖盖闷约30分钟,代茶频饮,日内饮毕(便秘者慎用)。 (十)乌梅炭茶 将乌梅煅成炭剂,每次取乌梅炭15g,水煎代茶,日内饮毕。 第五节 临床病案 (一)袁某,女,40岁,1998年9月16日初诊 患者有2型糖尿病史4年余,长期服用各种降糖药物,空腹血糖控制尚可,基本稳定在6~8mmol/L,但近来因工作压力加重，加之服药亦不规则,血糖数次波动,空腹最高至17mmol/L,并于半年前起尿中偶出现蛋白(士),伴随出现腰酸痛,夜尿频繁,严重时一夜需起56次,尿时常浑浊,以致心烦不寐,渐感疲劳纳呆,双下肢无力消瘦,口干苦而不欲饮,舌暗红,苔白微黄而干,脉沉细小弦。空腹血糖9.7mmol/L,尿糖(+),尿微量白蛋白:80,排泄率120,尿潜血(+)。 诊断:早期糖尿病肾病(肾消漏微病) 中医辨证:心肾不交,肝木失养兼有瘀浊 治则:交通心肾,清肝化浊 方药:白茯苓丸化裁。白茯苓20g,黄连10g,萆蘚15g,花粉30g,太子参25g,熟地黄30g,玄参20g,覆盆子20g,石斛15g,磁石25g,蛇床子15g,丹参25g,川芎12g,鸡内金25g。每日一剂。水煎日分二次服。已经服用的降糖西药续按原量服用。 10月22日二诊:服药至3剂时尿频大减,至1周时即已减到一夜2次,腰酸痛,心烦口苦乏力等症状缓解,血糖降至 8.2mmol/I,尿糖(H)。原方减去川芎、黄连,草蘚减半量,蛇床子减为7g,加芡实25g、山萸肉20g,再服2周,血糖降至7.3mmol/I,尿糖降至(+),尿潜血(一),续上方加减服用近2个月,血糖和尿糖恢复正常,复查白蛋白:25,排泄率30,自觉症状基本消失,后逐渐减少西药用量,并改服中成药物长期维持良好。 11月12日三诊:病人事业不顺,心情抑郁,导致病又复发,双下肢无明显浮肿,腰酸肢软,性功能降低,就诊时查空腹血糖11.2mmol/L,尿常规:尿蛋白,(+);尿糖,(H)。舌红,苔薄黄而腻,脉弦细。证属心肾不足,心肝郁结兼夹湿热。治以清心养肾，疏肝兼清湿热。处方以清心莲子饮加减如下:白茯苓20g,莲子肉15g,萆蘚15g,麦冬20g,太子参25g,柴胡10g,玄参20g,黄连10g,车前子15g,地骨皮25g,丹参25g,白梅花12g,鸡内金25g，芡实20g。七剂水煎日分二次服。 12月6日四诊:病人夜尿全消失,仍觉腰酸,性功能降低,时 有便溏,空腹血糖(FBG):7.5mmol/L,尿蛋白:(+)。续用前方加减:生黄芪20g,太子参30g,熟地黄30g,芡实30g,玄参20g,黄连15g,石韦15g,花粉30g,茯苓20g,桑叶15g,泽兰15g,五味子15g,山萸肉20g,仙灵脾25g,三七粉3g(冲服)。七剂水煎目分二次服。 12月13日五诊:病人前述诸症状基本消失,唯感轻度腰酸，舌淡红,苔薄白,脉缓。空腹血糖:6.3mmol/L,尿蛋白(-),但尿微量白蛋白测定为20.7mg/L。病症趋愈,予【消渴八味丸】方巩固疗效。仙灵脾25g,枸杞20g,熟地黄20g,山药25g,薏苡仁25g,肉桂10g,茯苓15g牡丹皮15g,山萸肉15g苍术15g,黄芪25g。 本方加减连服近月余,后停药改服肾消冲剂(我院自制治疗糖尿病肾病制剂)长期维持良好,近期随访病人病情仍很稳定,尿微量白蛋白检测为阴性。 