老年顽固性咳嗽验案

患者侯**，女，87岁，2015年6月19日来诊。主诉：咳嗽10余天。10余天前受凉后出现咳嗽，痰粘难咯。夜间咳嗽较重，影响睡眠。咳剧时胸痛，并伴有尿失禁。伴恶寒，咽干，口粘。自服“清肺止咳药物”（具体不详）5天，效差，后改为“莫西沙星”口服4天，仍不见好转，遂来诊治。既往“冠心病不稳定性心绞痛”“慢性支气管炎“病史。刻下：阵发性咳嗽，痰粘难咯，舌质暗，苔薄黄腻，脉沉细滑。双下肢轻度指凹性水肿。给予三拗汤、黛蛤散、泻白散、甘草干姜汤、贝母瓜蒌散合方：

全瓜蒌30g炙桑白皮15g黛蛤散30g青礞石30g

大贝15g山慈菇10g炙甘草10g炮姜8g

当归15g橘红15g杏仁10g炙麻黄4g

桔梗10g茯苓15g地骨皮15g

5剂水煎服日一剂

服用1剂后咳嗽明显减轻，夜间可正常睡眠，5剂后咳止，胸痛、浮肿、恶寒消失。

【按】“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论篇》），“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”（《儒门事亲》）。风为百病之首，能挟热，寒，湿，燥，在偶感外邪的情况下，外邪多半会首先犯肺，郁闭肺气，使其敛降功能不足。肝气多会乘此之机，化风上冲，使肺气不降反升，出现咳嗽之象。该患者外感风寒之邪，肺气失宣，后入里化热，出现阵咳，夜卧尤甚，需宣肺平喘，平肝止咳,首选三拗汤合黛蛤散。三拗汤出自《太平惠民和剂局方》。具有宣肺解表，止咳平喘之效。现代医学研究有镇咳、平喘、祛痰，镇痛，抗炎，抗菌抗病毒和抗过敏作用。

黛蛤散在临床上常用于治疗肝肺经郁热,痰火上炎所致的咳嗽、咯痰，眩晕、耳鸣、口渴等症。关于本方的出处及其名称等问题,历代文献记载不一。经考证，本方最早出处应为宋·张果《医说》一书，但有方无名。组成药仅二味，一为青黛，一为蛤壳。青黛，出自《药性论》，别名靛花，具有清热解毒、凉血的功效，主治热病发斑、吐血、咯血、肺热咳嗽、小儿发热惊痫等症。蛤壳，出自《本草原始》，别名海蛤壳，具有清热利湿、化痰软坚的功效，主治热痰喘嗽、瘿瘤瘰疬、水肿、遗精等症。两药相合组成黛蛤散，主治肝火犯肺所致的咳嗽吐痰、胸胁作痛等症。现代药理研究黛蛤散主要有抑菌，抗炎，祛痰，提高免疫等作用。

泻白散同名方剂约有十九首，其中《小儿药证直诀》记载者为常用方。其组成为地骨皮、桑白皮、甘草、粳米，具有清泻肺热，止咳平喘之功效。现代常用于治疗小儿麻疹初期、肺炎、支气管炎等属肺有伏火郁热者。该患者有慢性支气管炎病史，此次外感入里化热，与黛蛤散联用以助清热之功。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”

贝母瓜蒌散主治燥痰咳嗽。咳嗽呛急，咯痰不爽，涩而难出，咽喉干燥哽痛，苔白而干。由贝母、瓜蒌、花粉、茯苓、橘红、桔梗组成。

结合患者病例特点，加青礞石可治疗顽痰咳喘、烦躁胸闷；加山慈菇清热解毒,消肿散结。《本草经》有“当归主咳逆上气”的记载，《本草从新》也说当归“治虚劳寒热咳逆上气”，遂于止咳化痰、肃肺降气、培土生金、补益肺肾诸法调治不应时加入当归，时有显效出现。

患者高龄，病情较为复杂，需多方合用。方证相应，故效捷。

史老师批语：1、痰粘难咯，苔黄腻，是为风寒入里化热，合黛蛤散力当不足，加泻白散、贝母瓜蒌散及青礞石，针对顽痰、老痰。

2、本案气阴不足，上虚不能制下，合甘草干姜汤意。

3、另有二陈、桔梗甘草汤之意，治疗久咳顽痰。

（李雪整理）

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