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张某某 女 68岁琼海 病历号901994042 初诊：2017-9-21 患者3月前罹患左头面部带状疱疹，经治疗后疱疹已愈，而后逐渐左侧头面部疼痛，曾针灸及中药治疗效果不明显，经海口王某某医生介绍来诊。现症见：带状疱疹后左侧头面部疼痛2月余，面色晄白，痛苦面容，阵发性剧烈疼痛，呈闷痛/刺痛样，严重影响睡眠及日常生活，口干渴，不苦，少少饮，饮水多则胃脘不适，纳差，偶嗳气，大便稍干，日一次，尿频明显，夜尿8-10次，无四逆，无恶风，舌淡嫩，白苔根厚腻，脉沉缓弱。 诊断：太阳阳明太阴合病夹饮 处方：五苓散合吴茱萸汤加半夏草（全成分颗粒剂） 肉桂10g 茯苓30g 猪苓10g 苍术15g 泽泻10g 吴茱萸10g 法半夏20g 生姜18g 人参10g 大枣25g 炙甘草6g 共叁剂 用法：一天两次 开水冲服,一次1/2剂。 同时，我院针灸科针灸治疗。 二诊（25/9）：头痛稍缓，疼痛程度减轻，发作次数减少，口干渴缓解，纳食稍好转，无嗳气，大便成形，夜尿8-10次，舌淡嫩，薄白苔厚腻苔稍退，脉沉缓弱。 诊断：太阳阳明太阴合病夹饮 处方：五苓散合吴茱萸汤加味（全成分颗粒剂） 肉桂12g 茯苓18g 猪苓10g 苍术15g 泽泻18g 吴茱萸12g 法半夏20g 人参10g 大枣15g 炙甘草6g 干姜5g 细辛5g 共伍剂 用法：一天两次 开水冲服,一次1/2剂。 三诊（29/9）：头痛继续缓解，精神好转，心情亦舒畅，口干渴已，夜尿7-8次，纳食好转，大便成形，睡眠欠佳，舌淡嫩，薄白苔，根部厚腻苔明显消退，脉沉弱。 处方用药：（全成分颗粒剂） 桂枝15g 茯苓25g 苍术15g 泽泻15g 吴茱萸15g 法半夏20g 人参10g 大枣15g 炙甘草6g 干姜6g 细辛3g 川芎10g 当归10g 共伍剂 用法：一天两次 开水冲服,一次1/2剂。 四诊（14/10）：头痛继续改善，近2天胃脘饱胀，纳差，口中和，无口干口苦，无嗳气无泛酸，大便稍成形，夜尿3-5次，睡眠较前明显改善，舌淡，薄白苔，脉沉。 处方用药：（全成分颗粒剂） 桂枝15g 茯苓15g 苍术15g 泽泻10g 陈皮30g 党参15g 大枣15g 炙甘草9g 干姜6g 麸炒枳实10g 川芎10g 蜈蚣3g 全蝎5g 共伍剂 用法：一天两次 开水冲服,一次1/2剂。 五诊（19/10）：偶头痛，纳食好转，腹中和，口中和，无口干口苦，无嗳气泛酸，大便稍成形，尿常，夜尿1-2次，舌淡红，薄白苔，脉沉。 处方用药：（全成分颗粒剂） 桂枝10g 苍术15g 炙甘草9g 干姜10g 党参15g 黑顺片10g 蜈蚣3g 全蝎3g 共伍剂 用法：一天两次 开水冲服,一次1/2剂。 辨证分析：患者以头痛剧烈为主诉就诊，但是“六经皆可头痛”，单就某一症状不能明确六经。根据面色晄白、饮水多则胃脘不适、纳差、尿频、舌淡嫩、白苔根厚腻，说明里虚、里寒之太阴病夹饮较甚。根据口干渴、尿频（小便不利），乃废水不去，新水不生之五苓散证；根据头痛剧烈，伴水饮内停明显，予吴茱萸汤，更加法半夏增祛饮之力。 二诊头痛有所缓解，但考虑水饮仍较甚，干姜易生姜温阳祛饮，并加细辛止痛祛饮。 三诊口干渴已，故去猪苓之寒凉之品，佐以当归、川芎养血止痛。 四诊腹胀纳差，予外台茯苓饮，因吴茱萸苦涩难咽，患者依从性差，故去吴茱萸，加蜈蚣、全蝎虫类药通络止痛。 五诊夜尿/尿频已，故去五苓散。《金匮要略》水气病篇：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。”而且患者无阳性、热性症状反应，排除阳证，当考虑阴证、虚证，故辨为太阴里虚，故予桂枝人参汤加味，再加淡附子振奋机能，以求收功！ 吴茱萸汤治疗头痛，根据《伤寒论》378条：干呕、吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。但是，本案应该注意五苓散方证的存在，服药后水饮祛，夜尿减，太阴里虚得到根本纠正，故而疗效方能巩固！本案患者头痛剧烈，经中药内服配合针灸外治，取得明显疗效，并非单纯中药疗效，临床如此，当实事求是！ 回访：2018年5月23日，患者女儿就诊于我处，询知其母亲自停药后，头痛未再发作，纳眠如常！
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