按语:本例病人糖尿病病史4年余,并发肾脏病变时间较短,首发症状是以夜尿频繁和腰酸乏力为主,伴有口干苦烦躁,尿浊,血糖高等,证属心肾不交,肝木失养兼有瘀浊。故以早期糖尿病肾病论治。治则以交通心肾,清肝化浊为主。方选王肯堂治肾消之【白茯苓丸】加减,本方义如清·汪昂在《医方集解》中所论“此足少阴药也,茯苓降心火而交心肾;黄连清脾火而泻心;石斛平胃热而涩肾;熟地、玄参生肾水;覆盆、蛇床固肾精;人参补气;花粉生津;萆蘚清热利湿;内金即鸡之脾也,能消水谷,通小肠、膀胱,而止便数,善治膈消;磁石色黑入肾,补肾益精,故假之为使也。”全方益脾肾,并融养阴清热利湿化瘀诸功于一体,扶正祛邪,既疗肾脏之疾又治消渴之原病,实合本病人病变之病机,故初用即效。三诊时病人因烦劳抑郁致复发,遂在原方中配用如柴胡、白梅花疏肝开郁,芡实、石韦;桑叶、五味子;泽兰、山萸肉三对清利和固敛之对药,并以有降糖药理作用的仙灵脾、三七粉温脾化瘀,再收全功,血糖亦维持较理想水平。后以固脾之方善其后,尿微量白蛋白亦转阴,可见在消病肾病症中脾肾同为重要,疏理肝气亦为常用。 (二)刘某,男56岁,2004年3月25日初诊。 患者因自己经营公司,日常忙于工作和应酬,烟酒过量,近半年来经常觉身重乏力,并发现尿多浑浊多泡沫,自以为因饮酒过多所致而未予注意,只是控制饮酒量后发现仍浑浊多沫,故来就诊。 刻诊:乏力纳呆,心烦寐差,口干不欲饮,口苦而黏,大便已多年数日一解,查体见双下肢胫前皮肤布有散在的褐色瘀斑点,舌暗红,苔黄腻,脉沉滑。经询问家族史得知其母及其兄均患有糖尿病史。 检查:餐后血糖23.6mmol/L,尿常规:尿糖(卌),尿蛋白(+),诊断:2型糖尿病,即时给予控制血糖,并考虑患者虽初查出糖尿病，但即刻尿蛋白阳性,嘱病人继查葡萄糖耐量加胰岛素释放测定,和24h尿微量白蛋白定量检测。 4月3日二诊:葡萄糖耐量加胰岛素释放测定结果确定为2型糖尿病,而24h尿微量白蛋白定量检测结果:256。排泄率:220，肝肾功能正常。 诊断:2型糖尿病,早期糖尿病肾病。 中医辨证:浊毒内蕴,兼脾肾两虚。 治则:化浊解毒,健脾益肾。 方药:化浊解毒扶正饮加减。黄连10g,苍术15g,卫茅15g,佩兰10g,生黄芪25g,木瓜20g,鬼箭羽15g,薏苡仁25g,丹参20g,首乌25g,茯苓20g,白花蛇舌草25g。七剂,水煎日分二次。 4月20日三诊:自觉身体较前明显轻松感,乏力纳呆,心烦寐差,口千不欲饮,口苦而黏等症状明显缓解,大便亦能日一解,主要是尿浑浊多沫现象亦明显减轻,纳食仍欠馨。查舌红苔黄略膩,但较前明显变薄。既见转机,续前方化裁:黄连10g,苍术15g,佩兰10g,生地黄25g,生黄芪25g,木瓜20g,荔枝核10g,薏苡仁25g丹参20g首乌25g,茯苓20g,陈皮15g,佛手15g。七剂,水煎日分二次服。 5月7日四诊:前症大缓,食纳转佳,体力亦增,唯夜间尿频仍 正。化裁如下:前方减去荔枝核、苍术、陈皮、佩兰,加2以扶 34次,舌略红,苔薄黄,脉沉。浊毒得化,正虚之本显露 鳔蛸15g,牡蛎25g。七剂,水煎日分二次服。 6月5日五诊:自觉症状基本消失,夜尿频亦显减,体力和精力良好。复查尿微量白蛋白:32,血糖维持于67mmol/L。予服肾消颗粒以善其后。 