中西医结合耳鼻喉科·鼻
目录
第一节 外鼻畸形
第二节 先天性前、后鼻孔闭锁
第三节 鼻及鼻窦外伤
第四节 鼻前庭炎及鼻疖
第五节 急性鼻炎
第六节 慢性鼻炎
第七节 萎缩性鼻炎
第八节 变态反应性鼻炎
〔附〕变应性鼻炎诊断和疗效评定标准（1990）
第九节 鼻息肉
第十节 鼻腔异物
第十一节 鼻出血
第十二节 鼻中隔偏曲
第十三节 鼻中隔血肿及脓肿
第十四节 鼻窦普通炎症疾病
第十五节 鼻和鼻窦炎的并发症
第十六节 鼻特异感染性疾病
第十七节 恶性肉芽肿
第十八节 鼻及鼻窦囊肿
第十九节 鼻及鼻窦良性肿瘤
第二十节 鼻及鼻窦恶性肿瘤
第一节 外鼻畸形
前文缺
周围骨折移位。
1．患者外鼻的纵轴部分或全部偏离中线，并伴有鼻阻及头痛，分泌物增多等症状。
2．鼻腔检查、X线摄片或CT检查，确定骨部及软骨部的异常部位、性质及程度，为设计手术方案提供依据。
【治疗】
手术矫正常有：
1．外伤所致的歪鼻，两周内用鼻骨复位钳将骨折复位。
2．若犁状孔周围也有骨折，须切开复位；若陈旧性犁状孔周围骨折，须凿除鼻骨及上颌骨额突周围部分骨痂，形成一三角形空隙（鼻背较宽一侧），然后分离对侧上颌骨额突的皮肤及粘膜，于上颌骨额突处向上凿开，即可将鼻梁压向中线位固定。
3．中隔仅软骨部整个向一侧偏斜，用摇门术式矫正。矫正手术必须根据每个病人的具体情况而定。
二、鞍鼻
鞍鼻又称塌鼻，是由于先天发育异常、外伤（包括手术创伤）、中隔血肿或脓肿及特异性感染等引起的病变，并破坏了鼻骨及鼻软骨支架所致的畸形。
【诊断】
1．根据病史及必要的检查，明确发病原因。
2．确定鼻骨、鼻软骨支架及表面皮肤与鼻腔粘膜等软组织的损坏情况，以便设计合理的治疗方案。
【治疗】
1．如患有麻风、梅毒等全身病，应先予以治疗，手术暂缓进行。感染萎缩的鼻腔，应冲洗，滴药，并配合全身治疗，待鼻腔粘膜尽量恢复正常，或鼻腔感染基本控制后再考虑手术。
2．鼻部软组织损伤严重者，应先修复软组织。根据情况松解瘢痕挛缩，或植皮，利用转移皮瓣修复皮肤缺损。
3．鞍鼻的手术修复，目前仍是采用填充物填充塌陷部的方法。填充物可采用自身的骨或软骨，或库藏同种骨及软骨，也可采用各种化学合成物，目前合成物多用硅胶片或人造骨粉。术前必须造模取型，根据模型制作填充物。手术时作鼻内切口或鼻尖鼻小柱部蝶形或T形切口，放入填充物。
4．术后须使用抗生素。
5．术后定期随访。
三、驼峰鼻
驼峰鼻为先天性发育畸形，或幼年时鼻部受伤，促使鼻骨和软骨过度增生，表现为鼻梁似驼峰状隆起，鼻背长，鼻尖微向上唇弯曲如鹰嘴，鼻背驼蜂几乎都包围骨和软骨部。
【治疗】
驼峰鼻一般无症状，多因美容要求而求医。手术整形包括削低驼峰和缩狭鼻梁。
第二节 先天性前、后鼻孔闭锁
一、先天性后鼻孔闭锁
先天性后鼻孔闭锁系鼻部最常见先天性畸形。国外资料统计，本病发生率为所有婴儿的1/60000，约60％为单侧，男女比例为1∶2。闭锁可分为部分性或完全性。闭锁处的组织可能为膜性、骨性或混合性。发生学上的原因有颊鼻膜遗留或颊咽膜上部未吸收，上皮栓块堵塞或鼻后孔周围组织增生堵塞等说法。常伴有其他部位的畸形，或有家族史。
【诊断】
1．双侧完全闭锁时，由于新生儿本能只会经鼻呼吸，尚未学会经口呼吸，所以出生后常很快出现严重呼吸困难甚至窒息。但当张口啼哭时，可吸入空气而呼吸困难暂时缓解，随后闭口又经鼻呼吸时，呼吸困难再次出现，如此出现周期性呼吸困难，如不采取救治措施，极少能成活者。因为婴儿无法吸奶，也可能因严重营养不良或吸入性肺炎而夭折。
2．单侧闭锁或不完全闭锁者，出生后吸呼困难可能不严重，也能吮奶，但在哺乳过程中，若一侧鼻孔（双侧不完全闭锁者）或健侧鼻孔（单侧鼻孔）被母亲乳房压迫，即出现呼吸困难，所以婴儿经常选择固定哺乳位。呼吸道感染时也可出现呼吸困难。
3．儿童或成年人可偶然见到双侧完全性闭锁者，表现为张口呼吸，嗅觉消失，不能擤鼻，鼻前庭及前鼻孔周围皮肤糜烂，讲话呈闭合性鼻音。
4．新生儿窒息复苏后，疑有后鼻孔闭锁者，应在口腔放置金属通气管或气管内插管保证呼吸道通畅下，进行前后鼻孔检查。儿童及成年人进行鼻腔及鼻咽部检查的同时，可进
行X线或CT检查，以了解闭锁部位及程度；后鼻孔闭锁者，常伴有全身其他部位的畸形，应同时进行认真检查。
5．应注意与增殖体肥大、后鼻孔息肉、鼻咽部脑膜膨出、先天性皮样囊肿等疾病鉴别。
【治疗】
1．完全闭锁的新生儿患者，可将小号金属通气管置入口腔，以维持上呼吸道通畅。将通气管固定后，可用胃管或滴管喂奶，也可使用特制的双孔奶嘴来喂奶及呼吸。多数在喂养过程中因各种并发症而死亡。有人主张手术治疗在两岁左右较恰当；也有人主张在出生后数小时之内手术并无任何禁忌，因不建立永久性呼吸通道，很难成活到两岁。气管造口后，护理也很困难，也容易发生严重并发症。
约10％患者为膜性闭锁，可采取经鼻腔途径穿刺扩张的方法。90％为骨性闭锁，最适当的术式是经腭进路鼻后孔成形。
2．单侧闭锁或双侧不完全闭锁者可以待至适当年龄再进行手术，手术方法及原则与完全闭锁相同。
二、先天性前鼻孔闭锁
胚胎6个月后暂时阻塞前鼻孔的上皮栓未被吸收或吸收不全时，即形成前鼻孔完全闭锁或部分闭锁，可为单侧也可为双侧。此种畸形极少见。
诊断及治疗原则与先天性后鼻孔闭锁基本一致。但由于闭锁在前鼻孔，而且均为膜性，手术较为简单，所以更适于早期手术。
第三节 鼻及鼻窦外伤
鼻及鼻窦位于颌面部，遭受外伤时，常合并有颌面伤、颅脑伤及头颈部其他部位的损伤。所以，在诊断及治疗上应特别注意以下原则。
1．首先检查伤者的意识状态及呼吸、循环系统功能，要迅速恢复并保持呼吸道的通畅。同时进行止血，补液，维持循环系统的正常功能，并记录生命体征的变化。
2．必须进行全身检查，特别注意头颈部，全面了解受伤情况。
3．当合并有颅脑、颈部或身体其他部位重要脏器伤时，只有在不延长麻醉时间，不影响处理主要脏器损伤的情况下，才能同时进行鼻及鼻窦伤的处理。否则，应在生命体征稳定后，再行处理。
