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作 者：邱祖萍 《江苏中医》1988年第10期 本文获《全国疑难病学术研讨会》优秀科技论文一等奖 案 例 例一：张××，男，62岁。1984年3月15日初诊。 患者烦渴口燥，多饮多尿，消谷善饥已二年余。西医确诊为糖尿病，曾用胰岛素、降糖灵等药，然，只能控制病情于一时。近一个来又屡服滋阴清热，生津之中药，亦仅能一时有效。 今春以来， 因劳累过度，病情加重，头目昏眩，腰脊酸软，多饮多尿，日夜无度。诊其形体羸瘦，舌质偏红、苔白，脉沉细偏数。空腹血糖 320 毫克，尿糖++++。是证虽三消俱见，本属年高脏气不足，下元亏虚，温煦固摄无权。法当阳益而散津。方拟金匮肾气丸加味。 处方： 熟附片，上肉桂，生山药，生熟地黄，山萸肉、仙灵脾制苍术、生鸡内金、建泽泻等。 糖尿病从温肾论治的临证体会 作 者：邱祖萍 《江苏中医》1988年第10期 本文获《全国疑难病学术研讨会》优秀科技论文一等奖 案 例 例一：张××，男，62岁。1984年3月15日初诊。 患者烦渴口燥，多饮多尿，消谷善饥已二年余。西医确诊为糖尿病，曾用胰岛素、降糖灵等药，然，只能控制病情于一时。近一个来又屡服滋阴清热，生津之中药，亦仅能一时有效。 今春以来， 因劳累过度，病情加重，头目昏眩，腰脊酸软，多饮多尿，日夜无度。诊其形体羸瘦，舌质偏红、苔白，脉沉细偏数。空腹血糖 320 毫克，尿糖++++。是证虽三消俱见，本属年高脏气不足，下元亏虚，温煦固摄无权。法当阳益而散津。方拟金匮肾气丸加味。 处方： 熟附片，上肉桂，生山药，生熟地黄，山萸肉、仙灵脾制苍术、生鸡内金、建泽泻等。 3月28日复诊：上药服完15剂后， 烦渴、多饮多尿明显减轻，头晕腰酸亦有好转。复查：空腹血糖190毫克，尿糖降为+，舌脉仍如前。效不更张，原方续进15剂。 4月23日再诊：诸证基本消失。患者因药后自我感觉良好，中途又按原方又进服15剂。复查：尿糖转为阴性，血糖由190毫克降至110毫克。先后服药30剂后，改服六味地黄丸，每日三次，每次6克，以固本善后。共服 药三个月，经随访至今未发。 例二：王××，男，65岁。1985年10月6日初诊。 因烦渴多尿，消谷善饥，时自汗出三月余，经当地医院诊治无效而转本院门诊。诊见形体消瘦，舌质胖嫩微红、苔薄黄，脉滑偏数。检查：空腹血糖360毫克，尿糖+++——++++，尿酮阴性。证系肾虚火不暖土，土虚谷气不布，郁火居中，故消谷而形体羸瘦。治以金匮肾气丸意化裁。处方： 淡附片，上肉桂，仙灵脾，大熟地，怀山药，山萸肉、绵黄芪，制苍术，京玄参，云茯苓，生鸡金，建泽泻等，日一剂，二次水煎服 10月25日复诊：自诉服上方15剂后，自汗已瘳，口渴之症亦好转。复查：空腹血糖为128毫克，尿糖转阴。舌质仍淡，脉象沉细。拟原方去玄参，加太子参，续服10剂。 10月8日再诊：患者已无明显自觉症状，各种实验室检查，均在正常范围，继以金匮肾气丸固本治疗，随访半年 未发。 体 会 《金匮要略心典》云：“男子以肾为事，肾中有气，所以主气化，行津液，而润心肺者也。此气既虚，则不能上至，气不到，则水亦不至，而心肺失其润矣。盖水液属阴，非气不至，气虽属阳，中实含水，水之与气，未尝相离也。肾气丸中有桂附，所以斡旋肾中颓坠之气，而使上行心肺之分，故名曰肾气……”糖尿病，以中老年居多，皆因人届中老年，肾气(阳)衰微，天癸竭，太冲脉衰。肾中阳气亏虚，气化无权，阳气的温煦、蒸腾、布散津液功能低下。其不能蒸腾津液上潮于口，必饮水自救，故口渴多饮，不能化气摄水于下元，故小便 频多；不能温煦脾胃，水谷精微不得蒸腾、敷布至身脏腑组织，精微物质从小便排出于下，故多食善饥、尿中有糖份，且形体羸瘦。因此，《石室秘箓》说：“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴，则无不同也。故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上、中、下三消也。”我治糖尿病常宗仲景用肾气丸之法度，以七分阳药温补肾气，三分阴药滋补阴血，以此引阴入阳。方中桂、附、仙灵脾犹如釜底加薪，使下焦肾中之火蒸腾水之精气于上焦；黄芪助附、桂升阳益气，统摄气化；若肺金清肃，如云开雨降，则水精四布，五经并行。张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳。”故伍以熟地、山药等滋填肾精，既可潜纳肾阳，又可监制阳药过于湿燥，二药敛阴毓阳，相得益彰。鸡内金助脾胃强健，转化饮食物中糖汁为津液。诸药全用，共奏助阳益气、蒸津、摄 水之功。 北京著名中医施今墨先生用黄芪配山药补益脾肾降尿糖；用玄参配苍术滋肾健脾降血糖的经验，使我很受启发，并从中得到借鉴。本人在处方遣药时亦常将这两组对药随机配伍使用，经临床印证，对控制尿糖和降低血糖，确有良好疗效。  #3 回复 浩昀 2009-03-26 22:58:04 痰湿致糖尿病的病因病机 糖尿病属中医“消渴”范畴，传统认为其病机为“阴虚为本，燥热为标”，故治疗主要侧重于补阴，但关于糖尿病与痰湿的关系重视不够，历代阐释较少。传统诊断消渴病多以“多饮、多食、多尿伴身体消瘦”为特征，但实际临床中2型糖尿病之形体肥胖者多见，而且“三多一少”症状不典型，有时不但未见明显消瘦，反而仅表现为体型肥胖。《素问·奇病论》日：“此肥美之所发也，此人必数食肥美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”随着我国饮食结构改变，疾病谱也发生改变，以“阴虚燥热”为消渴病主要病机的思维模式应随临床的实际情况而变通，从而提倡从痰湿论治肥胖型消渴病。《素问·奇病论》指出：“转为消渴。治之以兰，除陈气也。”兰即佩兰，入肝脾胃经，可化湿醒脾。肥甘之气化为痰湿则伤脾；痰湿中阻，滞而不降，郁而化燥则伤胃。脾胃失调，清气不升，浊气不降，中焦枢机不畅，津液不布，故引发消渴。因此，对于消渴病兼有胸闷脘痞，纳呆呕恶，形体肥胖，全身困倦，头胀肢沉，口中黏腻或呕吐痰涎，脉象多弦滑或濡缓等症状者，李富玉常酌加健脾消导之品，但同时还须配合润燥生津之品，以防化痰祛湿之品过于温燥，损伤津液。”《素问·通评虚实论》更明确指出本病乃“肥贵人”易患。 典型病例 赵某某，男性，42岁，全身乏力20天余。患者诉7年前查体时发现血糖增高，当时测空腹血糖为：12.3mmol/L，曾皮下注射胰岛素治疗一段时间后患者自行停药，20天前觉全身乏力沉重感，并伴头晕、乏力，咳痰，晨起时面部油脂较多，当时测空腹血糖为：17.5mmol/L，刻下见：头晕乏力，腰酸痛，睡眠可，大便可，小便频。查体：形体偏胖，面部油脂多，双眼袋下垂饱满，视力正常。诊断为：2型糖尿病（痰湿内盛）。 方药：玉米须50g，桑白皮20g，佩兰20g，苍白术各15g，玉竹30g，仙灵脾30g，杜仲20g，茯苓30g，枸杞子30g，玄参30g，丹参50g，川芎30g，葛根50g，陈皮20g。 经上述治疗1个月后，复查空腹血糖6.8mmol/L,全身较前有力,面部油脂减少。后多次复查血糖均正常。 分期辨证加减 早期清热利湿 大多2型糖尿病早期表现为肥胖，患者无明显的多饮、多食、多尿等症状，有些患者并无明显不适，查体时才发现糖尿病。中医素有“肥人多痰湿”之说，对2型糖尿病我们主要从痰湿论治，《景岳全书·杂症谟三焦干渴》日：“消渴病，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱人少有也。”因湿为阴邪，其性黏滞，因此李富玉指出临床治疗湿邪一定要用大剂量的祛湿药，而且疗程一定要足够，临床中主要选用二陈汤加减。药用玉米须、泽泻、茯苓、陈皮、半夏、苍术、黄连、玄参、天花粉、甘草、佩兰等药物。 中期滋阴祛湿 2型糖尿病到中期时表现“三多一少”的临床症状较明显，常表现为：口微渴，消谷善饥，怕热汗多或盗汗，手足心热或五心烦热，舌瘦红裂，脉象细数；李富玉指出，此时要注意治痰湿药不可太过，宜中病即止，以防伤阴液。临床主要选药玉竹、女贞子、枸杞子、黄精、玉米须、茯苓等。 后期活血祛痰 2型糖尿病后期临床上以痰湿内阻多见，痰阻胸中，可见糖尿病合并心血管病变，常见胸闷心痛，口唇紫绀等；痰阻于脑络，蒙蔽清窍而为半身不遂，口眼歪斜，神志昏迷，可见糖尿病合并脑血管病变。痰湿内阻，经脉失养，不通则痛，则见糖尿病合并神经病变，表现为肢体麻木疼痛。痰湿泛溢肌肤，可见并发肾病而出现水肿等，临床用药以玉米须、茯苓、红花、川芎、知母、仙灵脾、丹参、当归、陈皮等。 讨论 糖尿病患者在其发病及病理演变过程中易出现痰湿之邪，同时痰湿又是导致糖尿病的重要发病基础，为糖尿病众多合并症的主要原因。尤其是病变后期，脏器功能多衰竭，更加重痰湿的形成，使病变日渐加剧，最终导致各种合并症而影响患者的生存质量及生命健康。总之，糖尿病与痰湿关系密切。痰湿的形成，既可直接影响阴液，痰郁化火又可损伤阴液，更有痰湿日久闭阻经络，阴津失于输布，使机体失去濡养而发为消渴者。痰湿既为病理产物，同时又可作为病因导致机体脏腑功能失调，因此对于肥胖型糖尿病各期要从痰湿论治。 #4 回复 浩昀 2009-03-26 22:58:44 达肝法治疗糖尿病诸症 □ 徐 远 中日友好医院中医糖尿病科 糖尿病患者常因抑郁、焦虑、恼怒、忧愁、工作压力大等导致肝失条达，肝郁气滞，三焦气化失常，气血津液运行不畅，脏腑功能不相协调，变生诸症，所谓：“一有怫郁，诸病生焉。”笔者以达肝诸法（舒肝、清肝、柔肝法）治疗糖尿病诸症，常获良效。 1.舒肝法 肝气易郁：肝主疏泄，生性刚悖，不良情志的刺激可造成肝失条达，轻则气郁，甚则气逆，故舒达肝气是重要治疗方法之一。 舒肝降胃法 主要用于糖尿病胃肠功能紊乱，西医诊断可为糖尿病胃肠麻痹或浅表性胃炎等。辨证属于肝气失和，腑气不降。