主要诊断选择举例 1、中年男性，反复发热10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的并发症，故以病因诊断为主要诊断。 主要诊断：肺炎克雷伯菌败血症 其他诊断：脓毒性休克 2、5岁男童，头痛10天加重伴发热5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。 主要诊断：病毒性脑膜炎 其他诊断：法洛氏四联症 3、患者因脑梗死后瘫痪卧床3年，导致臀部及双下肢皮肤溃烂，褥疮创面占总面积5%，入院后在全麻下行臀部/骶尾部及左下肢扩创术+清创缝合术+自体皮肤移植术。主要治疗疾病为主要诊断。 主要诊断：III级褥疮 其他诊断：脑梗死后遗症 4、患者男，77岁，患高血压，因“发现右腮腺无痛性肿物1年余”入院，行“腮腺浅叶肿物切除+邻近组织瓣转移修复术”。术后病理：多形性腺瘤内癌 。本次住院针对肿瘤进行手术治疗选择肿瘤为主要诊断。 主要诊断：右侧腮腺癌 其它诊断：高血压 病理诊断：多形性腺瘤内癌 5、患者因肺癌于2014-06-09在我院行“右肺中上叶切除+心包部分切除术”。本次入院后完善相关情况，行第一轮力扑素240mgdl+奈达铂120mgdl方案化疗。本次住院仅对恶性肿瘤进行化疗时，选择恶性肿瘤化疗为主要诊断。 主要诊断：恶性肿瘤术后化疗 其他诊断：肺恶性肿瘤 6、患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清…病因不清体征为主要诊断。 主要诊断：抽搐 7、患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭…治疗目的为主要诊断。 主要诊断：慢性心力衰竭 其他诊断：冠心病 8、患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查，小肠破裂修补术，同时予右侧股骨干骨折固定等治疗，术后好转出院。以最严重损伤的诊断为主要诊断。 主要诊断：小肠破裂 其他诊断：右侧股骨干骨折 9、产科并发症作为主要诊断 （1）因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。(产时并发症) 主要诊断：持续性枕后位梗阻分娩 其他诊断：孕40周 孕1产1 单胎活产 手术及操作：剖宫产术，子宫下段横切口 （2）患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产(产前并发症) 主要诊断：重度子痫前期 其他诊断：孕41周 孕1产1 单胎活产 手术及操作：剖宫产术，子宫下段横切口
10、多个诊断的综合编码 （1）糖尿病——糖尿病多并发症 诊断：2型糖尿病肾病 2型糖尿病眼病 2型糖尿病神经病变 主要诊断：2型糖尿病伴有多个并发症 E11.7 （2）HIV病 诊断：非霍奇金淋巴瘤 巨细胞病毒感染 艾滋病 主要诊断：艾滋病导致非霍奇金淋巴瘤伴有巨细胞病毒感染 B22.7 （3）多处损伤 诊断：颅脑损伤 硬膜外血肿 骨盆骨折 腰椎骨折 创伤性休克 急诊入院2天，抢救无效死亡 主要诊断：多发伤 T06.8（多部位的特指损伤） 根据实际情况而定，对哪个疾病投入治疗最多选择哪个疾病作为主要诊断。 |
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