4．面部血液丰富，伤后24～48小时之内只要无明显感染，均可作一期缝合。受伤超过48小时或有明显感染者，作延期缝合。有中等或小的缺损的轻度感染软组织创口，在抗感染及局部湿敷3～5日后，采用适当皮瓣修复。组织缺损过大时，作创缘定位缝合，后期修复。颌面部软组织在清创时，切除的边缘一般不超过1～2mm。
5．鼻腔、鼻窦均易感染，在保证通气的情况下，必须十分注意引流通畅。
一、鼻骨骨折
外鼻骨架系一对较薄的梯形鼻骨及部分上颌骨额突构成，遭受外力后易引起骨折或错位。本节内容限于单纯闭合性鼻骨骨折，是平时较为常见的鼻部创伤。
【诊断】
1．有外伤史。外鼻肿胀皮面瘀血、鼻粘膜、骨膜有破损时，可出现鼻出血或局部皮下气肿。
2．鼻梁呈现塌陷、变宽或歪斜等畸形，内眦间距相对增宽。没有错位时，畸形不明显。骨折部位压痛明显，扪诊鼻骨可有骨摩擦音。
3．鼻部侧位X线平片，可提供诊断参考。儿童骨化不全，X线诊断可导致错误诊断，应特别谨慎。
【治疗】
1．无移位的线形骨折，不需特殊处理。有移位时，应尽快整复。局部肿胀、瘀血严重者，可暂缓整复，但不得超过两周；儿童最好不超过1周。
2．鼻骨骨折复位方法
（1）成人用1％麻黄素和1％地卡因棉片收缩及麻醉鼻粘膜。儿童应在全麻下进行。
（2）单侧向外侧方移位的骨折，术者用两手拇指压迫一侧鼻骨突起处，当感到有复位摩擦音时，证明已复位成功。
（3）单纯凹陷骨折，可用鼻骨复位钳，前端裹以凡士林纱条或橡皮管。伸入到鼻腔骨折部的下方，向上向外将骨折片抬起，同时另一手手指按压鼻梁，推压健侧鼻骨，可闻及复位的骨摩擦音。鼻腔填塞凡士林纱条或碘仿纱条，以利于固定及止血。24小时后取出纱条，2周内勿碰压鼻部。
3．鼻骨骨折合并鼻中隔骨折或脱位时，将鼻骨复位钳的两叶分别伸入两侧鼻腔，置于鼻中隔偏曲处下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动复位器，偏曲脱位处即恢复正常位。再以
上法复位鼻骨骨折，然后鼻腔填塞凡士林纱条，48小时后拔出。
二、额窦骨折
额窦骨折可为开放性或闭合性。骨折部位分前壁或后壁，后壁骨折伴脑膜撕裂约占50％。
【诊断】
1．前壁骨折：线状骨折仅有前额软组织肿胀，压痛；凹陷性骨折有明显外形变化，可触及凹陷或活动骨片，有时可见皮下气肿及血肿。X线照片可见骨折片，有时尚可见额窦积血。
2．后壁骨折：多同时有前壁骨折，一般诊断较难。X线
平片很难发现骨折线，CT或断层X线摄片有较大诊断价值。如发现有颅内积气，则可诊断。
【治疗】
1．前壁线形骨折不需特殊处理。前壁塌陷性骨折可作切口，沿骨折缘伸入骨膜剥离器，将塌陷的骨壁翘起复位或在骨折片上钻一小孔，伸入小钩将骨片钩起复位。如不成功，可开放窦底，将复位器械伸入窦腔将骨折片顶起，如同时有后壁骨折，可去除后壁粘膜，显露骨折线，再小心分离硬脑膜，扩大骨折裂口，清除硬脑膜外血肿。有脑脊液漏出时，缝合硬脑膜裂口，以明胶海绵贴敷或自身筋膜及肌肉修复。
2．开放性骨折可在清创时由原创口进入窦腔，将骨折片复位，并处理后壁骨折。
3．窦腔较小者，可在处理完骨折后用周围肌瓣填充永久封闭窦腔。窦腔较大或开放性损伤，感染可能性较大时，须经鼻额管建立永久引流通道。
三、上颌窦骨折
单纯上颌窦骨折多为单侧，双侧骨折常发生于面部中段骨折，包括颧骨、筛骨、鼻中隔、翼突或颅底等某些部位。据统计，开放性及闭合性骨折各占一半。
【诊断】
一、现代医学
1．前壁骨折：最多见，可为线形或塌陷性骨折，后者面部畸形较明显，有面部、眼睑肿胀，皮下及结合膜下出血，咀嚼时上列磨牙疼痛，局部触痛，可有塌陷性骨片。X线平片及CT检查可见骨折线及骨折片移位。
2．顶壁骨折：即眶底骨折。单纯发生的眶底骨折常是由于来自前方的低速钝性暴力打击眼眶区所致。常见足球赛及拳击赛时，运动员发生眶底爆折，即眼眶的最薄弱处受伤，且70％发生于眶下沟的后内侧最薄处。临床表现有眶周水肿及瘀血斑、眼球陷没、复视及眼球上下运动受限（眼下直肌、下斜肌嵌顿于骨折线所致）、视力减退（玻璃体出血、视网膜剥离、虹膜损伤、晶体脱位、角膜损伤所致），眼下神经受损时可致眶下区感觉减退。X线及CT检查可确定诊断。
3．单纯的下壁（上牙槽突）及外壁骨折少见，常发生于面部中段骨折。
二、中医学
1．病因病机：鼻外伤是由外力直接作用于鼻部所致。由于外力大小及受力方式不同，故损伤的病理变化不同，损伤的轻重程度也不同。一般钝力碰撞，受力面广而分散，故多皮肉不破，但可使脉络受伤，血液溢出脉外，停积于皮肉之间，而致瘀肿疼痛。若为锐器损伤，则多致皮肉破裂，甚致部分脱落缺损。
2．辨证依据：外伤病史及局部症状。
3．临床分型
（1）瘀肿疼痛型：鼻部肿胀，皮下青紫色，有疼痛及触压痛。
（2）皮肉破损型：表皮擦破渗血或皮肉破损开裂，甚至部分脱落缺损，局部有出血之疼痛。
（3）鼻梁骨折型：若骨折而无移位者，局部可有疼痛或轻微肿胀；若骨折而移位，一侧者多见鼻梁歪曲，双侧者则见鼻梁凹陷如马鞍状，触诊可摸到骨折畸形；若骨全折断，按压时有摩擦感。若伤后空气进入皮肉，还可形成皮下气肿。
【治疗】
一、现代医学
1．前壁线形骨折不需特殊处理。塌陷骨折，如窦内无活动出血，单一的骨折片，可在下鼻道上颌窦内侧壁造口，经造口孔用适当器械顶复骨折片；如窦内有活动性出血，或粉
碎性骨折，则于唇龈沟处作切口，经前壁进入窦腔，将骨折片复位后，造孔窦腔之纱条在5日内分段抽出。
2．眶底爆折需尽快整复，最迟不晚于伤后3周。下直肌、下斜肌嵌顿者更需早日复位。手术选择，眶下径路或上颌窦根治术径路，也可联合使用。眶下径路在眶下缘下睑部作切口，分离眼轮匝肌并切开骨膜，向后分离至骨折处，松解嵌顿的下直肌、下斜肌并将疝入窦腔的眶内容物纳回眶内，再将骨折复位，这一径路仅使用于较为简单的骨折。粉碎性骨折或骨折片移位较多者，以上颌窦根治术径路或联合径路较好。严重粉碎性骨折无法复位时，须作自体骨移植或用硅胶等材料整复。
3．下壁骨折时，在处理窦腔后，下牙槽突请口腔科协助复位固定。外壁骨折常合并颧骨骨折，可经上颌窦根治术切口经窦腔处理。