症见胃脘膨闷胀饱或疼痛，脘痛连胁、纳食不香、嗳气频繁、腹胀、便秘、甚则呕吐，遇情志不遂则病症加重，舌苔薄白或微黄，脉弦。治宜舒肝理气，和降胃气。拟香苏平胃散加减，香附10g，苏叶10g，青皮10g，苍术10～15g，半夏10g，厚朴6～10g，太子参10～20g，茯苓10～30g，旋覆花10g，代赭石20～30g，桔叶10g，绿萼梅6～10g等。若胃脘发凉，进凉食则腹泻，胃脘疼痛得热则舒等，可酌加干姜6g、吴萸3～6g、乌药10g等；胃脘灼热，口干便燥者，加竹茹10g、丹皮10～15g、栀子10g、生军3～10g等；忧思恼怒，症状加重者加佛手10g、代代花6g、广郁金10g等。 舒肝健脾法 主要用于糖尿病或代谢综合征，西医诊断可为糖尿病伴慢性肝炎或慢性胃炎，脂肪肝等。辨证属于肝郁脾虚的患。症见两胁胀满、纳差、便溏、倦怠、四肢酸懒、舌苔白微腻或厚腻、脉弦。治宜健脾调肝，益气化湿。拟参苓白术散与逍遥散合方加减，柴胡10g，当归10～30g，芍药10～20g，枳壳10g，茯苓10～30g，白术10～15g，泽泻10～15g，陈皮10g，山药10～15g，党参10～20g等。若肥胖兼便溏之人，可酌加猪苓15～30g、生薏仁30g、炮姜6g等；兼便秘者可加炒决明子30g、炒莱菔子15g、厚朴6～10g等。 舒肝开肺法 主要用于糖尿病肾病伴水肿，西医诊断可为糖尿病肾病等。辨证属于三焦不利，水道壅滞。症见面目肢体浮肿、四肢酸懒、脘腹胀满、甚则尿少、有腹水等，舌苔薄白、脉沉或细。治宜舒理肝气、开提肺气（取“提壶揭盖”之意）、行水消肿。拟开肺行水方，柴胡10g，赤芍15g，当归10～30g，桃仁10g，地鳖虫10～20g，葶苈子10～20g，大枣5枚，椒目10g，桔梗10g，紫苑10g等。若纳呆食少、便溏倦怠者加茯苓10～30g、猪苓10～30g、苍术10～15g等；若面色白光白或晦暗、形寒肢冷、腰膝酸软、脉沉迟无力者加制附片6～15g、桂枝6～10g、生姜6g（或干姜6g）等。 2.清肝法 肝火易炽 肝属木，内寄相火；另外，肝气郁久化热，热为火之渐，火为热之极；气有余便是火，对肝经有热者，宜清宜利。 清肝利胆法 主要用于糖尿病伴肝、胆、胰脏诸病症，西医诊断可为糖尿病伴慢性肝炎、慢性胆囊炎及胆石症、慢性胰腺炎等。辨证属于肝胆疏泄不利的患。症见右胁疼痛、腹胀、腹痛、纳食不香、消化不良、甚则尿如茶色等，舌苔黄腻，脉弦或滑。治宜疏肝利胆。拟大柴胡汤或茵陈五苓散加减，柴胡10g，黄芩10g，枳壳10g，清半夏10g，生军3～6g，茵陈10～30g，茯苓10～30g，白术15g，当归10～30g。热盛尿少者加连翘10～15g、赤小豆15～30g、猪苓15～30g 等。胁痛甚者加川楝子10g、元胡10g；恶心呕吐者加竹茹10g、苏叶6～10g、黄连6～10g；脘腹痞闷者加白叩仁3～6g、木香6g；便秘者加枳实10g、厚朴10g、元明粉3～6g；胆囊有砂石者加川金钱草30g、鸡内金10g；瘀重者加赤芍15g、桃仁10g、红花10g、王不留10g；胁肋结块者加鳖甲30g、穿山甲10g、莪术6～10g、夏枯草15g等。 清肝泻火法 主要用于糖尿病兼郁热诸症，西医诊断可为糖尿病伴血管神经性头痛、糖尿病皮肤疖肿等。辨证属于肝火上炎等实证。症见头痛、目赤肿痛、鼻衄、疮疡或伴口苦、心烦、少寐、易惊多怒、便秘等，舌质红、舌苔黄、脉弦数。治宜清肝火，消郁热。拟丹栀逍遥散加减，丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，茯苓15～30g，当归15～30g，通草6～10g，薄荷3～6g，龙胆草10g等。大便秘结者可酌加天冬10～30g、生首乌15g、炒决明子30g、生军3～10g等；若鼻衄较重，可将山栀改为黑山栀，再酌加黄芩炭10g、仙鹤草15g等；皮肤疖肿加金银花15g、连翘15g、公英15～30g、地丁15g；热扰心神少寐易惊者加胆星6～10g、珍珠母30g、夜交藤15g等。 清肝燥湿法 主要用于糖尿病兼有湿热上扰的病人，西医诊断可为糖尿病伴高血压等。辨证属于肝火上炎及肝胆湿热诸症。症见头痛耳鸣，头重昏晕，心烦易怒，睡少梦多，掌热尿黄，大便或干或黏滞不爽等，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉弦有力。治宜清肝燥湿、泻热潜阳。拟龙胆泻肝汤加减，龙胆草10g，栀子10g，黄芩10～15g，柴胡10g，车前子10～15g，泽泻15g，木通6g，夏枯草15g，苦丁茶10g，川断15g等。若病人大便干燥较甚，可酌加川军3～10g、炒决明子30g；头昏目花可酌加菊花10g、钩藤10g、白蒺藜10g等。 3.柔肝法 肝血易亏，肝阴易虚，肝以血为本，体阴用阳，肝血充足，五脏六腑、四肢百骸，才能赖其所养，对血不养筋或肝风内动者宜用柔肝之法。 柔肝舒挛法 主要用于糖尿病患者脏器或筋脉挛急，西医诊断可为糖尿病伴腓肠肌痉挛、胃或肠痉挛等。辨证属于肝阴不足，血不养筋。症见阵发性手足拘挛或腿部痉挛、胃肠痉挛、胃痛或腹痛不能直腰，舌苔少、脉弦细。治宜滋养肝血、舒解痉挛。拟芍药甘草汤加味，芍药30g～60g，甘草15g，生薏仁30g，木瓜15g、，钩藤10g，白蒺藜10g，珍珠母30g等。兼有血虚，血不养筋的手足拘挛或腿部痉挛，可加川芎6～10g、当归10～30g、丹参10～30g；兼有胃寒的胃肠痉挛，可加高良姜6～10g、吴萸3～10g。 柔肝熄风法 主要用于阴亏于下，风动于上的糖尿病兼脑功能异常，西医诊断可为糖尿病伴各种脑血管疾病，或帕金森氏综合征等。辨证属于肝风内动。症见头晕目眩，头或手足颤动，甚则肢体抽搐等症，舌苔少、脉弦细。治宜滋养肝肾，平熄肝风。拟羚角钩藤汤加减，羚角粉2g，钩藤10g，桑叶10g，菊花10g，茯苓15g，生地10～30g，玄参10～30g，生牡蛎30g，川贝母10g，白芍10～20g，茯苓15g，甘草6g等。病程较久或兼有瘀血症者，可酌加丹参10～30g、当归10～30g、川芎6～10g、桃仁10g、红花10g等；善忘或神呆，髓海不足者加鹿角胶10～20g、龟板胶10～20g、枸杞子10～20g、何首乌10～15g等。 《素问·六元正纪大论》云：“郁之甚者……木郁达之。”“木郁达之”是针对“肝郁”提出的具体治法，《素问·藏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之。”仲景亦云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”调肝并非一味简单地堆积舒肝理气之品，我们应该根据肝脏自身的生理特点及肝与其它脏腑的关系，针对不同病症拟定恰当的调理方法，如景岳所云：“郁而太过者，宜裁之、抑之；郁而不及者，宜培之、助之。”朱应皆云：“肝病变幻多端，总宜从其性，适其宜，而致中和，即为达道。”舒肝、清肝、柔肝诸法应用得当，可以恢复肝脏疏泄条达的功能。 #5 回复 浩昀 2009-03-26 22:59:57 温肾法与消渴病 杨晓晖 北京中医药大学东方医院肾病糖尿病中心 《续名医类案》载陆养愚治两广制府陈公，年近古稀而多宠婢，且嗜酒。忽患口渴，茶饮不缀，而喜热恶凉，小便极多，夜尤甚，大便秘结，必用蜜导日数次，或一块或二三块。下身软弱，食减肌削。所服不过生津润燥清凉而已，脉之浮按数大而虚，沉按更无力，曰证当温补，不当清凉。问消本热症，而用温补何也？曰：经谓脉至而促，按之不鼓，诸阳皆然。今脉数大无力，正所谓促而不鼓，无阳脉也。以症论之，口渴而喜热饮，便秘而尿偏多，皆无阳症也。曰将用理中参附乎?曰：某所言温补在下焦，而非上中二焦也。经曰阳者从阴而极起也。又曰肾为生气之源。今恙由于肾水衰竭，绝其生化之源，阳不生则阴不长，津液无所蒸以出，故上渴而多饮，下燥而不润，前无以约束而频多，下无以转输而艰秘，食减肌削皆下元不足故也。曰予未病时阳已痿，是肾竭之应，既痿之后，虽欲竭而无从矣，被虽不悦而心折其言，遂委治之，乃以八味丸料加益智仁煎人参膏糊丸，每服五钱，白汤送下，日进三服，数日溺少，十日溺竞如常，大便尚燥，每日一次，不用蜜导矣。第口渴不减，食尚无味，以升麻一饯，人参、黄芪各三钱，煎汤送丸药，数服口渴顿止，食亦有味，又十日诸症全愈。 按 八味丸即金匮肾气丸。原方组成：干地黄八两，薯蕷四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝一两，附子(炮)一两，八味末之，炼蜜和丸。张仲景在《金匮要略》中指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”。开温肾治疗消渴病之先河。肾为先天之本，寓元阴元阳，主藏精，司开合。肾阳亏虚，无以化气上升，津液不布，则口渴多饮；肾之开合失司，固摄无权则尿频量多。肾气丸既用干地黄、山茱萸、山药补阴之虚以生气，又用桂枝、附子助阳化气，使阴阳并补，阴津上承。开合有权，则消渴病诸症悉除。 对于肾气丸治疗消渴病，历代医家均有论述，尤以宋代医家许叔微剖析精详。他生动地比喻为“如釜中有水，以火暖之，其釜若以板复之，则暖气上腾，故板能润也，若无火力，水气则不能上。此板则终不得润也”。并指出“火力者，则是腰肾强盛也，常须暖补肾气，饮食得火力，则润上而易消，亦免干渴也。故张仲景云：宜服肾气八味丸”。许氏十分强调下元火力对津液敷布的重要作用。他认为若肾虚，则无火力蒸腾于上，从而导致消渴，治疗当宗仲景肾气丸，使真火上蒸，水谷分流，阴津上承，消渴自愈。若徒持清凉，—昧养阴，非但消渴难愈，反有阻遏真阳之虞。 温肾治消渴，首创于张仲景，后世医家加以发挥与推崇。隋唐时期巢元方《诸病源候论》、甄立言《古今录验》都指出消渴病的多饮、多尿症状均是肾气不足，治疗上应用八味肾气丸补益肾气。《严氏济生方》也强调“消渴病以肾为主”。治疗上不仅仅是八味丸，而是以补肾为主随证加减。