《金匮要略方论》学习笔记29

痉湿病脉证第二//痉病/证治/葛根汤证（欲作刚痉）

   第12条，欲作刚痉的证治
《金匮要略》“12．太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉。葛根汤主之。 ”

   什么叫欲作刚痉？
“欲作刚痉”- 就是刚痉初起，还没有象柔痉那么严重发病，刚痉一定是痉病的主症，再加太阳伤寒表实无汗证。

“无汗而小便少”- 无汗本来应该小便多（比如天凉了汗少了，应该是小便多），现在小便反少了，这正说明他的津液严重的不足。

“气上冲胸”- 无汗，使表邪不能够外达，在加上小便少，邪又不能够下行，因此，就上冲，出现了冲胸的情况。

“口噤不得语”- 与口噤不开那个程度为重呢？肯定是口噤不开，卒口噤为重。 
?   口噤不得语就是牙关有点发紧，他倒不一定是还得拿筷子，拿压舌板去硬别，其病情的程度略低于口噤不开、卒口噤。所以，欲作刚痉是一个早期比较轻浅的病症，但是已经是刚痉了。

   方剂的组成：

《金匮要略》“葛根汤方   葛根（四两） 麻黄（三两，去节） 桂枝（二两，去皮） 芍药（二两） 甘草（二两，炙） 生姜（三 两） 大枣（十二枚） 上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。”

   这里我要说一下葛根汤的组成。
   既然是太阳伤寒无汗表实证，为什么不用麻黄汤呢？
   我说它辩证和治法上类似于伤寒，这个地方，已经意识到了津液不足，不能更加伤津液了，所以它采用桂枝汤为底方，但是在桂枝汤的基础上，调和营卫，觉得发汗力不够，于是加上麻黄和葛根，而且把葛根的量大于麻黄，这就是使它能够通过汗法又不是过汗，是调和营卫之中把这种风邪祛除出去，同时重用葛根，滋生津液，濡养筋脉。
   葛根汤与瓜蒌桂枝汤比较，葛根和栝蒌根等于给后世一个，滋生津液的药物的选用办法，这就是等于专病专药，专用它的主要特效的作用。

   葛根汤，它的煎服法的要求，

“上七味，咀”- 就是要把它咬碎。

“以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫”- 按照《中药学》的基础理论，基本知识来说，辛温清解的药物，质轻的药物，一定要后下，但是这里张仲景要求必须麻黄和葛根先煮。
   在我们国内的资料，我没有看到专门的报道，后来有的人大概是看到日人的资料、文献，他们就是在中药、汉药的研究上，确实有专长，他们作实验研究发现，麻黄和葛根在一起，先煮麻黄就是破坏它的麻黄碱和麻黄次碱，而且这里要求先煮一斗减二升，然后还要去沫。
   我的老师说，“麻黄先煮去沫，防止心慌”这不就等于先煎破坏它的麻黄碱、麻黄素的那种升高血压，加快心跳的作用，所以，他知道，药物用对了，煎煮法你也的尊照做，如果不按照这个办法，真遇到有高血压的病人，痉病你还照方投上去，你让人家血压是升高还是下降？。
   葛根为什么要和麻黄同煎？日人认为，麻黄碱、麻黄次碱，挥发以后剩下的那个物质对于痉病有解除外邪的作用，得用葛根的淀粉把它固定下来，就不能再挥发了，要保持药效。这是我在《中国医学文摘》的外文版里，在1975年左右看到的日人的研究资料。
   我觉的它正好解释了张仲景在煎煮法中，为什么要先煎麻黄，还要去沫。唯独葛根汤中要求把葛根和麻黄同煎。上述仅供参考，因为我没有自己去做这个实验。

   葛根汤和栝蒌桂枝汤，特别是桂枝的平冲降逆，这这里面也能体现出来，因为，它有上冲之势，气上冲胸。桂枝加桂汤（笔记者注：用于治疗寒气上冲）。我们这是桂枝汤，它是和解，调和营卫，祛除外邪，祛除风邪。

   下面请大家看讲义的[按语]就等于归纳我所说的分析。

   以上两条都是论述痉病，兼有表证的证治，也可以说是太阳痉病，病的重心在表，故治疗以表为主。这就是我说的病因疗法，先着急把表邪去掉。刚才强调的两条里面，有关痉病的四个特点，一定要引起注意。