4．开放性骨折时，可在清创时经原创口处理骨折。但较复杂的骨折，最好在清创后，再作上颌窦根治术切口，经窦腔处理骨折，并在窦之内壁造口引流。
二、中医学
1．治疗原则：着重行气活血，消肿止痛。
2．治疗方法
（1）瘀肿疼痛型：①外治：受伤初起，宜予冷敷，以帮助止血或制止瘀血扩散。第二天开始，可改用热敷，以活血散瘀，消肿止痛。或用当归15g，丹参15g，乳香15g，没药15g．煎水湿热敷。并外搽七厘散、正红花油、如意金黄散等。但不要揉擦过重，以免再度出血。②内治：用桃仁6g，红花4g，熟地15g，川芎8g，白芍10g，当归12g，丹皮10g，香附8g，延胡索8g。水煎，每日1剂，分4次服。
（2）皮肉破损型：①外治：轻者只需清洁伤口，涂以万花油，保持局部清洁。若伤口较深长，应清理创口，取出异物，再予缝合。②内治：用仙鹤草15g，白芨10g，栀子炭10g，三七5g，桃仁6g，红花5g，熟地15g，川芎8g，当归10g，赤芍10g。若边缘红肿，感染邪毒者，再加入金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g。水煎，每日1剂，分4次服。
（3）鼻梁骨折型：以手法整复为主，使折断塌陷的鼻梁骨恢复原位。结合内服药物，以活血祛瘀，行气止痛，促进断骨愈合。①外治：有鼻梁骨折塌陷畸形者，应及早复位。②内治：初期宜活血逐瘀，行气止痛。用乳香10g，没药10g，苏木10g，红花5g，三七粉5g，地鳖虫5g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，落得打10g，紫荆藤10g，陈皮10g。有出血者加入仙鹤草、白芨、栀子炭各10g。水煎，每日1剂，分4次服。中期宜补气和血，和营生新。用红花5，当归15，丹皮10g，大黄5g，血竭1g。水煎。每日1剂，分4次服。后期宜补气养血，肾骨壮筋为主。用人参10g，茯苓15g，当归15g，五加皮10g，血竭1g，没药6g，丁香2g，骨碎补10g，五味子10g。水煎，每日1剂，分3次服。
第四节 鼻前庭炎及鼻疖
一、鼻前庭炎
鼻前庭炎是由于鼻腔分泌物刺激，手指挖鼻等不良习惯而反复损伤所引起局部急、慢性弥漫性炎症。湿疹或糖尿病患者和接触有害粉沫及气体者，更易患此病。
【诊断】
一、现代医学
1．急性患者的鼻前庭部，有时延及上唇部皮肤红肿，可见丘疹、水泡或脓泡及痂皮。
2．慢性患者皮肤粗糙，增厚甚至皲裂，鼻腔常有分泌物溢出。
3．小儿长久不愈的单侧炎症应注意是否有鼻腔异物。
4．对慢性患者应检查是否易发湿疹，或有糖尿病，并应询问患者从事的职业。
二、中医学
鼻前庭炎属中医“鼻疳”范畴。
1．病因病机
（1）肺经素有蕴热，又因起居不慎，复受风热邪毒侵袭；或因鼻前孔附近皮肤受损伤，或鼻疾脓涕经常浸渍，邪毒乘机侵袭，外邪引动肺热，风助热势，上灼鼻窍，熏蒸肌肤而为病。
（2）饮食不节，脾胃失和，运化失调，以致湿浊内停，郁而化热，湿热循经上犯，熏蒸鼻之肌肤而发。小儿因脾胃气弱，肌肤娇嫩，易积食化热，积热上攻，熏灼肌肤而致病，故尤为多见。
2．辨证依据：鼻前孔处皮肤漫肿、潮红、溃烂，浸淫流水，积结痂块，灼痒疼痛等特征。
3．临床分型
（1）肺经蕴热型：初起鼻前孔灼热干焮、微痒微痛，皮肤出现粟粒状小丘，继而表浅糜烂，溢出少许黄色脂水或结有黄痂皮，周围皮肤潮红，甚致皲裂，久则鼻毛脱落。全身一般无明显症状，偶有口干唇燥，头痛发热，溲赤便秘，舌红苔黄，脉数。
（2）湿热郁蒸型：鼻前孔肌肤糜烂、潮红焮肿，常溢脂水或结黄浊厚痂，痒痛，偶见皲裂出血，甚者可侵及鼻翼及口唇，鼻窍不通，鼻毛脱落。经久不愈或反复发作。或有胃脘不舒，口臭嗳气等胃腑积热之症。大便不爽，舌苔黄腻，脉滑数。
【治疗】
一、现代医学
1．主要是消除病因，例如鼻炎、鼻窦炎、鼻腔异物和不良挖鼻习惯等。糖尿病患者应治疗糖尿病，与职业有关者，采取适当保护或变换职业。
2．局部可使用双氧水、硼酸水清洗。轻轻擦干后，涂以含抗生素及考地松的软膏或霜剂。
二、中医学
1．治疗原则：宜清热泻肺疏，燥湿解毒和中。
2．治疗方法
（1）肺经蕴热型：①外治：a．用当归15g，紫草3g，与麻油30g同煎，药渣滤清，再将油与黄蜡同煎化尽。待冷后涂敷患处，每日2次。B．用漆大姑、苦楝树叶、桉树叶各30g煎水洗患处。c．杏仁捣烂，用人乳调敷患处。②内治：用黄芩10g，桑叶10g，菊花10g，麦冬10g，栀子10g，连翘10g，薄荷6g，桔梗6g，知母10g，丹皮10g，甘草6g。水煎，每日1剂，分3次服。
（2）湿热郁蒸型：①外治：a．用寒水石100g，黄芩100g，大黄100g，青黛10g，共研细末。另用甘草30g，植物油300g，油浸甘草1昼夜后，文火炸焦去渣。用此甘草油调上药外敷患处。B．湿盛黄脂多者，用明矾3g，生甘草10g。煎水洗涤患处。c．用苦参、枯矾各15g，研细末，生地黄汁适量，调匀涂敷患处。ｄ．糜烂久不愈者，用瓦松适量，烧灰存性，研末，撒布患处。②内治：用黄柏10g，苍术10g，萆寰薢10g，泽泻15g，滑石20g，茯苓15g，苡仁15g，苦参10g，地肤子10g，白藓皮10g，蚕砂10g，槟榔10g。水煎，每日1剂，分3次服。
二、鼻疖
鼻部疖肿常发生于鼻尖、鼻翼及鼻前庭等毛囊及皮脂腺丰富的部位，局部创伤及鼻腔分泌物刺激或不良卫生习惯常是发生疖肿的诱因。排除局部原因后的反复发作性鼻疖，应
考虑糖尿病等全身因素，由于感染可通过缺乏瓣膜的面静脉经眼静脉扩散至海绵窦，引起严重并发症，所以临床应特别注意。
【诊断】
一、现代医学
1．鼻疖的临床表现与身体其他部位的疖肿相同，只是由于鼻部皮肤与皮下组织的致密相接，致疼痛更加剧烈。
2．有弛张热型伴有寒战，全身不适，头痛等症状就应考虑炎症已扩散到相关静脉的可能。
3．如出现眼部症状，例如结合膜水肿，眼球突出，运动受限，则说明已出现海绵窦感染，应迅速采取有效措施。