明代赵献可在《医贯》中明确指出：“治消之法，无分上中下，先治肾为急以八味肾气丸引火归原，使火在釜底，水火阴济，气上熏蒸，肺受湿气而渴疾愈矣。”张景岳也指出：“无论上中下三消，宜急治肾，必使肾气渐充，精血渐复则病自愈”。拟左归丸阴中求阳(左归九：热地、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子、淮牛膝、鹿角胶、龟板胶)，右归丸阳中求阴(右归九：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、制附子、肉桂、当归、鹿角胶)，来调整阴阳。李梴在《医学入门》中指出：“治消渴初宜养肺降火，久则滋肾养脾，盖本在肾，标在肺，肾援则气上而肺润，肾冷则气不升而肺焦，故肾气丸为消渴良方也。”喻嘉言则称八味丸为治消渴之圣药，并盛赞仲景所制此方为“具通天手眼”。清代温病学说趋向鼎盛之后，温肾治消渴曾被一些医家所忽视，大多推祟阴虚热盛的病机论，治疗上多采用滋阴清热。以致薛立斋用肾气丸治疗消渴病时，受到诸医的讥笑。 尽管肾气丸为治疗消渴病的良方，至今仍有效的应用于临床。但肾气丸治疗消渴病适用于阴阳两虚或阳虚为主者为宜，不宜泛治一切消渴病。正如《杂病源流犀烛·三消源流》所说：“确然审是命门火衰，然后可用桂附，若由热结所致，下咽立毙矣。” #6 回复 浩昀 2009-03-27 00:08:23 中医名家治疗糖尿病经验方选 施今墨验方选 施今墨先生是近代“北京四大名医”之一，在治疗糖尿病方面，强调把健脾助运和滋肾养阴放到同等重要的地位，提出了著名的“降糖对药”(即黄芪、山药、苍术、玄参)，在当今医学界影响深远。 验方一：元参90g，苍术30g，麦冬60g，杜仲60g，茯苓60g，生黄芪120g，枸杞子90g，五味子30g，葛根30g，二仙胶60g，熟地60g，怀山药120g，山萸肉60g，丹皮30g，人参60g，玉竹90g，冬青子30g。研为细末，另用黑大豆1000g，煎成浓汁去渣，共和为小丸。每次6g，每日3次。适用于成年人糖尿病，血糖尿糖控制不理想者。 验方二：葛根30g，花粉90g，石斛60g，元参90g，生地90g，天冬30g，麦冬30g，莲须30g，人参30g，银杏60g，五味子30g,桑螵蛸60g，菟丝子60g，破故纸60g，山萸肉60g，西洋参30g，何首乌60g，生黄芪120g，怀山药90g，女贞子60g。研为细末，金樱子膏1000g合为小丸。每服6g，每日3次。适用于糖尿病中医辨证为上消、下消者。 验方三：莲子肉60g，芡实米60g，党参60g，熟地、红参、天竺子、桑葚子、淡苁蓉、阿胶、黄精各60g，西洋参30g，杭白芍60g，黄柏30g，生黄芪90g。共研细末，雄猪肚一个，煮烂如泥，和为小丸。每服6g，每日3次。主要适用于糖尿病中医辨证为中消者。 赵锡武验方选 赵锡武先生长期供职中国中医科学院（原中国中医研究院），治疗糖尿病具有丰富经验。认为上中下三消“其始虽异，其终则同”，主张分期治疗，早期以养阴清热泻火为主，肺胃兼治；中期当养阴益气；晚期应针对阴阳俱虚证相应施治。 验方：生熟地各30g，天麦冬各12g，党参30g，当归9g，山萸肉12g，菟丝子30g，元参12g，黄芪30g，泽泻15g。水煎服，每日一剂。主要适用于治疗糖尿病中晚期患者。阳明热甚口渴者加白虎汤、川连以清胃。泻火；阳虚加用金匮肾气丸，桂附可用至10g；腹胀加大腹皮；腹泻重用茯苓、泽泻，去生地，熟地减量；兼有高血压者加杜仲、牛膝；兼有冠心病者加栝楼、薤白、半夏。 祝谌予验方选 祝谌予教授是中医药治疗糖尿病的奠基人之一，师承施今墨先生，主张对糖尿病进行分型辨证，强调糖尿病及其并发症活血化瘀治法，认为糖尿病在临床虽可分为阴虚、血瘀、阴阳两虚、气阴两虚等型，但临床以气阴两虚多见。创立的降糖基本方在中医界具有很大影响。 方剂组成：黄芪、山药、苍术、元参、生地、熟地、丹参、葛根。 临床应用：阴虚型以一贯煎为主方；阴阳两虚型以桂附八味丸为主方；血瘀型以降糖活血方为主，药物组成：木香、当归、益母草、赤芍、白芍、川芎。若燥热或烘热，加黄芩、黄连;口渴欲饮，加知母、石膏；渴饮无度，加浮萍；多食明显，重用生地、熟地，加玉竹；全身瘙痒，加白蒺藜、地肤子；腰腿疼，加鸡血藤、桑寄生；足跟痛，加青黛、木瓜；眼目昏花，加川芎、白芷、谷精草、菊花；兼有冠心病，加生脉散；胸痛，加川朴配郁金；大便干，加麻仁、郁李仁，必要时加川军；胸腹胀满，加枳壳、桔梗、杏仁、薤白；阳痿，加仙茅、仙灵脾、阳起石、蜈蚣；眼底出血，加大小蓟、三七粉；血压高，加夏枯草、紫石英或三石汤(生石膏、石决明、代赭石)；胆固醇增高，加决明子、首乌；少数病人血糖不降者，可重用黄芪50g，生熟地各30g。 吕仁和验方选 吕仁和教授师承施今墨、祝谌予先生，长期致力于中医药治疗糖尿病及其并发症临床研究，尤其在中医药治疗糖尿病肾病等并发症方面积累了丰富的经验，提出糖尿病并发症“微型癥瘕”形成病理假说，所以治疗重视化瘀散结治法。 验方一：黄精、生地、元参、丹参各30g，葛根、知母各15g，枳壳、黄连、生军各10g，甘草6g。水煎服，每日一剂。滋阴清热、生津止渴。适用于2型糖尿病阴虚化热型，若口渴甚加生石膏30g，寒水石30g。 验方二：生黄芪、黄精、紫河车、丹参、猪苓、肉苁蓉、山楂、芡实、木瓜各1000g，葛根、秦艽、当归、狗脊、牛膝各50g，研末制成水丸。每次6g，每日3次。适用于2型糖尿病，形体消瘦，气虚为主，络脉郁阻，气短乏力，手足麻痛，面足微肿者。 验方三：太子参、生地、元参、黄精、丹参、大黄、川芎各1000g，枳实、桃仁、皂刺各500g，制成口服液，每支10ml。每次1支，每日3次。具有益气养阴、活血通脉作用，适用于2型糖尿病慢性病变早期。 验方四：黄精、生地、丹参各30g，赤芍15g，皂刺、秦艽、川断、牛膝、狗脊各10g，青黛6g，蜈蚣1条，共研末制成水丸。每次6g，每日3次。具有益气养阴、活血通络作用。适用于2型糖尿病合并周围神经病变，中医辨证为气阴两虚、络脉郁阻者。 验方五：太子参、川芎、赤芍各15g，丹参30g，麦冬、五味子、葛根、苏梗、丹皮、泽泻各10g，黄连、香附、香橼、厚朴各6g，每日一剂，水煎服。具有益气养阴、理气活血的作用。适用于糖尿病性心脏病，中医辨证为气阴两虚、气滞血瘀者。 验方六：太子参、麦冬、牛膝各15g，生地、元参、丹参、黄精各30g，山茱萸、川芎、桃仁、酒军、枳实、菊花、泽泻各10g。水煎服，每日一剂。具有益气养阴、补肾活血的作用，适用于糖尿病肾病，中医辨证为肝肾气阴两虚者。（姜淼等整理） #7 回复 浩昀 2009-03-27 00:09:13 赵进喜治疗糖尿病性胃轻瘫经验 □ 王欣麒 北京中医药大学东直门医院2004博士研究生 世界中医药学会联合会内科糖尿病专业委员会秘书长、中华中医药学会糖尿病分会副主委、北京中医药大学东直门医院主任医师、博士生导师赵进喜教授长期从事中医药治疗糖尿病及其并发症临床科研工作，积累了丰富经验。笔者有幸随师临证，在此谨对赵进喜教授治疗糖尿病性胃轻瘫经验予以介绍。 病因病机 糖尿病性胃轻瘫是糖尿病常见多发的消化道慢性并发症，临床多表现为胃排空延迟，胃蠕动减少，甚至胃酸分泌减少，黏膜萎缩，可表现为上腹部胀满、痞闷、疼痛，或伴有顽固性恶心、呕吐。现代医学多认为与糖尿病性自主神经尤其是迷走神经病变以及因糖尿病继发的胃肠激素变化有密切关系，胃动力障碍是其发病关键。赵进喜教授认为糖尿病性胃轻瘫概属于“消渴病·痞满”范畴，中医辨证可概括为：①肝郁气滞，肝胃不和；②胃肠热结，气机郁滞；③湿热内阻，气机不通；④寒湿阻滞，气机不通等。中焦气滞是其病机关键，而气滞的发生与一般“痞满”相比，更常有阴虚、气虚甚至阳虚的基础。总的说是由于消渴病久病阴虚气耗，久病损伤脾胃,脾失健运，或由此更挟食滞、气滞、湿阻、血瘀所致。观察发现：某些西药降糖药物胃肠道副作用，也可导致中焦气机不利、升降失常而发为“痞满”。 学术特色 1. 重视体质，便于治病求本：中医历来强调治病求本，重视内因，重视体质。认为人体各系统生理功能的不平衡，决定了个体不同的体质。而不同体质受邪之后，从化转归又有不同——正所谓有是体质才有是病，有是病故才见是证。赵进喜教授基于东汉张仲景三阴三阳有关论述，研究发现：三阴三阳是人体生理功能的六大系统，同时又是人群体质划分的六个类型，而糖尿病性胃轻瘫患者中少阳肝郁者多见肝郁气滞、肝胃不和；阳明胃热体质之人多见胃肠热结、气机阻滞，或湿热内阻、气机不通；太阴脾虚者多见寒湿阻滞、气机不通，从而致痞满不适等症状。其病位在胃,与诸脏腑尤其是肝、脾、肠等脏腑关系密切。临床中通过重视辨体质和辨疾病与辨证候三者统一来指导治疗，真正做到“治病求本”。 2.调理脾胃，重视气机升降： 赵进喜教授认为糖尿病性胃轻瘫的发生与脾胃升降功能失常有关。从生理而言，脾以升为健，胃以降为顺，升降有序才能共同完成人体饮食的消化、吸收和输布精微的作用。若脾胃升降失宜，清阳不升、浊阴不降，壅滞中焦，痞满乃成。但由于个体体质不同，具体病因各异，其发病与肝、肾、大小肠功能失调也常有密切关系。所以治疗糖尿病性胃轻瘫调理脾胃气机升降为第一要义，而调整之法并非仅限于理气、升提与通下，还应根据临床患者具体病情，或消导、或旁达、或行辛开苦降之法，更当重视疏肝，或结合补肾、宽肠等法综合运用。务使壅滞得消、痞满得除。 3.虚气留滞，治疗勿忘补虚：《证治汇补》云“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏”，意思是说脾胃虚弱就容易致外邪内陷或饮食积滞或痰湿内生,从而阻碍气机而发“痞满”。糖尿病性胃轻瘫多见于消渴久病，“久病必虚”，其病机常存在气虚或阴虚，脾胃不足为之本。虽然常有气滞、食积、湿热、痰饮、血瘀的阻滞，也多为虚实夹杂之证。所以，治疗当根据具体病情，重视补虚。