按语:本例病人就诊时方查出糖尿病,且其糖尿病史不清,但从其具有家族史,有尿频浑浊多沫等症状分析,可知其糖尿病并非发,并已伤及肾。而从其口苦而黏,尿浑多沫,大便干结,双下肢胫前皮肤布有散在的褐色瘀斑点,以及舌暗红苔黄腻等症状分析，其证浊毒为患已明,故治以化浊解毒饮加减。方中以黄连、佩兰化浊解毒清热;木瓜、苍术、薏苡仁健脾和胃化浊;患者湿热较重故加箭羽清热利湿活血;丹参活血化瘀,与葛根相伍则化瘀活络升清;生地伍首乌养阴清热益肾,生黄芪益气健脾,与生地、首乌相合，脾肾双补,扶正祛邪,全方合之则化浊解毒为主,扶正祛邪为辅,标本兼顾而收显效。二诊时浊毒去其大半,故加荔枝核、陈皮、佛手陧脚暖胃,理其中气。后因尿仍频而以芡实、桑鰾蛸等益肾固精，而复其根本并善其后 (三)罗某,男,32岁,职员,2005年1月25日初诊。 患者确诊糖尿病病史8年,自诉3年前因血糖控制不良而换胰岛索治疔,已经三年余,平时非常注意血糖的控制并长期饮食控制及运动,因此,平时血糖控制尚好,空腹和餐后的血糖基本控制在理想范围内。平时体力及精力尚可,唯有时不耐劳作,大便不爽快,每每解后出现轻度气短,近期因读到笔者写的有关于预防早期糖尿病肾损害的文章而特意前来就诊。刻诊:患者面色略白,无明显浮肿,自诉无明显不适感。查见舌淡略紫嫩,边有轻微的齿痕,苔薄白,脉沉细。即时查尿常规示各项均为阴性,自测餐后2h血糖为7.9mmol/L。嗎病人查24h尿微量白蛋白和排泄率,并于日后得检测结果为尿微量白蛋白为76。排泄率为87。后又连续查3次,均在此水平波动。 诊断:2型糖尿病,早期糖尿病肾病。 中医辨证:中气不足,脾虚不摄 治则:健脾摄纳 方药:参苓白术散加减。党参20g,茯苓25g,白术20g,陈皮15g,山药25g,甘草10g,石莲子15g,砂仁10g,證苡仁25g,桔梗15g,生黄芪20g,赤芍20g,首乌20g。七剂,水煎日分二次服。并以此方化裁服用近3周。 2月21日三诊:药后病人觉有时不能耐劳作,大便不爽快,特别是解大便后出现轻度气短等症状明显减轻,唯觉食纳较前略差,观其舌苔白苔较前略增厚。数进补益中气之品,此属必然,调方如下:去前方之党参、黄芪,加太子参25g,莱菔子20g,佛手15g。再服七剂 2月28日四诊:患者现饮食及体力均良好,嘱病人复查尿微量白蛋白定量和排泄率,结果显示,两项指标均恢复正常。遂以中成药巩固后效,此后病人定期来诊复查均未复发微量白蛋白尿。 按语:本例惠者虽患糖尿病史近8年,但其对于自己的病情管 很细,且及时接受胰岛素治疗,使血糖能维持较理想的范围,无明显自觉症状,但经尿微量白蛋白定量与排泄率的检查仍查出了早期肾损害。此例病人亦属于其肾脏损害并不与其血糖控制成正比,而是呈现其自然的发展进程,所以定期的检查早期敏感指标十分必要。 本例患者的特点是症状不显,但其大便不爽快,且每于解后出现轻度气短,正是反映其中气不足,实为轻度的中气随便外脱之象,结合其舌淡略紫嫩,边有轻微的齿痕之体征,可定其中气不固的根本和健脾摄纳的大法。方选参苓白术散化裁,方中以党参、白术健脾摄纳,运化水谷精微以补充先天,濡养诸脏,消渴病本易伤脾气,虚则精微不摄纳而茯苓、山药、苡米健脾利湿,砂仁、桔梗利肺气,理脾气以助湿气之运行。方中以石莲子更莲子,是取前者清利同时能固涩敛精,加首乌则因病者大便不爽,而补中易壅滞,取首乌通便解毒之功以解之。