二、中医学
鼻疖属中医“鼻疔”范畴。
1．病因病机：本病多因挖鼻、拔鼻毛等损伤肌肤，风邪热毒乘机外袭，内犯脏腑，内外邪毒壅聚鼻窍，以致气血凝滞而成。或因恣食膏粱厚味，辛辣炙煿之品，以致火毒结聚，上蒸鼻窍而发。头为诸阳之会，鼻为血脉多聚之处，其脉络内通于脑。若火毒势猛，正气不足，或失治误治，或妄行挤压，则会导致邪毒走散，入犯营血，内陷心包而成疔毒走黄之变证。
2．辨证依据：鼻部局限性红肿疼痛，形小根紧，坚硬如钉，顶有黄白小脓点等。
3．临床分型
（1）初期：鼻部焮红，疖疮呈粟米状小颗粒，可有痒麻感，微痛，根脚坚硬，如钉之状。可伴发热增寒，周身不适，头痛，舌红苔薄白，脉浮数。
（2）中期：疮顶隐见黄色脓点，红肿扩大，可伴身热口渴，大便干燥，小便黄赤，苔黄少津，脉数。
（3）后期：疖肿成脓，肿势紧缩，顶高根软，继而溃破脓出，肿痛减轻。可伴身软出汗，口燥咽干，舌红少津，苔薄，脉细弱。
（4）疔毒走黄：疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，两目合缝。伴头痛如劈，高热烦躁，神昏谵语，发痉发厥，呕恶口渴，便秘，舌红绛，苔厚黄燥，脉洪数。
【治疗】
一、现代医学
1．疖肿初发时，可用硼酸水湿敷，局部涂以抗生素软膏，配以红外线或超短波照射。
2．炎症局限、脓肿形成时，可以用纯石碳酸烧灼脓栓部，以利引流，切忌挤压。
3．如初步处理后，炎症仍继续扩散，应全身使用抗生素。
4．炎症延及海绵窦者，除静脉滴注大剂量抗生素及肾上腺皮质激素外，还应加强输入新鲜血液等支持疗法，颅压高时应减压。
二、中医学
1．治疗原则：宜疏风清热，泄热解毒，清营凉血。
2．治疗方法
（1）初期：①外治：用黄连10g，当归2g，生地30g，黄柏10g，姜黄10g，浸入400g麻油中，一天后再文火熬至药枯，去渣，再加入黄蜡徐徐收膏。涂敷患处。②内治：用金银花15g，连翘15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，紫背天葵15g，薄荷10g，荆芥10g，防风10g，牛蒡子10g。水煎，每日1剂，分4次服。
（2）中期：①外治：用中成药紫金锭调水涂敷。②内治：用金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，穿山甲6g，皂角刺10g，黄连10g，赤芍10g，丹皮10g，制乳没各3g，天花粉5g。水煎，每日1剂，分4次服。
（3）后期：内治：用党参15g，北沙参15g，麦冬15g，生地15g，黄芪15g，金银花15g，五味子10g，山药15g，生甘草10g。水煎，每日1剂，早晚各服1次。
（4）疔疮走黄：内治：①用犀角3g，生地15g，丹皮15g，赤芍15g，黄连10g，黄芩15g，黄柏15g，栀子15g，连翘10g，蒲公英15g。水煎，每日1剂，分4次服。②中成药六神丸，每次服10粒，每日3次。如神昏谵语，加服安宫牛黄丸或紫雪丹，每次服1丸，每日3次。
第五节 急性鼻炎
急性鼻炎是由病毒或继发细菌感染所引起的鼻粘膜急性炎症，以冬、春、秋季多见。发病的病因主要是受凉，过度劳累，饮酒过度，慢性疾病使全身及局部抵抗力下降。常见的病毒有鼻病毒、冠状病毒、副感冒病毒和腺病毒等；常见的细菌有溶血性链球菌、肺炎双球菌和葡萄球菌等。
【诊断】
一、现代医学
1．早期症状：一般在病原菌感染后1～3天，出现鼻腔干燥，全身乏力，喷嚏多，畏寒，低热。3～5天后鼻阻，水样分泌物增多，头痛，四肢酸软。后期有头痛，鼻阻加重，嗅觉减退，分泌物由稀薄变为脓性。炎症可延及咽部、喉部。若无并发症，一般7～10天可自愈。
2．鼻腔粘膜充血水肿，下鼻甲大，鲜红色；后期为暗红色，鼻道内有脓涕，咽部粘膜亦有充血。
3．若感染严重，治疗不及时，可并发咽喉炎、急性鼻窦炎，小儿可引起气管炎、支气管炎、肺炎、化脓性或非化脓性中耳炎。
4．急性鼻炎应和变态反应性鼻炎、急性鼻窦炎及流感、麻疹、百日咳等急性传染病的前驱症状相鉴别。
二、中医学
急性鼻炎属中医“伤风鼻塞”范畴。
1．病因病机：本病因气候多变而多发，寒热不调，或生活起居失慎，过度疲劳，致使正气虚弱，肺卫不固，风邪乘虚侵袭而致病。肺开窍于鼻，外合皮毛。若腠理疏松，卫气不固，风寒邪毒乘机外袭，皮毛受邪，内犯于肺，肺为寒邪所遏，清肃失常，邪毒上聚鼻窍。又肺司呼吸，如肺卫不固，风热之邪从口鼻而入，风热上侵，首先犯肺；或风寒之邪郁久化热犯肺，以致肺失清肃，治节失常，肺气不宣，邪毒停聚鼻窍。
2．辨证依据：鼻塞，流涕，恶风发热，鼻内肌膜淡红或鲜红而肿，起病较急，病程较短。
3．临床分型
（1）风寒型：鼻粘膜胀肿淡红，鼻塞较重，喷嚏频作，涕多清稀，语音闷重，头痛恶寒、发热，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。
（2）风热型：鼻内肌膜红肿，鼻塞时轻时重，鼻痒气热，喷嚏，流涕黄稠，发热恶风，头痛咽痛，咳嗽，咯痰不爽，口渴喜饮，舌质红，苔白或微黄，脉浮数。
【治疗】
一、现代医学
1．提高机体抵抗力，加强预防措施，避免相互传染。
2．注意休息，多饮水，进易消化食物。
3．1％麻黄素点鼻，增进通气引流和减少分泌物。
4．解热镇痛等药物应用：服AＰC、感冒通、感冒清或康泰克；亦可使用抗过敏剂扑尔敏或息斯敏减轻症状。继发细菌感染时，适当使用广谱抗生素。
二、中医学
1．治疗原则：通窍疏风。
2．治疗方法
（1）风寒型：①外治：a．用鹅不食草650g，辛夷花150g，煎水2次后将药液混和，浓缩成1500ml，加盐酸麻黄素粉3．75g，葡萄糖粉15g，过滤消毒后滴鼻，每次1～2滴，每日4次。B．用葱白取汁过滤，用生理盐水配成40％溶液滴鼻，用法同上。c．用辛夷花适量研末，每用少许吹鼻中。②内治：用麻黄10g，防风10g，羌活10g，藁本10g，白芷10g，细辛3g，苍耳子10g，川芎10g，葛根10g，升麻10g。水煎，每日1剂，分3次服。③针灸治疗：鼻塞针迎香、印堂穴。头痛针合谷、太阳、风池等穴。强刺激，留针10～15分钟。