临床往往有理气太过而忽视本虚者，故难取效。赵进喜教授则多采用健脾益气、养胃益阴、温阳散寒等法，结合理气、消积、清热祛湿化等品，常可取得较好疗效。 4. 气血同病、重视活血化瘀：糖尿病性胃轻瘫虽以中焦气机阻滞为病机关键，当其发病多见于消渴久病患者，“久病多瘀”、“久病入络”，所以还常存在“血瘀”、“胃络瘀结”的病机。可表现为胀痛、刺痛或灼痛，常兼见肌肤甲错、唇舌紫暗等血瘀表现。赵进喜教授主张对于糖尿病性胃轻瘫久病不愈者应重视活血化瘀，甚至选用活血通络之品，如刺猬皮、炮山甲等，活血以祛瘀生新。中阳不足者，温阳活血；胃阴不足者，养阴和络。胃热灼痛者，更可选用仙方活命饮加减以清热解毒、行气和血、祛瘀止痛。 5.医患结合，强调寓防于治：中医治病非常重视调动患者的积极性，而不仅是单凭用药一途。《素问·汤液醪醴论》云：“病为本，工为标，标本不得，神不使也。”认为医患双方，病人是根本，如果治病不能得到患者良好配合，神医也会束手无策。临床观察发现：糖尿病性胃轻瘫发病及病情进退多与饮食、心理失衡等有关，病人往往情绪悲观，所以医生必须综合分析，科学地向其告知病情及治疗方案，争取合作，使其保持乐观情绪等以改善疾病之可逆因素，提高疗效并预防复发。 辨证治疗4法 1. 疏肝理气、和胃降逆法：适合于肝郁气滞，肝胃不和证。表现为胸胁胀闷，胃脘胀满，痞闷，疼痛，善太息，嗳气频繁，或有恶心呕吐，急躁易怒，舌苔起沫，脉弦。方药：四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香苏散等方化裁：柴胡9g，赤白芍各25g，枳壳9g，炙甘草6g，丹参15g，苏梗6g，陈皮9g，香附9g，香橼6g，佛手6g，焦三仙各9g，每日一剂水煎服。临床应用：糖尿病性胃轻瘫基本病机是气机郁滞，以肝主气机，故当重视疏肝理气，少阳肝郁体质的患者尤其如此。但痞满以胃为中心，所以必用苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、消痞除满之药。兼肠道气滞、大便不畅者可加用木香、槟榔，或重用炒莱菔子15～30g行气化滞宽肠。气郁化热、胃阴受伤、舌苔少者可加用百合30g，乌药9g，育阴理气两不相违。 2.通腑泄热，理气降逆法：适合于胃肠热结，气机郁滞证。表现为胃脘胀满，食后则呕，口干口臭，大便数日一次，小便黄赤，苔质红，苔黄干，脉滑数。方药：厚朴三物汤、调胃承气汤、大黄甘草汤等方化裁：大黄12g，厚朴9g，枳实9g，赤白芍各25g，木香6g，槟榔9g，炙甘草6g，丹参15g，栝楼15g，炒莱菔子15g，每日一剂水煎服。临床应用：胃肠结热痞满，治疗在理气导滞的同时，当重用清泄结热之品。方以大黄为主药，并配伍了行气破结药物，适合于阳明体质糖尿病便秘患者。食欲减退者加用生首乌、生当归、生地、天花粉各15～30g，或用增液承气汤加味以增液行舟；阴虚者予百合丹参饮育阴活血、理气消滞。 3. 清化湿热，宣通气机法：适合于湿热内阻，气机不通证。表现为胸脘痞满，恶心呕吐，大便不调，口干黏腻，舌偏红，苔黄腻，脉弦滑。方药：三仁汤、芩连平胃散、半夏泻心汤、苏叶黄连汤等方化裁：苏叶6g，黄连6g，干姜9g，清半夏12g，黄芩9g，白术9g，炙甘草6g，丹参15g，陈皮9g，香附9g，香橼6g，佛手6g，每日一剂水煎服。临床应用：湿热阻滞气机，可见痞满，治疗要调理气机，必先清化湿热，可用辛开苦降之法。可随方加入陈皮、枳壳、香橼、佛手等理气消痞之药。兼肠道气滞、大便不畅者，可加用槟榔12g，炒莱菔子15～30g行气导滞，或加大黄泄下通腑。 4.散寒除湿，宣通气机法：适用于寒湿阻滞，气机不通证。症见胃脘胀满，痞闷疼痛，喜温喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不调，舌淡，苔白腻，脉沉弦滑。治法：。方药：平胃散、大黄附子汤、理中汤等方化裁：苍白术各12g，苏叶6g，干姜9g，清半夏12g，枳壳9g，炙甘草6g，丹参15g，陈皮9g，姜黄9g，厚朴9g，香附9g，香橼6g，佛手6g，乌药9g每日一剂水煎服。临床应用：以“脏寒生满病”，故糖尿病性胃轻瘫寒湿阻滞证也时有所见，多表现为腹满冷凉，入夜加重或遇寒尤甚，治当温中散寒、行气消痞。大便不通兼腰膝酸软肾虚者济川煎加减。中气不足、虚气留滞者加用人参3g，另煎对入。 #8 回复 浩昀 2009-03-27 00:09:53 糖尿病足的中医认识和治疗 盛彤 北京中医药大学东方医院内分泌科 糖尿病足是由于糖尿病血管神经病变合并下肢感染，导致溃疡形成和(或)深部组织破坏的疾病，是糖尿病患者致残、死亡和能力丧失的重要原因。中医药源远流长，对本病有着独特的中医认识和治疗体系，在缩短治疗时间和促进溃疡愈合方面有着较为突出的优势。 糖尿病足的病因病机 糖尿病足的临床表现与中医学消渴病脱疽基本一致,归属于中医“消渴”、“痈疽”的范畴。其基本病因病机是久病消渴，气阴两虚，致燥热内结、络脉瘀阻、热毒内蕴，热毒湿热瘀血相互搏结而化腐成脓；或筋骨皮肉失去气血津液濡养,逐渐干黑而成。至疾病后期常表现为成脓后久不溃破或溃后难愈、肉芽苍白、生长缓慢等一派气阴两虚、血不养筋、络脉瘀阻的证候。其中气阴两虚为本，湿热壅盛、瘀血阻络为标，瘀血、湿热既是气阴两虚的病理产物，又是消渴导致脱疽的中心环节。 糖尿病足的中医药治疗 1.内治法：中医治疗糖尿病足采用扶正祛邪之法,强调辨证和整体治疗。由于糖尿病足在患病的不同时期具有不同的临证特点，表现出不同的证候类型，因而常采用分期辨治，选方用药各有特色。 早期即西医诊断为糖尿病足的0期、1期，通常分3型辨证治疗：①气阴两虚，络脉不和：患肢发凉，麻木，局部皮肤色暗或干裂，伴有神疲乏力，少气懒言，手足心热，舌淡暗，脉细或脉细数。治宜益气养阴，和血通脉。常用生脉饮、增液汤加赤芍、红花、水蛭、地龙等；②阳虚血瘀：患肢皮肤温度下降，发凉，趺阳脉搏动减弱，伴夜尿频多，畏寒肢冷，脉细涩。治宜温经通阳，活血化瘀。常用制附片、细辛、桂枝等加活血化瘀之品；③热毒炽盛：局部皮肤灼热，疼痛，心烦口干，舌红，苔黄，脉滑数。代表方剂：四妙勇安汤、五味消毒饮。 中期即西医诊断为糖尿病足的2期、3期，一般分3型辨证治疗：①热毒炽盛、湿热搏结：发热，患肢皮肤发红，组织溃破有恶臭脓水流出，分泌物黄稠，疼痛难忍，病变发展迅速，舌红，苔黄腻，脉滑，治宜清热解毒，祛湿溃坚排脓。常用方剂仙方活命饮，五味消毒饮：代表药物如金银花、连翘、蒲公英、败酱草、花粉、白芷、皂刺、玄参等，祛湿可选黄柏、苍术、茯苓、茵陈等；②气血亏虚，瘀阻脉络：皮肤干燥或水肿，坏疽溃烂，创面棕灰，脓似粉浆污水，气味恶臭，脓腐难脱，伴神疲乏力，少气懒言，舌淡暗，脉细弱。宜益气养血，化瘀通脉，常用药物有黄芪、当归、川芎、红花、地龙等；③阳气亏虚，脉络闭阻：伤口色淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺阳脉搏动减弱或消失，腰膝怕冷，四末不温，舌淡暗，苔薄白脉沉细。治宜温通阳气，化瘀通脉，常用药物：制附片、川乌、细辛、穿山甲、全蝎、水蛭等。此期中后两证属正虚不能脱毒，当脱毒溃脓，可加用透脓散，药用黄芪、当归、川芎、皂次、穿山甲等。 晚期即西医诊断为糖尿病足的4期、5期，分3型辨证治疗：①肝肾阴虚，痰瘀互阻：局部病变已伤及筋、脉、骨质，皮色暗红，脓腐脱后肉芽淡红，脓水清稀，创口日久不敛，伴腰膝酸疼，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热。治应补益肝肾，化瘀祛痰，方药可选：六味地黄汤、一贯煎加化痰活血通脉之品；②脾肾阳虚，脉络瘀阻：患肢冰凉、水肿，肉芽色暗，久不收口，夜尿频多，畏寒肢冷，溲清便溏，舌见瘀点或瘀斑，脉沉细。治应温补脾肾，活血通脉，药用：右归丸、实脾饮、当归四逆汤加乳香、没药、地龙等活血化瘀药；③气血两虚瘀阻证：患肢局部皮温下降，皮肤颜色正常或苍白，肌肉萎缩，皮肤干燥或水肿，坏疽溃烂，创面棕灰，创口日久不敛，患者常呈现神疲乏力或胸痹心痛，舌质暗淡，脉沉迟无力或弦紧。治宜补益气血，祛瘀通络，脱毒生肌，当重用黄芪、当归之品。 2.外治法：糖尿病足患者的溃疡坏疽以缺血、感染为特点，积极采用中西医结合外科清创是坏疽创面能否愈合的关键,并且必须遵循“给邪出路”、“祛腐生肌”的治疗原则。由于肢端血运差,中医谓“发于四末，药物难达”,故可局部应用中药达到控制感染、促进创面愈合的目的。外治的方法多种多样，中医有着丰富的经验。 （1）清热解毒法：为外治的主要方法，多用于急性感染期，综合文献，常用的清热解毒药物为：金银花、连翘、地丁、野菊花、蒲公英、黄连、黄柏、白芷、大黄、苦参等；可制成膏剂、散剂，外敷于创面周围红肿处，使感染局限，也称“箍围”。 （2）活血化瘀法：多用于糖尿病足的感染控制期及创面愈合期，代表药物：乳香、没药、血竭、紫草、红花、赤芍、水蛭、地龙、鸡血藤等。 （3）温通经脉法：适用于肾阳亏虚、寒邪阻络的糖尿病足患者，代表药物：桂枝、附片、细辛、花椒等。 （4）祛腐生肌法：中医治疗糖尿病足局部溃疡，主要原则为早期多以“祛腐”为主，后期则以“收敛生肌”为主。“祛腐”药多用清热解毒合活血化瘀药物，“收敛生肌”药多选用黄芪、五倍子、苦参、白芨、炉甘石、珍珠粉、滑石、冰片、明矾等。 外治法所采用的剂型，有外洗剂、熏洗剂、湿敷剂、膏剂、散剂及酊剂等，分泌物多时可用洗剂、散剂，分泌物少则用膏剂。感染期多采用清热解毒法，依病情的发展，脓液的减少，炎症的减轻，渐次改用活血化瘀、生肌敛疮的方法。 然而，在临床实践中可以看到，糖尿病足患者的全身表现与患肢局部症状有时并不统一，虽然全身表现为一派虚象，局部表现却可能是实证、热证，如全身整体表现为气阴两虚证，但患足处于急性感染期，局部表现为红肿疼痛，组织溃破，分泌物黄稠恶臭等热毒之证，故对扶正药物与祛邪药物的选择，有时是同时并用，有时则根据正邪之轻重而有主次之分；或在全身表现与局部症状不统一时，外用药以局部证候为依据，内服药可根据正邪之轻重兼顾全身表现选方用药。 #9 回复 浩昀 2009-03-27 00:10:19 糖尿病性溃疡外治验方 □ 李兆武 云南省大理州永平县博南镇中心卫生院 多数糖尿病患者有严重的微循环障碍和神经功能受损，若稍有不慎弄破皮肤或因血糖控制不好即可导致糖尿病性溃疡，且反复发作不易愈合，严重者可导致截肢。但是，若在溃疡发生的早期治疗方法得当，糖尿病性溃疡常能较快治愈。下面介绍几种糖尿病性溃疡的外治方法。 1. 葡萄糖注射液： 彻底清创后，取50%的葡萄糖注射液将纱布浸湿，然后将纱布敷盖在破溃处，纱布干后再将其湿润，并始终保持纱布湿润。50%的葡萄糖能提供溃疡愈合所需要的营养物质，且对血糖无影响，一般2~4周可愈。 2. 湿润烧伤膏 清除病灶周围老化组织及溃疡表面污秽的膜状附着物，用湿润烧伤膏纱布敷盖，保持创面湿润洁净。上述创面可外覆两层湿润烧伤膏纱布，其厚度约2mm左右，据室温情况可行减压包扎或半暴露直至创面完全被上皮组织封闭为止，一般2～4周可愈。湿润烧伤膏由黄芩、黄柏、黄连等中药加工而成，具有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌、止痛等作用。 3. 玉红膏 彻底清创后取玉红膏局部换药，每天或隔天1次，并口服补阳还五汤加减方煎剂，一般2～6周可愈。玉红膏主要由当归、白芷、甘草、紫草等组成，具有活血祛腐、解毒消肿、止痛生肌等作用。 4. 五妙水仙膏 局部清创，祛除坏死、感染组织后用五妙水仙膏包扎溃疡部位，每天或隔天1次，直至痊愈。五妙水仙膏的主要成分有黄柏、紫草、五倍子、生石灰等，具有消炎解毒、祛腐生新、收敛杀菌、消除组织增生之功。 5. 六神丸 用生理盐水清洗溃疡面，继用六神丸加适量醋调成稀糊状搽于患处，2次/天，一般2～4周可愈。六神丸由牛黄、珍珠、麝香、冰片等组成，具有清凉解毒、消炎止痛之功效。 6.复方丹参注射液 彻底清创后取复方丹参注射液将纱布浸湿，然后将纱布敷盖在破溃处，纱布干后再将其湿润，并始终保持纱布湿润。复方丹参注射液有降低血液黏度、抑制血小板聚集和血栓形成、改善微循环、降低毛细血管通透性等作用，可加速溃疡愈合。 7. 654-2注射液 彻底清创后取654-2注射液将纱布浸湿，然后将纱布敷盖在破溃处，纱布干后再将其湿润，并始终保持纱布湿润。654-2注射液有降低血液黏度、抑制血小板聚集和血栓形成、改善微循环等作用，可加速溃疡愈合。 8.蜂蜜 彻底清创后将蜂蜜涂抹在糖尿病引发的溃疡处，然后用纱布敷盖在上面包扎固定，每天或隔天换1次。此法可有效治疗糖尿病引起的溃疡，使一些溃疡严重的患者免于截肢之苦。蜂蜜能有效抑制细菌生长，有促进溃疡愈合、防止感染的作用。 #10 回复 浩昀 2009-03-27 00:10:38 糖尿病不宜服甘草、鹿茸制剂 糖尿病已成为我国目前中老年的常见病、多发病，严重地危害人们的健康。但有相当部分的糖尿病患者并未意识到，在使用降糖药的同时，又服用了含甘草的药物或甘草制剂及鹿茸制剂，由此，不仅抵消了降糖药的疗效，还会使血糖升高。 原因是，经近年对甘草化学成分的分析证明，甘草除含有甘草甜素、甘草甙、甘露醇、糖类、有机酸外，还含有糖类肾上腺皮质激素样物质，鹿茸中也含有同样的物质。糖类皮质激素进入人体后能促进糖之异生，即能加速蛋白质和脂肪分解，使甘油、乳酸及各种成糖氨基酸在肝脏酶的作用下，转化成葡萄糖，从而使血糖升高。 使用降糖药的作用，多是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，使血糖进入细胞、肝脏，促进糖元转化成脂肪排出体外，而使血糖下降。显然，糖类皮质激素与胰岛素的作用恰恰相反。所以，不论何种类型糖尿病，原则上不宜使用甘草及鹿茸制剂，包括在方剂中最后开上的一味甘草或炙甘草之类，免得事与愿违。（肖奇国） ——《中国中医药报》2007-07-23 #11 回复 浩昀 2009-03-27 00:10:59 中药降糖作用不容怀疑 □ 姜 淼 北京中医药大学东直门医院 中医药治疗糖尿病及其并发症历史悠久，疗效好而长期服用副作用较少，所以深受广大患者喜爱。但有的人对此则视而不见，在自己知之甚少的情况下，粗暴地断言中医降糖无效。为了寻找有防治糖尿病作用的天然植物药，许多医药科技工作者还对中草药降低血糖的作用进行了深入研究。中药现代药理实验研究结果显示：许多中药具有比较好的降糖作用。 人参 药理研究表明，人参对正常狗和四氧嘧啶性糖尿病犬均有降低血糖作用，对四氧嘧啶性糖尿病鼠有明显的降血糖作用。人参总皂甙能明显抑制四氧嘧啶性糖尿病鼠的高血糖，且停药后其效尚能维持1~2周。临床研究表明，人参治疗糖尿病不仅可改善一般症状如乏力、口渴、虚弱等，且能降低血糖及尿糖。适用于轻、中型糖尿病患者，中医辨证肾虚、气阴虚者疗效更好。而阴虚燥热者一般不宜服用。 黄芪 药理研究显示黄芪具有加强心肌收缩力、舒张冠状血管、降低血压、保护肝细胞、降低血糖的作用。临床常用黄芪配合滋阴药如生地、元参、麦冬等治疗糖尿病，确有疗效。 生地、熟地 药理研究显示生地、熟地具有降低血糖的作用，并能抑制实验性高血糖。有学者指出，地黄的降糖成分为地黄素。 元参 具有降压、降低血糖作用。动物试验表明元参流浸膏可使正常家兔的血糖下降。 黄精 黄精的成分包括黏液质、淀粉及糖等。具有抗脂肪肝、降低血糖、降低血压作用，并能降血脂、防止动脉粥样硬化形成。 枸杞 具有降低血糖、降压及抗脂肪肝作用。 地骨皮 药理研究显示，地骨皮具有明显的降压及降低血糖作用。给家兔灌服地骨皮煎剂，初可使血糖短时间升高，然后则可使血糖持久降低，维持4~8小时。 葛根 葛根中提取的黄酮能增加脑及冠状血管流量，使血管阻力降低，具有降压作用。葛根素可使四氧嘧啶性糖尿病鼠血糖明显下降，降糖作用持久。 黄连 据临床报道，黄连素治疗糖尿病可使血糖明显降低。黄连水煎剂可降低正常小鼠及四氧嘧啶性糖尿病鼠的血糖。实验表明，黄连素的降糖机制并不影响胰岛素的分泌与释放，也不影响肝细胞胰岛素受体的数目和亲和力，而是通过抑制糖元异生、促进糖酵解等作用降低血糖。 桑白皮、桑葚、天花粉、五倍子 北对50种传统治疗消渴病药物的降血糖作用研究表明，桑白皮、桑葚、天花粉、五倍子降血糖作用明显，尤其是桑白皮降糖作用更为突出。 苦瓜 解放军197医院和中国科学院协作研究表明：苦瓜粗提物具有显著的降低血糖作用，放射免疫法测定苦瓜提取物与胰岛素受体、胰岛素抗体均有明显的结合反应，表明它与胰岛素有共同的抗原性和生物活性。苦瓜粗提物有类似胰岛素的作用。 番石榴 广西医学院糖尿病科研组对番石榴叶及生果进行了动物及临床研究，结果表明：番石榴叶有效成分为黄酮甙，有促进胰岛素与靶细胞膜上专一受体结合的作用，能调整糖脂代谢，降糖作用之外，并有一定的降压、降脂作用。 其他 知母、苍耳子提取物、长春花生物碱、零棱香、仙人掌、海南蒲桃、虎杖、篱天剑、紫杉(叶)、龙芽、玉竹、苍术等药物，六味地黄丸、八味地黄丸、白虎加入参汤、玉泉丸、玉液汤等成方，经临床及动物实验研究表明，也具有较好的降低血糖作用。 ——《中国中医药报》2007-03-26 #12 回复 浩昀 2009-03-27 00:11:28 糖尿病肾病的中医辨治 □ 高 菁 北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科 糖尿病肾病即糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病最典型的微血管并发症之一，随病情进展将导致肾功能衰竭，所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1型糖尿病约有40%死于糖尿病肾病；2型糖尿病约有10%要死于肾功能衰竭。糖尿病肾病早期尿微量白蛋白升高，进展可尿常规蛋白阳性，可有水肿、高血压等，晚期至肾功衰竭。 【病因病机】 糖尿病肾病与中医文献中记载的“肾消”、及消渴病继发的“尿浊”、“水肿”、“胀满”、“关格”等相似。早中期常以蛋白尿、水肿为主要表现，晚期肾衰患者则可表现为胀满、呕逆等。此为消渴病日久，肾体受损，肾用失司，肾元虚衰所致，可称其为消渴病肾病。 糖尿病肾病的发病因素除与长期高血糖有关外，与素体肾亏（禀赋不足，素体肾虚，或后天劳倦过度伤肾）、 情志郁结（郁怒不解，思虑过度）、饮食失宜（过食肥甘厚味，醇酒辛辣之品，或偏食豆制品，或嗜咸味）等密切相关。临床上经常可见到糖尿病患者因长期过食豆类食品，迅速进展为肾病导致血肌酐、尿素氮升高的情况，教训非常深刻。糖尿病肾病起病缓慢，但一旦发病，病情则持续进展，将随病程的延长而逐渐加重。病本在肾，常涉及肝、脾、肺，后期涉及于心，五脏俱病。病性多虚实夹杂。早期以气阴两虚为主，晚期则气血阴阳俱虚，浊毒内留。最终则肾元衰败，五脏俱伤。 “微型癥瘕”形成病机假说认为：糖尿病肾病实质上是因消渴病治不得法，或肾元禀赋有亏，或加以情志、饮食失调等因素而致。消渴病日久，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结，则可在肾之络脉形成微型癥瘕，由瘕聚而渐成癥积。癥瘕为病，初为瘕聚，有聚散无常、假物成形的特点，易治；终为癥积，有积久成形、有形可征的特点，难治。致使肾体受损，肾用失司，则会出现一系列临床症状。肾主藏精，肾气不固，精微外泄，则尿多尿浊。肾主水，肾气不化，或阴损及阳，阳不化气，水湿气化不利，水液滞留，溢于肌肤，故而浮肿。病情继续发展，肾体劳损，肾元虚衰，气血俱伤，气化不行，浊毒内留，则诸症蜂起。终成肾元衰败，五脏俱病，升降失常，三焦阻滞，水湿浊毒泛滥，气机逆乱之关格危证。 