本方数剂后证得大缓,唯因药用补中为主,难免膩其食欲,舌苔略增,固调整以去党参、黄芪之滞,改太子参并加莱菔子、佛手促动其胃腑,终得善其后而修复其早期肾之 (四)张某,女,46岁,工人,1998年8月8日初诊 病人自1989年起发现糖尿病,口服中西药但血糖控制不良,近三年发现尿中出现蛋白质,近期尿蛋白波动于(+)之间,并出现间断性双下肢足胫部轻微浮肿,曾服肾炎康复片等药。就诊时病人神倦乏力,腰痛较甚,小便清长,双下肢软弱无力,汗多咽干口苦,小便淡黄而少,头晕失眠,下肢轻度浮肿,舌质淡嫩略紫,布有少量瘀斑,苔白苔剥脱,脉沉细。检查空腹血糖:11.3mmol/L,尿 常规:蛋白(+),尿潜血(+),肾功能检查尚正常。 诊断:消病并发肾病症(早期糖尿病肾病) 中医辨证:脾肾不足,气阴两虚。 治则:健脾益肾,兼以化瘀。 方药:参芪地黄汤。太子参20g,生芪25g,生地黄30g,山茱萸15g,山药15g,茯苓15g,牡丹皮15g,泽泻15g,玄参20g,白术15g,仙鹤草25g,丹参20g,金樱子20g,白花蛇舌草25g,證苡仁25g,坤草20g。每日一剂,七剂,水煎,日二次分服。并考虑病人肾脏已有损害,降糖药更为格列喹酮(糖适平)60mg,每日3次,口 9月15日二诊:药后病人觉体力较前好转,但仍感腰酸痛,日前因饮食不慎而出现腰腹冷胀且便溏,舌暗红,苔白略膩,脉沉细而濡。证转脾虚为重,兼有湿浊。治宜偏重于脾,耒以化浊,更方如下:炒黄芪15g,太子参25g,茯苓20g,白术50g,扁豆25g,陈皮15g,山药50g,莲子肉20g,砂仁7g,薏苡仁25g,桔梗15g,炮附子7g,当归15g,杭白芍25g。七剂,水煎,日二次分服 11月1日三诊:病人诉乏力、腰酸痛感明显缓解,腹泻冷胀已止,但感口苦,咽干欲饮。查双下肢浮肿消失,空腹血糖:9.7mmol/L,尿常规:尿蛋白(士),尿潜血(H)。舌红,苔薄白而干,脉弦滑。可见经上述治疗后病人脾肾得补,瘀浊得清,但同时因其本病消渴,加之前方中附子辛热,故而病机化燥肝肾阴虚倾向已现,尿中红细胞量增加。随证更方如下:生地榆20g,白芍25g柴胡10g,茯苓15g,白术30g,牡丹皮15g,山栀10g,泽泻15g,生熟地各15g,山萸肉15g,山药15g,首乌20g,黄连15g,黄芩12g地骨皮20g,生芪25g。七剂水煎日分二次服。 11月16日四诊:症状较前缓解,口已不甚干苦,但时觉腰 酸软,舌淡红,苔薄黄而干,脉细。查空腹糖:8.4mmol/L,尿常规:尿蛋白(-),尿潜血(+)。病势大缓,肾虚之本尚存,再予【参地黄汤】化裁以善其后:太子参25g,黄芪30g,熟地黄35g,山萸肉15g,山药15g,茯苓15g,牡丹皮15g,泽泻15g,女贞子20g,旱莲草20g,首乌25g,丹参20g。本方连服多剂,尿化验检查基本正常,可正常工作,血糖7.1mmol/L。 后定期来院复查,偶有微量尿蛋白出现,总体保持良好 按语:本例病人病史较长,尿蛋白量略多,治疗过程与血糖的控制好坏关系较明显,初诊时以参芪地黄汤化裁,以太子参、生芪合【六味地黄汤】化裁,健脾益肾,平补其阴阳;以【仙鹤草、丹参、金樱子、白花蛇舌草、益母草】活血以行阴,化浊以固精,全面调节。