（2）风热型：①外治：用柴胡注射液滴鼻，每次1～2滴，每日3次。②内治：金银花15g，桑叶10g，菊花15g，蔓荆子6g，薄荷10g，牛蒡子10g，桔梗10g，黄芩10g，苍耳子10g，白芷10g，栀子10g，芦根15g。水煎，每日1剂，分3次服。
第六节 慢性鼻炎
一、慢性单纯性鼻炎
慢性单纯性鼻炎是一种常见的鼻粘膜慢性炎症。常见的原因有：急性鼻炎反复发作及邻近器官的慢性炎症的影响；职业及环境因素的影响；烟酒过度，长期疲劳，精神紧张，多种维生素缺乏，全身慢性消耗性疾病；内分泌功能失调；药物性鼻炎等。
【诊断】
一、现代医学
1．询问病史：局部及全身疾病史，工作环境及不良习惯和鼻腔用药史。
2．交替性、间歇性鼻阻：鼻阻昼轻夜重，夏轻冬重，常伴有头痛，头昏，轻度嗅觉减退，鼻涕增多等症状。鼻涕初
期为粘涕，继发感染时为粘脓涕。可经鼻咽部流向呼吸道引起慢性咽炎而出现咳嗽，咽部不适，重者诱发气管炎及肺炎。
3．鼻腔检查：鼻粘膜充血，肿胀，表面光滑湿润，下鼻甲肥大，下鼻道常见有粘脓性分泌物。鼻甲粘膜柔软而有弹
性，探针触之可凹陷，用1％麻黄素涂搽收缩敏感。
4．注意与血管舒缩性鼻炎、变态反应性鼻炎相鉴别。
二、中医学
慢性鼻炎属中医“鼻窒”范畴。
1．病因病机：本病因外感寒热之邪，伤于皮毛，肺气不利，壅寒鼻窍而致。肺开窍于鼻，肺和则鼻窍通利，嗅觉灵敏；若肺气不足，卫阳不固，则易受邪毒侵袭，失去清肃功能，以致邪滞鼻窍；或饥饱劳倦，损伤脾胃，脾气虚弱，运化不健，失去升清降浊之职，湿浊滞留鼻窍，壅阻脉络，气血运行不畅而致鼻窍窒塞。又体虚之人，正不胜邪，外邪侵犯鼻窍，邪毒久遏，阻于脉络，以致气滞血瘀，鼻塞加重。
2．辨证依据：鼻塞时轻时重，或双侧鼻窍交替堵塞，肌膜肿胀，甚至鼻甲硬实不消，凹凸不平，但鼻腔内无新生物堵塞，病情反复，经久不愈，甚而嗅觉失灵。
3．临床分型
（1）肺脾气虚型：交替性鼻塞，或鼻塞时轻时重，流清涕，遇寒加重，头微胀，鼻腔肌膜肿胀色淡。可伴咳嗽痰稀，气短喘促，舌淡苔薄白；或食欲不振，体倦乏力，大便时溏，舌淡苔白，脉缓弱。
（2）肺热蕴积型：交替性鼻塞，时轻时重，鼻涕色黄而稠，遇热加重。鼻粘膜充血明显，色红较深；鼻孔干燥，呼气灼热，头痛或胀，口干欲饮；大便秘结，舌红苔黄少津，脉滑数。
（3）气滞血瘀型：鼻甲肿实色暗，呈桑椹样，鼻塞持久严重，嗅觉迟钝，流涕黄稠或粘白。可伴头胀痛，口干咽燥，耳鸣不聪等。舌红或有瘀点，脉弦。
【治疗】
一、现代医学
1．加强锻炼，提高身体抵抗力，根除病灶，积极治疗全身疾病。
2．1％麻黄素点鼻或加用呋喃西林或扑尔敏混合应用。
3．0．25～1％普鲁卡因或5mg地塞米松加生理盐水2ml行下鼻甲封闭或鼻丘注射，间日1次，5次为1疗程。
4．可配合各种物理治疗。
二、中医学
1．治疗原则：虚者宜补，热者宜清，瘀者宜散。
2．治疗方法
（1）肺脾气虚型：①外治：a．用鹅不食草、川芎、细辛、辛夷花、青黛各等分研末吹鼻，每天3～4次。B．用鹅不食草100g，樟脑5g，共研细末，以薄绢包裹药末少许塞鼻，每天换药1次。②内治：用党参20g，黄芪20g，茯苓15g，白术10g，五味子10g，诃子10g，桂枝10g，白芍5g，苍耳子
10g、葶苈子15g，蝉退10g，薄荷5g，白芷10g。水煎，每日1剂，分3次服。③针灸治疗：针刺迎香、合关、上星穴，留针15分钟，隔日1次。艾灸人中、迎香、风府、百会，肺气虚配肺俞、太渊，脾虚配脾俞、胃俞、足三里，隔日1次。
（2）肺热蕴结型：①外治：用葛根30g，麻黄20g，桂枝15g，白芍15g，苍耳子30g，辛夷花15g，白芷12g，细辛6g，生石膏30g，黄连10g，黄芩15g，甘草10g，浓煎3次，取汁浓缩后加入蜂蜜60g。每日用棉签蘸药涂于鼻腔2～3次。②内治：用菊花15g，白蒺藜15g，蔓荆子15g，石膏25g，知母10g，黄芩10g，花粉10g，苍耳子10g，夏枯草20g，白芷10g，僵蚕10g，藁本10g，辛荑花10g。水煎，每日1剂，分3次服。
（3）气滞血瘀型：①外治：用川芎500g，鹅不食草500g，苍耳子100g，辛夷花100g，白芷150g，薄荷100g，水煎2次，药液混和再浓缩成1500ml，过滤消毒，滴鼻，每日3～4次，每次1～2滴。②内治：用当归、赤芍、川芎、桃仁、苍耳子、白芷、辛夷花、石菖蒲、丝瓜络各12g，穿山甲、红花、薄荷各9g。水煎，每日1剂，分2次服。
二、慢性肥厚性鼻炎
慢性肥厚性鼻炎多由慢性单纯性鼻炎发展而来，主要病理改变为鼻粘膜及鼻甲骨增生肥大。
【诊断】
1．有慢性单纯性鼻炎史，病因未除。
2．鼻阻比单纯性鼻炎重，为持续性，伴有头痛，头昏，闭塞性鼻音，嗅觉减退，失眠，耳鸣，听力下降等。继发鼻窦炎时，粘脓涕增多，经鼻后孔下流，刺激咽喉粘膜引起慢性咽喉炎。
3．鼻腔检查：鼻粘膜肿胀，典型者苍白或紫红，表面粗糙不平，结节状，探针触之不易凹陷，1％麻黄素收缩不敏感。后鼻孔镜检查为下鼻甲后端肿大，为桑椹状。
4．应与后鼻孔息肉、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌相鉴别。
【治疗】
1．下鼻甲粘膜下注射硬化剂：以15％氯化钠、50％葡萄糖或5％鱼肝油酸钠0．5～1ml，每周1次，3次为1疗程。于下鼻甲粘膜下注射，双侧交替进行。
2．下鼻甲粘膜冷冻或激光治疗：使肿胀的下鼻甲粘膜坏死脱落，以改善通气功能。
3．电烙术：局麻后，用电烙针压紧下鼻甲粘膜，使表面结焦痂，1周后焦痂脱落，下鼻甲逐渐变小。
4．手术：经上述治疗无效时，可行部分下鼻甲粘膜切除术、下鼻甲骨截除术、或中、下鼻甲部分截除术。
第七节 萎缩性鼻炎
萎缩性鼻炎是一种鼻粘膜及鼻甲骨萎缩的慢性炎症，重者可使鼻的生理功能受到严重的影响。病因不明，可能与内分泌功能紊乱，遗传，营养不良，高温环境和化学气体的刺激，特异性感染和鼻腔手术破坏组织过多等因素有关。部分病人鼻腔有恶臭味也称臭鼻症。