【分期辨证论治】 一、早中期分型辨证论治 肝肾气阴虚型 主要表现为腰膝酸软，疲乏无力、头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数。 治法：益气养阴，兼补肝肾，佐以清热。 方药：益气养阴汤(验方)：黄精15g，生地20g，山萸肉10g，旱莲草20g，女贞子10g，枳壳10g，枳实10g，黄连10g，生首乌15g，牛膝20g。 肺肾气阴虚型 主要表现为胸背腰膝酸疼，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干，舌红苔黄，脉象细数。 治法：益气养阴，兼补肺肾，少佐清热。 方药：补养肺肾汤(验方)：沙参30g，麦冬10g，元参20g，生地20g，山萸肉15g，黄连10g，地骨皮30g，枳实10g。 脾肾阴阳虚型 主要表现为腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黄白，脉滑细数。 治法：调补阴阳。 方药：调补阴阳汤(验方)：党参15g，当归10g，生地15g，金樱子10g，芡实10g，旱莲草20g，女贞子10g，黄连6g。 脾肾阳虚型 主要表现为腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足浮肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数。 治法：益气健脾，助阳补肾。 方药：健脾补肾汤(验方)：生黄芪30g，苍术10g，猪苓20g，木香10g，黄连10g，陈皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚朴3g，金樱子10g。 兼夹证 1.血脉瘀阻：见有口唇舌暗即是，主方中加入丹参、三七或川芎15g。 2.饮停胃脘：见有胃脘停饮，背部怕冷即是。主方中加入桂枝、茯苓、白术、泽泻。 3.湿热中阻：主要表现为胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，苔黄腻，脉弦滑数。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陈蒿汤化裁。若与湿热下注，主要表现为便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉弦滑数者，宜用化湿清利法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，川断10g，生大黄8g(另包后下，便畅后减量)。 4.肝郁气滞：主要表现为口苦咽干，胸胁苦满，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦，宜用舒肝解郁法，用四逆散合加味逍遥散化裁。 5.外感热毒：主要表现为咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，舌红苔黄，脉浮数。宜用清热解毒法，用银翘解毒散(验方)：银花20g，连翘20g，菊花10g，桑叶10g，黄芩10g，地丁20g，黄连10g，生大黄8g(另包后下，便畅减药)。 6.肺燥津伤：主要表现为咽干，口干思饮，咽痛，舌红，苔干燥，脉细数。 宜改用润肺养阴法，用增液汤加葛根、石斛、天花粉。 二、晚期分型辨证论治 气血阴虚、浊毒内停型 主要表现为神疲乏力，面色苍黄，苔黄，脉弦细数。 治法：滋阴降浊，益气养阴。 方药：八珍汤合调胃承气汤加减：太子参20g(或红参5g配黄连)，猪苓20g，白术6g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍30g，牛膝30g，熟大黄10g，元明粉3g，生大黄8g(后下，便溏后减量)。 气血阳虚、浊毒内停型 主要表现为神疲乏力，手足浮肿，畏寒肢冷，肤色苍黄，粗糙，时有恶心，舌胖暗淡，边有齿印，苔白，脉细。 治法：益气养血，助阳降浊。 方药：当归补血汤，八珍汤合温脾汤加减：生黄芪20g，当归10g，红参5g，猪苓20g，苍术10g，生甘草6g，川芎15g，熟地15g，砂仁9g，赤白芍各15g，附片5g(或冬虫夏草2g)，熟大黄8g。 肝脾肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型 主要表现为面足浮肿，不耐寒热，肤色苍黄，肌肤甲错，时有恶心，舌胖有裂，舌苔黄白，大便干稀无常，脉象弦滑。 治法：调补气血阴阳、降浊利水。 方药：黄芪30g，当归10g，白芍20g，熟地15g，红参6g，当归10g，白药20g，熟地15g，红参6g，苍术6g，黄连6g，黄柏10g，猪苓20g，牛膝20g，山栀10g。 肺肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型 主要表现为腰腿酸痛、胸闷咳嗽，心悸气短，神疲乏力，不耐寒热，大便干稀无常，口唇舌暗淡，脉滑数。 治法：调补气血阴阳，清肺益肾降浊。 方药：清肺益肾降浊汤(验方)：桑白皮20g，沙参20g，黄芩10 g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，陈皮10g，桃仁10g，杏仁10g，熟军10g，冬虫夏草3g。 心肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型 主要表现为胸背腰酸腹胀，神疲乏力，心悸气短，时有心痛，全身浮肿，不能平卧，纳谷不香，口唇舌暗，脉数。治法：益气养心、活血降浊。 方药：养心益肾降浊汤(验方)：太子参30g，当归10g，麦冬10g，五味子10g，丹参30g，川芎15g，泽泻20g，葶苈子20g，大枣5枚。 兼夹证 糖尿病肾病早期五候到晚期仍可发生，但常伴血虚及浊毒内停，因此治疗时选加当归补血汤或红参以补气养血；加陈皮、半夏、熟大黄各10g以和胃降浊。此外，糖尿病肾病晚期还常见如下三候： 1．浊毒伤血：主要表现为鼻衄，龈衄，肌衄等。治以解毒活血，凉血止血为法。方用广角地黄汤送服三七粉。广角片9g，生地30g，丹皮20g，赤芍15g，三七粉3g(分冲)。 2．肝胃结热：主要表现为胸胁苦满，大便秘结，口苦咽干，苔黄，脉数。治以和解肝胃，缓泻结滞为法。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、枳实各10g，白芍30g，生姜3片，大枣3枚，生大黄10g(另包后下)。 3．血虚生风：主要表现为手颤，转筋，四肢酸痛，舌淡，脉弱，治以养血活血灭风为法。方用当归补血汤合四物汤加味：生芪30g，当归10g，生地20g，川芎15g，白芍40g，生草6g，木瓜30g，陈皮10g。 ——《中国中医药报》2007-04-18  #13 回复 浩昀 2009-03-27 00:11:46 糖尿病性阳痿证治心得 □ 李寿庆 辛文华 内蒙古鄂尔多斯中医院 糖尿病常见并发症除了心脑血管疾病、肾病、神经病变、视网膜病变、感染等，糖尿性阳痿亦是常见并发症之一，但尚未引起足够的重视。近年来笔者治疗糖尿病性阳痿偶有所得，现举案例如下，供同道参考。 病案1 高某，男，45岁。素嗜酒醴，终年从无间断，婚后房事频多，常醉以入房，性功能下降而阳痿不举。近年来消渴又作，患２型糖尿病已4余年，阳痿不举逐年加重。他医虽用男宝、海狗丸治疗2月无效。并服壮阳之剂60余剂亦无改善。阳痿2年不复。精神苦恼，以酒自慰。现眩晕，心烦，失眠，大便困难，小溲黄热，望其面色潮红，舌质暗红，脉弦细。辨为“肝肾阴虚，肾精匮乏”型阳痿，治以养胃益肾为主。方用沙参麦冬汤合左归饮加减：沙参30g，麦冬15g，玉竹15g，花粉15g，葛根10g，熟地15g，山药20g，山茱萸15g，枸杞子15g，石斛15g，柴胡10g，牛膝10g，仙灵脾30g。服用20余剂，诸症皆减，阳痿亦有起色，续以服用，自感阳道伸展，阳痿渐愈。 按 本例患者嗜酒致阳明津耗，纵欲肝肾精伤，加之服用温热之剂，病久不复，心情抑郁，阳明热蕴，三焦火郁，宗筋失于润养弛纵而为痿。治以养胃益肾为主。阳具之勃兴，固需肾气之作强，肝气之条达，气血之汇聚，更需阳明津气之润养，犹如禾苗得雨露而后生长旺盛。方中沙参、花粉、玉竹、麦冬，滋养胃阴而充阳明化源；葛根鼓舞阳明津气兼“起阴气”，石斛养胃并强阴益精，熟地、山茱萸、山药、枸杞补肾增精；柴胡疏理肝气；牛膝引血下行。用仙灵脾乃阴中求阳之义，济阴旺阳，阴阳互生。石斛、葛根气味甘平，都能滋养阳明胃津而润宗筋。本例治则立于《内经》“治痿独取阳明”之论，组方法于景岳“阴中求阳，阳中求阴”之说，以沙参麦冬汤合左归饮加减治疗，凡阴精亏虚阳痿，用之均能获效。 病案2 刘某，男，49岁。患２型糖尿病已6余年。现口渴乏力，烦躁不寐，近1年出现勃起松弛早泄，形寒怕冷，小腹胀急，情绪低落，腰膝冷冰，小便涓滴不畅，夜尿频频。舌胖，苔滑，脉细。血糖8.9mmol/L，尿糖++。辨证分析诊断为“肾阳虚惫型”糖尿病性阳痿。治以温肾兴阳、泄浊通阳。方从天真丹合兴阳散、滋肾丸化裁：炒小茴5g，胡芦巴10g，破故纸10g，巴戟肉10g，杜仲10g，怀牛膝10g，云茯苓12g，肉桂3g，黄柏10g，当归10g，蜈蚣2条，炒白芍30g，甘草5g，守方服用20余剂，自感阳事兴举，勃起渐长，房事成功，血糖、尿糖亦平稳。 按 消渴一病，前人多论及为气阴两亏，燥热为患，但下焦阳惫之症，临床并不少见。尤其糖尿病性阳痿肾阳虚惫之证极为常见。于此深感临床工作要知常达变。方用天真丹温肾兴阳，温润下焦；兴阳散温肾兴阳，相得益彰；佐用滋肾丸泄浊利尿，引火归源。补泄相兼，故效果理想。 病案3 王某，男，50岁。患２型糖尿病8余年，现烦渴多饮，小便频数，多食善饥，日渐消瘦，身倦乏力，眩晕心悸，大便干结，夜寐不安，多梦纷纷，近年来阳事不举，精神抑郁，胸闷不舒，五心烦热。