随后因病人肾阳虚象较重而偏温其阳,再健其脾胃,且消渴病久必虚中气故重用【白术】和【山药】强脾气以摄纳,使其精微得固,然消渴病本阴血不足,药性偏温又致其病本显露,此亦即消渴病并发之肾病变的独特之病理特点,而且这类病人往往表现为肝肾不足,水不涵木之病机特点,常有口苦咽干。笔者体验在此证型中口干苦这一症状很具有特殊性,肾阴不足的病人伴有口千苦感时,法取滋水涵木治予以【六味】养肾阴,配【逍遥散】加减养肝清热,多能取效,去当归之行血滑润之性以免其使尿血加重,代之以生地愉凉血止血。笔者常治以自拟【滋水涵木饮】(即【六味丸】合【逍遥散】加减),三诊病变之机正为此类,投与滋水涵木饮,既治其肾又疗消渴本病,收效较显著,再予【参芪地黄汤】善其后,重理其本兼顾整体。 第六节 早期糖尿病肾病的中医治疗与实验研究 一、 中医学对于早期DN的治疗也强调“不治已病治未病”,即早期进行中医药防治。如主张在早期采用西药对症处理,以中医药为主改善症状,控制病情发展。 有学者研究发现糖尿病大鼠在不控制血糖、血脂的情况下,预防性给予中药【抵当汤】加减方治疗,其生理指标和肾病病理损害的程度大致与未给药组的3个月水平相当,也就是说,【抵当汤】加减方可以使糖尿病大鼠的肾脏损害时间和程度推迟1倍以上。用【复方丹参滴丸】预防DN的结果同样证明了这一点,认为中药预防DN有一个独立于降糖以外的机制。 有学者认为本病在早期中医治疗应以清热养阴为主,佐以益气祛湿。临床方选【消渴方】、【人参白虎汤】、【玉女煎】等加减对于DN多为主症者,有学者认为其核心病机是肾气哀弱,开阖失司、缩泉无能。治疗上以补肾缩泉为法,并用【缩泉益肾汤】加减治疗。方药用黄芪、紫河车、山萸肉、熟地黄、五倍子、五味子、白果、桑螵蛸、金樱子、芡实、生大黄、水蛭。 有学者用【复方雷公藤胶囊】(含生晒参、虫草菌丝粉、雷公藤多苷),配合小剂量洛丁新治疗DN32例获良效,其疗效轻单用洛丁新的对照组有明显差异,不仅能减少微量白蛋白,且能减少临床持续性蛋白尿。 二、基础实验部分 有研究观察了【治糖保肾冲剂】(黄芪、丹参、山萸肉等)对早期DN大鼠模型空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋(IbA1C)、尿微量白蛋白(UA1b)、尿转铁蛋白(UTRF)、尿乙酰BD氨基葡萄糖苷酶(UNAG)、尿a1微球蛋白(Ua1M)、血栓烷素B2(TXB2)、6酮前列腺素F1a(6 keto pge1a)以及肾脏病理等的改善情况。结果提示【治糖保肾冲剂】能降低高血糖,降低尿微量蛋白,抑制血小板活化,改善早期DN肾小球高灌注及肾组织病理损害,能改善糖尿病大鼠血浆TXB2与6 keto pgr1a间平衡,以抑制血小板活化,防止血管内皮细胞损伤和血栓形成及降低肾小球高滤过。肾脏病理形态观察显示,中西药均能非常显著降低DN大鼠RW/BW,基膜增厚、系膜面积扩大也均有减轻,表明治糖保肾冲剂和贝那普利样能改善DN大鼠肾脏病理变化。 有报道在控制血糖基础上,观察【大黄廑虫丸】(DZP)对老年糖尿病早期肾病期者尿白蛋白排泄率(UAER)、血小板最大聚集率(MAR)、血浆血栓素P2和6-酮-前列腺素-F1a(6-Keto-PGF1a)的影响结果表明:【大黄巖虫丸】能够降低老年糖尿病早期肾病期患者血浆TXB2含量和提高6- Keto-PGE1a水平及调节TXA2PGI2平衡,从而抑制血小板活化和降低血管损伤。 