【诊断】
一、现代医学
1．详细询问病史，有无与化学气体及有毒物质接触史，鼻腔手术史，营养状况和内分泌失调等。
2．鼻干、鼻塞，常擤出脓痂，伴头痛，头昏，嗅觉丧失，呼气恶臭，时有少量鼻出血。若累及耳咽管时可出现耳鸣，听力下降。
3．晚期鼻梁宽平，前鼻孔扁圆。鼻腔检查见鼻甲缩小，鼻腔增宽，鼻粘膜干燥或表面附有灰绿色脓痂；咽部粘膜萎缩。
4．应与鼻硬结病、鼻白喉、鼻腔坏死性肉芽肿相鉴别。
二、中医学
萎缩性鼻炎属中医“鼻槁”范畴。
1．病因病机：因过食辛辣炙煿助阳生热之物，或吐利亡津，病后失养，致肺燥津亏，无以上输，鼻炎濡养，则肌膜枯槁而为病；或可因气候干燥，或屡被风热燥邪，熏蒸鼻窍，久则耗伤阴津，蚀及肌膜，以致鼻内干燥，肌膜焦萎。又若饮食失节，劳倦内伤，脾失健运，气血精微生化不足，无以上输充肺而濡养鼻窍。兼以脾不化湿，蕴而生热，湿热熏灼，肌膜渐萎。此外，肾为一身阴液之根，肾阴不足则肺津亦少，故肾阴亏虚亦可致鼻失滋养而发病。
2．辨证依据：鼻内干燥，肌膜萎缩，鼻道宽大，鼻气腥臭，自觉鼻塞嗅觉失灵，鼻腔内积有黄绿色痂皮等。
3．临床分型
（1）肺气阴虚型：鼻腔干燥，肌膜萎缩，涕液秽浊，带黄绿色，或夹少许血丝，痂皮多，咽痒时咳，舌红苔少。脉细数。
（2）脾气虚弱型：鼻涕如浆如酪，其色微黄浅绿，痂皮淡薄，鼻内肌膜淡红，萎缩较甚，出气腥臭，可伴食少腹胀，疲乏少气，大便时溏，舌淡苔白，脉缓弱。
【治疗】
一、现代医学
1．清洁鼻腔：以生理盐水或呋喃西林液冲洗鼻腔，并清除脓痂。
2．鼻腔滴药：可以使用复方薄荷油或石腊油，1％链霉素甘油或磺胺嘧啶鱼肝油滴鼻。
3．补充多种维生素：鱼肝油、核黄素及维生素C。
4．雌激素行鼻腔粘膜涂擦可使粘液细胞增多，粘膜充血，用含10000国际单位的雌激素1ml的油剂浸湿棉片置入鼻腔，3～4小时后取出，每日1次，2周后见效。
5．手术疗法：缩窄鼻腔，促进鼻粘膜功能恢复者最常用鼻腔粘膜下填塞术，现已少用的鼻腔外侧壁骨折内移术；增加鼻内分泌物减轻症状者用腮腺管移植术或交感神经切断术也为临床少用。
二、中医学
1．治疗原则：宜养阴润燥，益气散邪。
2．治疗方法
（1）肺气阴虚型：①外治：a．用肉苁蓉、淫羊藿、当归、桂枝、黄芪各300g，水煎2次，药液混合后浓缩成浸膏，加入石蜡油500ml、蜂蜜500ml、芝麻油200ml、冰片50g，滴鼻，每次2～3滴，每日2～3次。b．用鱼脑石粉9g，冰片0．9g，辛夷花6g，细辛3g，共研细末吹鼻，每日2～3次。②内治：用阿胶10g（冲服），麻仁15g，麦冬15g，党参15g，桑叶10g，杏仁10g，枇杷叶10g，沙参15g，当归10g，金银花10g，野菊花10g，甘草6g。水煎，每日1剂，分3次服。③针灸治疗：针刺迎香、禾髎、素髎、足三里、肺俞、脾俞穴，每次2～3穴，中弱刺激，留针10～15分钟，每日1次。艾灸百会、足三里、迎香、肺俞穴，每日1次。
（2）脾气虚弱型：①外治：同上。②内治：用党参15g，白术10g，黄芪20g，当归15g，柴胡6g，升麻6g，陈皮6g，红花6g，丹参15g，白芍15g，熟地15g，水蛭6g，桃仁10g，甘草6g。水煎，每日1剂，早晚各服1次。③针灸治疗：同上。
第八节 变态反应性鼻炎
变态反应性鼻炎分常年性与季节性两类。两者临床表现与发病机理基本相似，主要为吸入了致敏原而引起速发型变态反应。常年性过敏性鼻炎的致敏物多为屋内尘土、螨、霉菌、动物脱屑、禽毛等。季节性变态反应性鼻炎的致敏原多为花粉、蒿类植物，故又称花粉病。本病无论年龄大小均可发病，除鼻和鼻窦受累外，部分病例还可引起哮喘。
【诊断】
一、现代医学
1．常年或某一季节发生阵发性喷嚏，鼻痒，水样粘液性鼻溢，鼻阻，流泪，头昏胀等。症状突然发生，反复发作，持续时间不等。
2．鼻粘膜苍白、灰蓝或淡红色，肿胀，水样分泌物，通气差。
3．血液或鼻分泌物IgＥ外高或变应原鼻激发试验阳性。
4．特异性皮肤试验阳性。
5．由于本病症状与嗜酸性细胞增多性非变应性鼻炎、自主神经性鼻炎和血管运动性鼻炎相似，临床表现也无多大差异，鉴别诊断仍有一定困难。其诊断标准附后〔1990年全国变应性鼻炎诊断和疗效评定标准〕。
二、中医学
变态反应性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。
本病主要由于肺气虚，卫气不固，腠理疏松，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得通调，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏流清涕。
肺气的充实有赖于脾气的输布，而气之根在肾，故本病的表现在肺，但病理变化与脾肾亦有一定关系。
1．辨证依据：突发性鼻痒，喷嚏，流涕清稀量多，鼻塞，起病急，消失快，常反复发作，病程一般较长，鼻内肌膜多呈淡白肿胀。
2．临床分型
（1）肺气虚型：先鼻腔发痒，酸胀不适，继则喷嚏频作，鼻塞不通，流涕清稀量多，嗅觉暂时减退。查见鼻腔肌膜肿肌湿润，其色淡白或灰白，鼻涕清稀。可伴头痛，耳鸣，听力障碍，以及恶风，面色白，气短声低，自汗等。
（2）肺脾两虚型：除有肺气虚表现外，还有纳呆，腹胀，倦怠嗜卧，大便溏泄，形体消瘦，舌淡有齿印，脉濡弱。
（3）肺肾两虚型：除有肺气虚外，尚有腰膝酸软，遗精早泄，形寒肢冷，阳萎不举，夜尿多，舌质淡嫩，苔白润，脉沉细等肾虚症候。
【治疗】
一、现代医学
1．非特异性治疗
（1）抗组织胺药物：用以阻滞变态反应中组织胺释放所致的某些反应。此类药物多引起嗜睡，日间少用，夜间可加大剂量。常用盐酸异丙嗪、朴尔敏等。
（2）激素类药物：激素可增高组织胺酶，借以中和组织胺，减少局部组织胺的产生，常用强的松片10mg，每日3次。二丙酸氯地米松效果也佳。