舌红少苔，脉数。血糖8.9mmol/L，尿糖（++）。辨证为气阴两虚，肝肾双亏。治以益气阴、滋肝肾、补心脾。药用：生黄芪30g，党参10g，玄参15g，生地15g，云茯苓15g，山药15g，首乌10g，五味子10g，乌梅10g，山茱萸15g，花粉15g，远志10g，桑蛸15g，巴戟天10g，补骨脂10g。服用25剂，阳事骤兴，阳强而举。 按 本例患者乃心火不降，热灼肝肾肺之阴，故烦渴多饮，消谷善饥，乱梦纷纭，眩晕尿频，阳事不举。综观脉证，乃气阴两亏，肝肾双虚，五脏皆损，病情复杂。张景岳指出：“治消之法，当先辨虚实，若察其脉证果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下急宜治肾为主，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣。”本例虽有三消之症，但阴虚为其根本。《沈氏尊生》有：“阴虚者，肾中真阴虚也。”故治疗仍以滋肾阴为主，益气为辅，阴复津回，水升火降，五脏可安。方以梅花取香汤（德生堂方）及麦门冬煎（三因方）加减为主，佐以玄参、首乌、桑蛸、远志等味，伍用黄芪、山药。少佐巴戟、补骨脂，是阴药中少加阳性药，以阳中求阴。全方组织周密，阴阳兼顾，所用之药，均考虑到肺、脾、肾三脏，上、中、下三焦，以达到滋肾水、涵肝木、泻心火、除烦热、济精血之目的，热去津生，烦除渴止，阴平阳秘，水火即济，不壮阳，阳事举，诸症自解。 ——《中国中医药报》2007-05-14 #14 回复 浩昀 2009-03-27 00:12:33 赵进喜教授治疗糖尿病肾病经验 □ 牟新 杭州市红十字会医院内分泌科 导师赵进喜教授系北京中医药大学附属东直门医院肾病及内分泌科主任医师，治学严谨，医术精湛，学验俱丰。笔者有幸从师侍诊，见导师在治疗糖尿病并发症时，注重结合病人体质辨证，用药配伍精当，疗效显著，深感获益颇多。现将其部分经验整理如下： 糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一，其发病率往往随糖尿病病程的延长而增加，患者可因肾功能衰竭而死亡。该症相当于中医学消渴病继发的水肿、胀满、尿浊、关格证。 一、辨证论治 1．辨体质因素论治 导师临证用药，非常重视病人素体状况，他把人群划分为三阴三阳六类体质，结合病人体质讨论最容易罹患哪种并发症，做到早期发现，早期干预和早期治疗。导师认为虽然糖尿病的并发症较多，但都和病人的体质有关，这就是为什么有的糖尿病病人易发眼病，而有的则易发肾病或心血管病变等等。如果在糖尿病的早期阶段治疗过程中用药干预，或者是考虑到病人的体质辨证施治，则其并发症的发生时间和程度会有所推迟和减轻。 赵师认为本病患者多是少阴体质或厥阴体质的病人。少阴体质素体肾虚或后天失养，房事不节，或久病伤肾所致。患者平素体虚，体形瘦长，善思，有失眠倾向，出现双目干涩，身体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，失眠，小便异常，性功能障碍，溲黄便干，舌红苔少，脉细数。常表现为六味地黄汤证、肾气丸证、真武汤证等；厥阴体质者多阴虚阳亢，肝阳上扰所致，平素性急易怒，不善于控制情绪，患者多见头晕，视物昏花，面部烘热，腰膝酸软，急躁易怒，头晕头痛，甚至呕血、飧泻，易合并高血压，进一步发展可发生糖尿病肾病等，常表现为建瓴汤证、杞菊地黄丸证、白术芍药散证等。 2．辨证分期论治 早期 本虚三型：阴虚型：患者多伴有气虚证，包括肝肾气虚阴虚证、肺肾气虚阴虚证等，治以益气养阴、散瘀结、保肾元，可选择六味地黄丸、四君子汤、参芪地黄汤、二至丸、清心莲子饮等方化裁加减。阳虚型：患者亦多伴气虚证，包括脾肾气虚阳虚证、心肾气虚阳虚证等，治以益气温阳、散瘀结、保肾元，可选择济生肾气丸、人参汤、水陆二仙丹、五苓散等方化裁。阴阳俱虚型：患者多气虚证、阴虚证、阳虚证同在，包括肝脾肾阴阳俱虚证、心脾肾阴阳俱虚证等，治以益气、滋阴、助阳、散瘀结、保肾元，可选择黄芪汤、金匮肾气丸、右归丸、二仙汤、五子衍宗丸等方化裁。 标实证(六型)： 血脉瘀结：治以化瘀散结，可选桃红四物汤、下瘀血汤、丹参饮等方化裁。气机郁滞：治以理气解郁，可选四逆散、五磨饮子、柴胡疏肝散等方化裁。 痰湿阻滞：治以化痰除湿，可选二陈汤、指迷茯苓丸、白金丸等方化裁。胃肠结热：治以清泄结热，可选黄连解毒汤、增液承气汤、升降散等方化裁。脾胃湿热：治以清化湿热，可选芩连平胃散、三仁汤、四妙散、茵陈蒿汤等方化裁。肝经郁热：治以清解郁热，可选小柴胡去半夏加花粉汤，结实者可选大柴胡汤。早期患者证候普遍存在气虚、肾虚，所以治疗应重视益气和散瘀治法。 中期 本虚证：三型，同早期。 标实证：八证，即早期六证加水湿泛溢证和饮邪内停证。 水湿泛溢：治以利水渗湿，可选五苓散、五皮饮等方化裁。饮邪内停：治以通阳化饮，可选五苓散、真武汤等化裁。 晚期 本虚证：三型，同早期。 标实证：十二证，即中期八证加湿浊停滞、浊毒伤血、虚风内动、浊毒伤神。 湿浊停滞：治以泄浊和胃、化湿解毒，可选苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、二陈汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤等方。 浊毒伤血：治以泄浊解毒、凉血止血，可选犀角地黄汤、大黄黄连泻心汤等方。 虚风内动：治以养血柔肝、平肝熄风，可选芍药甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等方。浊毒伤神：治以泄浊解毒、醒神开窍，可选大黄甘草饮子、菖蒲郁金汤、玉枢丹等方。糖尿病肾病晚期普遍存在湿浊停滞病机，所以治疗应重视泄浊和胃解毒治法。 二、诊治要点 赵师认为在临证时应考虑到该病的病机而采用相应的治则。首先，要结合病人的体质进行辨证，起到未病先防，既病防变，如对于少阴体质病人应注重尽早滋肾填精，而对于厥阴体质病人则采取疏肝理气的治疗方法。其次，糖尿病肾病的临床症状多表现为以阳虚为主的一派寒象，如畏寒肢冷、小便清长、夜尿频多等，尽管如此，此类病人却不耐温补，如果温热药用量过多，病人往往会感觉不适甚至会出现病情加重，究其原因，是该病的基本病机仍是阴虚内热所致，所以在治疗时要做到“阴中求阳”，或者加用黄连、栀子等清热药，而不是一味温补。第三，因为糖尿病肾病各期的病机特点各异，所以其治疗侧重点也不应相同。病变早期病机存在癥瘕形成，证候普遍存在气虚、肾虚，所以治疗应重视益气和活血化瘀、软坚散结治法，散瘀结即所以保肾元。而到了晚期，患者普遍存在浊毒内停、气血损伤病机，所以治疗应重视益气养血和和胃泄浊解毒治法，泄浊毒、护胃气即所以保肾元。由于各期普遍存在血瘀病机，所以治疗上化瘀散结治法应贯穿始终。第四，在临证时，考虑到病人的病情千变万化，所以要灵活运用多种治则。如温肾滋肺、升清降浊、滋补气阴、利水通淋等。在选择方剂和药物方面，导师亦是经验独到。温肾滋肺常选择百合、乌药、白芍等，滋补肾精则用五子衍宗丸加减，升清降浊选升降散（大黄、姜黄、蝉衣、僵蚕）化裁，滋补气阴常选择黄芪、当归、沙参、葛根、玄参等，利水通淋宜生薏米、石苇、车前子等，清热解毒常用金银花、败酱草、连翘、土茯苓等，活血化瘀利水则用丹参、川芎等，疏肝理气常选择不易耗伤肝阴的香橼、佛手等，理气和胃常选择枳壳、砂仁、苏叶、藿香等，但考虑到该病病机仍以阴虚为本，所以常加用大黄、黄连等以制约其温燥之性。 三、饮食治疗 赵师非常注重糖尿病肾病患者的饮食治疗，正确的饮食能减缓病情的发展，他认为该病饮食与糖尿病的饮食谱不能一样。因为糖尿病进入肾病阶段，尤其进入肾功能不全阶段之后，保护肾功能治疗就成为中心问题。因此，他提出糖尿病肾病饮食四原则：①优质低蛋白饮食：要控制蛋白质摄入的总量，避免加重肾脏负担。蛋白质摄入量的多少，应参考患者的血肌酐水平和内生肌酐清除率决定。但是含必须氨基酸较多的优质蛋白应该保证。因此，应尽量减少植物蛋白的摄入，可适当补充动物蛋白。②适当热量低脂饮食：糖尿病肾病病人热量补充应适当放宽，以满足机体的消耗，不能和糖尿病病人一样控制的那么严格。要求低脂饮食。一般含淀粉高的食物代替主食。③高钙低磷饮食：糖尿病肾病肾功能不全，电解质紊乱以低钙高磷为常见，应禁食动物内脏、虾皮、排骨、干果等高磷食品，钙的摄入可从牛奶或钙片获得。④高纤维素饮食：饮食高纤维素有利于保持大便通畅，毒素排泄，人体代谢平衡维持。应适当多吃粗粮、水果、蔬菜等，但应该注意避开含钾高的品种。 典型病例 刘某某，男，52岁，北京市某企业干部。初诊：2000年4月7日。因口渴多饮、疲乏无力10年，双下肢轻度浮肿月余来诊。患者既往体健，体形偏胖，食欲好，10年前体检发现糖尿病，近期出现腿肿、麻木，视物模糊，查尿蛋白2+，血肌酐正常，西医诊断为临床期糖尿病肾病，并神经病变、视网膜病变，服用优降糖合二甲双胍，血糖控制尚可。患者现：咽干，食欲好，腰膝酸软无力，双下肢浮肿、麻木，周身疲乏，大便偏干。舌质暗红，苔薄黄，脉象细滑。嘱其糖尿病肾病饮食，调整口服降糖药为糖适平和拜糖苹，辨证为肾气阴两虚，络脉瘀结。治拟益气养阴,化瘀散结为主。处方：生黄芪10g，生地10g，沙参15g，夏枯草10g，当归12g，川芎12g，丹参15g，鬼箭羽15g，生大黄5g，生薏米30g，土茯苓30g，仙鹤草30g。30剂。 二诊：2000年5月5日。服药30剂，口渴疲乏减轻，仍浮肿,大便每日1次，尿蛋白（+），原方加石苇15 g，猪茯苓各15 g。30剂。 三诊：2000年6月3日。口渴、腰酸症状消失，舌质不红，苔黄减，脉象细略弦，化验尿蛋白（+）。守方治疗。30剂。 四诊：2000年6月29日。服药30剂，病情平稳，化验尿蛋白阴性。嘱其继续守方治疗。 五诊：2000年11月25日。病情持续稳定，精神状态良好，化验尿蛋白阴性。遂停汤药。