有学者观察了【益气活血补肾法】(治糖保肾冲剂)对早期糖尿病肾病(DN)血管活性物质的影响。血浆内皮索(ET-1)、血浆一氧化氮(NO)水平。能降低ET-1和NO水平,可能是通过降低ET1和NO来减缓肾小球毛细血管内压及系膜区基质堆积和基膜增厚,从而减轻和延缓DN进展。 有研究观察【丹参】对糖尿病早期肾病患者血浆内皮索(ET-1)、「型胶原(CIV)的影响。1次,共4周。所有患者及正常健康组于治疗前后分别观察体重、血压、UAER、血清ET-1、CIV、FBS和糖血红蛋白( HbAIC)等指标的变化。而将丹参用于早期糖尿病病患者,发现可使患者血浆ET-1、CIV水平及24 h uaer明显下降,同常规治疗组相比有显著性差异;因此认为,抑制ET-1的产生和CIV的合成可能是【丹参】对糖尿病肾病防治作用的重要机制之一。 有学者观察【抵当汤】改良方治疗早期糖尿病肾病的临床疗效。临床观察结果显示:【抵当汤】改良方能有效降低DN早期患者的微白蛋白尿、改善内生肌酐清除率、降低血糖及糖基化血红蛋白、调节血脂提高SOD活性及NO含量、降低MDA含量及ET浓度等。保护肾脏徹小血管的內皮细胞,协调肾小球血管的舒缩功能，有利于肾脏微循环的畅通,从而使肾脏血流动力学障碍得以改善、肾小球高滤过状态得以纠正,以免肾功能进一步受损并使其逐渐恢复正常。 通过观察以健脾补肾、活血化瘀为法组方的中成药【糖肾康】对糖尿病肾病早期肾血流动力学异常的改善作用,以及与一氧化氮的关系,临床观察和实验研究结果表明,糖尿病肾病早期一氧化氮产生增加可能是肾血流动力学异常的重要因素,糖肾康可降低验动物异常升高的NO水平,表明DN早期NO产生增加可能是肾小球高滤过形成的重要因素,而【糖肾康】可以以通而达到控制高滤过的目的,糖肾康能明显改善DN者的血液流变学异常。 有研究观察了益气活血补肾的治糖保肾冲剂对早期糖尿病肾病(DN)大鼠肾皮质血小板衍化生长因子3( PDGF-B)蛋白及PDGF3mRNA表达的影响并探讨其作用机制。结论说明【治糖保肾冲剂】逆转早期DN的机制是通过抑制PDGF-β蛋白及PDGF3 mRNA过度表达,从而减缓肾小球毛细血管内压及系膜区基堆积和基底膜增厚,减轻和延缓DN进展。 有学者观察了肾康宁汤对早期糖尿病肾病的疗效,并观察3G、PBG、HbAc、UAE等变化。结论:在有效控制血糖的基础上,运用【肾康宁汤】(药用党参、山药、茯苓、枸杞子、首乌、女贞子各15g,黄芪40g,制半夏、地龙各10g,丹参20g,桃仁、川芎各12g,益母草30g)治疗,对早期糖尿病肾病有较好的防治作用。治疗组UAE下降更为明显,有非常显著性差异,而两组FBG、PBG、HbA1c则无显著性差异,说明此方在保护肾功能,减少尿蛋白排出方面有较好的作用。 有学者观察了【灵芝】对糖尿病大鼠早期肾病的干预作用,发现灵芝能明显降低糖尿病鼠的尿微量白蛋白的排泄率,肾小球肥大和高滤过及病理形态学指标等均有改善作用,并在某种程度上抑制了TGF的表达和合成,表明灵芝对糖尿病鼠早期肾病变有一定的作用。 此外灵芝对糖尿病糖代谢和脂代谢紊乱有良好的调节作用。 (吴深涛) |
|
|