（3）局部用药：2％色甘酸纳液滴鼻，每日3～4次。
2．特异性脱敏治疗：针对皮肤试验阳性反应，采用逐渐增量的脱敏治疗。
3．手术治疗：目前认为变态反应性鼻炎都是由致敏原引起的变态反应，局部交感神经与副交感神经功能紊乱，引起临床一系列症状及体征。因此，采用手术切除岩浅大神经、翼管神经和筛前神经的办法治疗本病，收到良好效果。岩浅大神经切断术，效果好，但要开颅，患者难以接受。翼管神经切断术，操作较难，有一定并发症，远期疗效尚不肯定。筛前神经切断术，操作简便，效果良好，鼻内法门诊即可完成，是目前较理想的手术方法。
4．其它治疗方法：冷冻、激光、穴位或鼻甲注射也有一定疗效。
变态反应性鼻炎的治疗还是一个比较困难的问题。非特异性治疗，只能起到暂时缓解症状的作用，药物长期使用或慢性病例多不见效。脱敏治疗，受条件限制，尚不能全都找出过敏原，而且疗程长，患者常不能坚持治疗。筛前神经切断术，疗效肯定，是目前治疗变态反应性鼻炎的较理想的手术治疗方法。总之，应根据条件，采取综合治疗措施是适宜的。
〔附〕变应性鼻炎诊断和疗效评定标准（1990）
一、诊断标准
（一）常年性交应性鼻炎
1．记分条件：
（1）常年性发病，具有打喷嚏（每次连续5个以上），流清涕和鼻粘膜肿胀3个主要临床表现，1年内发病日数积累超过6个月，1日内发病时间积累超过0．5小时。
（2）病程至少1年。
2．记分标准：有明确吸入物致敏原线索。有个人或家族过敏性疾病史。发作时有典型的症状和体征。各记1分，共3分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有1种为＋＋或＋＋以上，特异性IgＥ抗体检测阳性或变应原激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞或肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性得1分。
得分6～8分可诊断为常年性变应性鼻炎，3～5分为可疑变态性鼻炎，0～2分可能为非变应性鼻炎。
（二）花粉症：
1．季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉播粉期符合。
2．发作期有典型的临床症状和体征。
3．发作期鼻分泌物涂片（或结膜刮片、痰涂片）中嗜酸性粒细胞阳性，或鼻分泌物涂片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性。
4．花粉变应原皮试反应阳性，至少有1种阳性反应为＋＋或＋＋以上，或鼻粘膜变应原激发试验阳性，眼结膜试验阳性。
5．病程至少两年。
6．有条件的单位可作血清、鼻分泌物特异性IgＥ检测。
二、疗效评定标准
为了率确地、客观评定疗效，应进行：
1．症状分级（表1－8－1）。
2．体征分级：下鼻甲与鼻底，鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲息肉样变，息肉形成，记录为＋＋＋；下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝隙，记录为＋＋；下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为＋。
3．根据症状和体征分级的病情分为Ⅲ级（表1－8－2）。
4．变应原鼻粘膜激发试验记分标准（表1－8－3）。
5．根据治疗前后的病情记分对比和变应原鼻粘膜激发试验记分标准对比制定疗效。脱敏治疗常年性变应性鼻炎应在治疗两年后评定，花粉症治疗至少一个发病季节后评定。
脱敏治疗或药物治疗。如治疗后变应原鼻粘膜激发试验减2或3分为显效，减1分为有效。自觉症状的改善与否也作为评定疗效的参考。
药物治疗。如用药3～4周，病情分级比治疗前改善Ⅱ级为显效；改善Ⅰ级为有效。
手术治疗（如筛前神经切断或电灼，翼管神经切断或电灼等）。疗效的评定可参考手术前后病情分级和鼻粘膜激发试验的记分，但应有术后至少1年的疗效观察。
上述判定疗效的标准也可作为评定冷冻、电熨、激光和针刺等治疗效果的参考。
二、中医学
1．治疗原则：肺气虚为主者，宜温补肺脏，祛散风寒；肺脾虚弱宜健脾益气，升清化湿；肺肾两虚宜温肾壮阳，固肾纳气。
2．治疗方法
（1）肺气虚型：①外治：a．用辛夷花、防风、白芷各200g，苍耳子150g，以蒸馏法制成1000ml滴鼻液，滴鼻，每日3次。B．用牡丹皮1500g，清水浸泡约1天，蒸馏成2000ml乳白液，
滴鼻，每日3次。c．用白芥子、玄胡、甘遂、丁香、白芷、细辛、生姜汁，研末调成糊状交替敷贴大椎、肺俞、膏肓、肾俞、膻中等穴。ｄ．用人参渗或丹参液注入两侧鼻甲粘膜下，每次1ml，4日1次。ｅ．用银针深刺印堂穴，每日1次。ｆ．取百会、上星、身柱、膏肓、命门、气海、中脘、曲池、足三里、三阴交，悬灸或直接灸，每次选穴3～4个，悬灸20分钟。②内治：用党参30g，黄芪30g，防风6g，细辛3g，荆芥6g，诃子10g，乌梅5g，升麻5g，白术10g，炙甘草10g。水煎，每日1剂，分3次服。
（2）肺脾两虚型：①外治：同上。②内治：用人参5g，黄芪15g，白术10g，升麻5g，柴胡5g，当归10g，陈皮5g，泽泻10g，辛夷花5g，白芷10g，细辛3g，生姜10g，炙甘草10g。水煎，每日1剂，分3次服。
（3）肺肾两虚型：①外治：同上。②内治：制附子10g，肉桂3g，熟地20g，茯苓15g，山药30g，山萸10g，丹皮10g，泽泻10g，肉苁蓉10g，覆盆子10g，菟丝子10g，细辛3g，吴茱萸5g。水煎，每日1剂，分3次服。
第九节 鼻息肉
鼻息肉为一常见病，成人多见。此病病因未明，多数学者认为是鼻腔、鼻窦粘膜的变态反应性疾病，可能与鼻腔、鼻窦慢性炎症刺激有关。病理可分为水肿型、纤维型和混合型。
【诊断】
一、现代医学