2004年3月住院检查，尿蛋白(+++))，但肾功能仍正常。仍取原方之意，坚持服中药汤药配合胰岛素控制血糖，治疗2月余，复查尿蛋白(+)。后坚持饮食控制、适当运动，保持心理平衡，服中药至今。病情仍持续稳定，尿蛋白化验(+)，肾功能指标在正常范围。 ——《中国中医药报》2007-07-02 #15 回复 浩昀 2009-03-27 00:12:47 赵进喜治疗糖尿病肾病药对应用撷英 □ 杨 敏 北京中医药大学东直门医院04级博士研究生 赵进喜教授系北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任医师、中医内科博士生导师、全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师吕仁和教授学术继承人、国家中医药管理局优秀临床人才培养项目入选者，长期从事糖尿病和肾病的中医药临床，尤其擅长于治疗糖尿病肾病、肾功能不全等。余有幸侍诊于侧，聆听教诲。现将导师临证运用对药治糖尿病肾病的经验撷拾一二，以飨同道。 黄芪 防风 黄芪、防风药对见于《丹溪心法》玉屏风散、《医说》黄芪防风汤和《医林改错》黄芪赤风汤等。黄芪味甘，性微温，入脾、肺经，益脾肺、补三焦而实卫，补益中气，固表止汗，为升阳补气之圣药、玄府御风之关键，其有汗能止，无汗则能发，古人因谓其为补剂中之风药。现代药理研究显示：黄芪多糖能提高机体抗病能力，双向调节血糖。防风味辛、甘，性温，入膀胱、肺、脾经，功擅解表祛风胜湿、止痛止痉，用于风寒感冒、头痛、皮肤瘙痒，荨麻疹等症，善祛风于肌腠之间，为风药中之润剂。《脾胃论》云：“防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏相使也。”赵师认为：两药相配，防风引黄芪达表而御风邪，黄芪得防风而无留邪之弊，防风得黄芪不致发散太过，共奏实卫以散风、祛邪以固表之功，散中寓补，补中寓散，一补一散，相得益彰。观察发现：糖尿病肾病患者常见疲乏无力、自汗恶风、易感等症，所以，临床应用黄芪、防风对药，益气固表，常可获得较好疗效。如外感风热偏盛之咽喉红肿疼痛者可配伍银花、连翘、薄荷，阴虚内热口渴咽干者，配合玄参、知母等清热养阴。常用量：黄芪15～30g，防风6～9g。 生地 山茱萸 生地、山茱萸药对见于《金匮要略》肾气丸、《医学衷中参西录》滋膵饮等方。生地性味甘寒，滋阴补肾清热。山茱萸入肝、肾经，味酸涩微温，补益肝肾、涩精固脱，还有减轻糖尿病肾病肾小球细胞外基质增生的作用。吾师针对糖尿病肾病皆有肾虚、精微不固病机，经常选用二药，补肾固肾，对于肾虚精微不固所致的腰膝酸痛、尿频量多、眩晕耳鸣、自汗盗汗、阳痿遗精等收效显著。见蛋白尿、水肿者，可加入土茯苓、薏苡仁、石韦、茯苓渗湿利水，并加用当归、川芎、丹参、水蛭等化瘀散结。常用量：生地24～30g，山茱萸12~15g。 仙灵脾 仙茅 仙灵脾味辛甘，气香，性温，入肝、肾经。能补命火、益精气、兴阳事，治疗肾阳虚损引起的遗精、阳痿、尿频、腰膝酸软、神疲体倦等症。现代药理研究显示：仙灵脾所含黄酮类化合物淫羊藿甙能降低高血糖大鼠血糖。仙茅味辛，性热，入肾、脾、肝经。既能补命火而涩精止遗，又能补肾强筋、祛寒止痛，用于治疗肾阳不足、筋骨不健所致的腰膝冷痛、四肢无力，以及寒湿痹痛、筋脉拘急等。导师临证体会，仙灵脾甘温，补肾助阳、祛风除湿；仙茅辛热，温肾壮阳、祛寒湿、壮筋骨。二药相须为用，可增强补肾壮阳、祛湿强筋之力。《证治要诀》曰：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”肾为五脏之本，阴阳之根。糖尿病肾病多肾阳不足，肾用失司，对此赵师常用二仙以补肾助阳、强筋止痛。对于糖尿病肾病合并冠心病，或兼见阳痿者，尤为适宜。若见糖尿病肾病合并高血压病，或更年期妇女，见畏寒肢冷、胸中烦热、烘热汗出、腰膝酸冷无力、脉沉者，证属阴阳俱虚，阴阳不调，气血不和者，配合知母、黄柏也有较好疗效。常用量：仙灵脾9～30g，仙茅9～12g。 土茯苓 石韦 土茯苓味甘淡，性平，入肝、胃经，解毒，除湿，利关节，治淋浊、筋骨挛痛、脚气、疔疮、痈肿、瘰疬。石韦味甘、苦，性微寒，入肺、膀胱经，利尿通淋，清热止血，用于热淋、血淋、石淋、小便不通、淋沥涩痛、吐血、衄血、尿血、崩漏、肺热喘咳。赵师认为土茯苓甘淡通淋利湿解毒，石韦利尿通淋兼可清肺热，二药相伍，功专清热除湿，利尿通淋，适用于糖尿病肾病合并泌尿系感染尿频、尿急、尿痛的患者，也可用于糖尿病肾病合并痛风、泌尿系结石。见血尿者，可加用白茅根、仙鹤草、地锦草、生地榆、小蓟等。糖尿病肾病蛋白尿、水肿突出者，常须配伍白术、猪苓、茯苓等健脾利湿之品。常用量：土茯苓25~30g，石韦15～30g。 石韦 萆薢 石韦味苦、甘，性微寒，入肺、膀胱经。本品既能清肺热以治肺热咳嗽；又能利膀胱湿热而通淋，以治热淋、血淋、石淋等；还能清热止血，以治血热妄行所引起的吐血、衄血、崩中漏下等。萆薢味苦，性微寒，入肝、胃经。本品善走下焦，而利水湿，泌清浊，用于治疗下焦湿浊郁滞而引起的膏淋；又治皮肤湿疹、慢性皮炎，证属湿热者。石韦微寒，上能清肺热，下可利膀胱，肺为水之上源，源清则流自洁；萆薢苦平，祛风除湿，利水通淋，泌别清浊。石韦以通淋为主，萆薢兼可利湿除痹。赵师认为二药伍用，可增其利尿通淋之功，兼能祛湿除痹，多用于糖尿病肾病合并泌尿系感染、泌尿系结石等，或兼高尿酸血症痛风，或男性前列腺炎患者，每有佳效。糖尿病肾病蛋白尿、水肿，辨证属气阴两虚，甚至气血阴阳俱虚者，可与黄芪、沙参、白术、茯苓、当归、川芎等伍用，益气利水。常用量：石韦15～30g,萆薢12～15g。 紫苏 黄连 紫苏、黄连药对源于《温热经纬》苏叶黄连汤。主治湿热内蕴，肺胃不和，呕吐不止。黄连味苦，性寒，入心、肝、胃、大肠经，功专泻心火、除湿热，善泻火解毒、清胃止呕，解渴除烦，消痞除满，可治疗胃热呕吐、消谷善饥、口干口渴等。现代研究表明：黄连小檗碱可通过促进糖原异生或糖酵解产生降血糖作用。紫苏叶味辛，性温。入肺、脾经。有解表散寒、行气和胃的功用。多用于外感风寒，妊娠呕呃，鱼蟹中毒等。《温热经纬》指出：肺胃不和，最易致呕，盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃，投之立愈者，以肺胃之气非苏叶不能通也。分数轻者，以轻剂恰治上焦病耳。黄连清胃热，苏叶宣肺胃，一清一宣，则气行湿化。二药伍用，共奏调理肺胃、清热止呕之功。赵师认为消渴病肾病晚期患者见恶心脘痛，多为肾元虚衰，气血不足，湿浊内留，胃气不和而致，用此药对随症加减，收效颇佳。见胃脘胀满疼痛或胃中灼热疼痛，自觉有气上冲，饥而不能食，食则呕吐，咽干口渴，舌红少苔，脉细弦者，导师常用验方百合丹参饮：百合、丹参、白芍、炙甘草、黄连、苏叶、白术、云苓、枳壳、川朴、内金，有养阴益胃、柔肝平冲降逆的功效。常用量：苏叶6～9g，黄连6~9g 。 大黄 甘草 大黄、甘草药对源于《金匮要略》大黄甘草汤，用于治疗“食已即吐者”，实为内有热结、胃肠通降不行所致的实热呕吐；又见于《圣济总录》主治湿热瘴毒所致的水黄，症见面目俱青，狂言妄语，语声不出者。大黄味苦、性寒，入胃、大肠、肝经，泻火通便，破积除滞，行瘀解毒。用于实热便秘，积滞腹痛，湿热黄疸，里急后重，痈肿疮疖等。现代研究显示：大黄有泻下、抗菌作用，并能保护肾功能，降低血尿素氮。甘草甘平，既能和中缓急、调和药性，又可泻火解毒。赵师认为大黄性味苦寒，攻破之力峻猛，易伤中焦脾胃而克伐生生之气，而甘草与之合用，可助其功而杜其弊；二者合用，还具有清热和胃止呕作用，心下胃脘灼热、得食即吐、汤药难进者，可取大黄6g，甘草3g，水煎缓缓咽下，即能取效，此为《金匮要略》大黄甘草汤之意趣。临床上常用于糖尿病肾病肾功能不全患者，多配合当归补血汤、二陈汤、温胆汤等，取其泄浊解毒、和胃降逆之用。有所谓“和胃气即所以护肾气，泄浊毒即所以保肾元”之说。也常用于糖尿病肾病胃肠热结证心烦口干、大便偏干、舌红、苔黄、脉滑数者，常配合生地、玄参、天花粉；更可用于合并胃肠植物神经功能紊乱心下痞、大便不畅、进食后呕吐者，常可配合陈皮、半夏、芦根等。若见胃肠热结甚，或热毒壅郁证候突出者，可用生大黄、生甘草。常用量：大黄6～15g，甘草3～6g。 桑寄生 桑枝 桑寄生味苦，入肝，肾经，得桑之余气而生，质厚而柔，不寒不热，为补肾补血之要剂。既可祛风湿、舒筋活络而利关节，补肝肾、强筋壮骨而增强抗病能力，用于治疗湿痹痛兼见肝肾不足腰膝酸痛、筋骨痿软者；又能补肝肾而降血压，用于治疗高血压病、冠心病，肝肾不足、阴虚阳亢所致的头痛、眩晕、耳鸣心悸等。药理研究显示：桑寄生有明显的利尿作用。此外还具有降血压和抑制葡萄球菌、流感病毒的作用。桑枝味苦，性平，入肝经，有疏风通络、祛风湿、利关节的功效，主要用于治疗四肢拘挛和肌肤瘙痒；风寒湿痹肢节疼痛、伸屈不利等。桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿、补血通脉，桑枝横行四肢、行津液、利关节、清热祛风、除湿消肿、通络止痛。赵师认为桑寄生以补为能,桑枝以通为要，二药相合，一补一通，相互为用，则补肝肾、壮筋骨、祛风湿、通络道、止疼痛、降血压作用益彰。常用其治疗糖尿病肾病因风湿痹阻所致的腰酸腰痛、关节屈伸不利、筋骨疼痛等症；合并高血压病、冠心病者，肝肾不足、阴虚阳亢所致的头痛、头晕、耳鸣、心悸、肢体麻木等也每获良效。此外，导师临证常用于糖尿病肾病合并脑血管病变、周围神经病变肢体痹痛、麻木、伸屈不利，可配合木瓜、鸡血藤、络石藤等舒筋活络的药物，或加用水蛭、土鳖虫、地龙等搜风通络之品。常用量：桑寄生15~30g，桑枝25~30g。 ——《中国中医药报》2007-03-19 |
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