1．进行性鼻塞可发生于一侧或双侧鼻腔，嗅觉减退，伴有鼻窦炎者，常有头胀痛，流涕等症状。伴有变态反应性鼻炎者，常有阵发性喷嚏，鼻痒，流涕等症状。鼻息肉可单发或多发，前者多来自鼻腔、上颌窦，后者多来自筛窦。双侧性鼻息肉生长过大时，可形成“蛙鼻”。鼻息肉有时向后发展悬于鼻后孔者，称鼻后孔息肉。
2．鼻腔内可见单个或多个的灰白或淡红色、表面光滑且半透明肿物，如同新鲜荔枝肉状。有时带蒂，质软，不易出血。
3．单侧纤维型及混合型鼻息肉，或伴有感染伪膜形成者，应注意与鼻腔肿瘤鉴别。必要时活组织检查。婴幼儿发生的一侧性鼻顶部息肉，应特别注意与鼻内脑膜—脑膨出相鉴别。
二、中医学
鼻息肉又名“鼻痔”。本病多因肺经湿热，壅结鼻窍所致。多由素嗜炙煿厚味，致使湿热内生，上蒸于肺胃，结滞鼻窍。或因鼻窍长期受湿热邪毒侵袭，致肺经蕴热，失于宣畅，湿热邪浊渐积鼻窍，留伏不散，凝滞而成息肉。
1．辨证依据：鼻内有一个或多个表面光滑、大小不一，带蒂可活动，质软无痛的赘生物。
2．临床证型：临床以湿热壅滞多见，故可不分型。主要症状为持续性鼻塞，并有嗅觉减退，鼻涕增多，常有头昏、头痛。可见鼻腔内一个或多个赘生物，表面光滑，色灰白或淡红，半透明，触之柔软而不痛，可移动。若息肉较多较大，可引起鼻外形的改变，鼻梁变宽而膨大。
【治疗】
一、现代医学
鼻息肉的治疗，目前仍以手术切除为主。由于与鼻变态反应或感染有关，手术切除后常易复发。对来自筛窦、上颌窦的多发性，或复发性鼻息肉，应进行筛窦、上颌窦根治术，可减少复发。
二、中医学
1．治疗原则：宜清肺宣气，泻湿散结。
2．治疗方法
（1）外治：①用明矾30g，蓖麻7个，盐乌梅肉5个，麝香50mg，共捣为丸，纱布裹塞鼻内息肉处。②用明矾30g，甘遂3g，白降丹0．6g，雄黄1．5g，共研细末，用水或麻油调合后置于纱条上，敷息肉根部或表面，每日1次，7～14次为1疗程。③苦丁香、甘遂各18g，青黛、草乌、枯矾各3g，共研细末，麻油调合，点涂于息肉上，每日1次。④用瓜蒂、细辛各等份，研细末，每用少许吹息肉处。
（2）内治：用黄芩10g，栀子10g，石膏10g，知母10g，桑白皮10g，辛夷花10g，枇杷叶10g，车前子10g，泽泻15g，僵蚕10g，红花10g，川芎10g，白芷10g。水煎，每日1剂，分3次服。
第十节 鼻腔异物
鼻腔异物常发生于儿童好奇或玩耍不慎时将异物塞入鼻腔内，或外伤、医源性和露宿时虫类进入鼻腔。常见的异物分3类：植物性、动物性和非生物性。
【诊断】
一、现代医学
1．有异物史，但有些病人异物史不明确。
2．主要症状有：鼻阻，流涕，喷嚏，鼻臭，鼻出血。儿童单侧鼻阻、分泌物恶臭者应首先考虑异物存留。
3．检查要点
（1）异物存留时间不长的病人，前鼻镜检查一般可见异物存留部位。
（2）异物存留时间长，鼻甲肥大，分泌物较多的病人，用血管收缩剂收缩肿胀的粘膜并清除鼻腔分泌物后，方可发现异物。
（3）水蛭常吸附于鼻顶粘膜，躯体呈棕褐色，遇刺激及香味时活跃和回缩，即易发现。
4．X线摄片可显示金属异物形状及位置。
二、中医学
1．病因病机：小儿玩耍时，误将细小物件如黄豆、花生粒、砂石、纸团等塞入鼻内；也可能由于医疗工作上的疏忽，而将纱条、棉条等遗留病人鼻内而形成疾病；饮食不慎或呕吐时食物经鼻咽部进入鼻腔，枪弹伤或爆炸伤时引起鼻腔异物；小昆虫等偶然进入鼻腔等，均可形成本病。
异物进入鼻腔，产生刺激而喷嚏；堵塞于鼻道，妨碍呼吸的通畅，故有鼻塞；损伤鼻内肌膜，可发生鼻衄；停留时间较长，引起感染邪毒，还可出现脓涕。
2．辨证依据：（1）局部发现异物。（2）单侧鼻腔阻塞，脓涕带血，有臭秽气味。
3．临床证型：鼻腔异物，因异物的性质、形态、大小以及停留时间长短不同，症状有所不同。其主症可有喷嚏，单侧鼻腔阻塞，脓涕带血，臭秽等。鼻腔检查可发现异物。存留较久的异物，其邻近肌膜多有红肿糜烂，或有肉芽。若有蛆虫在鼻内繁殖，可致鼻部糜烂，臭秽。
【治疗】
一、现代医学
1．鼻腔内植物性异物或非生物异物可用镊子取出。
2．圆形质硬光滑的异物可用异物钩、小圆形刮匙，或用回形针弯成勺状从异物一侧置于异物后部取出异物。不可用镊子、钳子之类器械夹取，以免异物滑入鼻咽部。哭闹的儿童可引起下呼吸道或消化道异物。所以儿童患者一定要在充分麻醉及鼻腔收缩的情况下专人固定坐位取出或采取平卧头低位取出。
3．巨大异物钩不出者，可用钳夹烂后分块取出。少数异物嵌顿较紧，不易从前鼻孔取出者，可行鼻侧切开术取出。
4．有生命的异物如水蛭、蛆虫，可用浸有乙醚、氯仿或1～2％地卡因的棉球塞在异物存留处2～3分钟后再夹取。
5．鼻腔异物取出后应给予麻黄素滴鼻，鼻腔有炎症及糜烂时，可用浸有抗生素的明胶海绵置于鼻腔。
二、中医学
1．治疗原则：本病以外治为主，根据异物的性质、形态、大小、所在位置，而采取相应的取出方法。合并感染者须结合内治法。
2．治疗方法
（1）外治：①细小异物可用皂角、细辛各等份研末，取少许吹鼻取嚏，借喷嚏将异物冲出。②对形态不整的异物，如纸团、纱条等，可用镊子挟取；若异物较大，可挟碎分次取出。③圆而光滑的异物，如珠子、豆类，可使用小钩拨出。④经鼻孔难以取出的异物，可令患者仰卧，头低位，将异物推向鼻咽部，经口腔取出。
（2）内治：肌膜有溃烂、红肿、脓涕多者，宜予清热解毒。用金银花20g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，鱼腥草15g，地肤子10g，赤芍10g。水煎，每日1剂，分3次服。
第十一节 鼻出血
鼻出血局部原因如外伤、新生物，全身原因如高血压、血液病等。据统计，多发生于鼻中隔前下易出血区，或下鼻道后部近下鼻甲后端鼻咽静脉丛区。轻者在滴数滴血后即可自行停止，严重者可以呈凶猛的致死性出血。所以处理时，除积极止血外，还应找到出血的原因及部位。
【诊断】
一、现代医学
首先，不要将上消化道及下呼吸道出血误诊为鼻出血。确诊为鼻出血后，就应进一步找到出血的部位及原因，特别是全身因素，如特异或特异性感染、高血压、血液病、尿毒症、磷、砷、汞中毒、内分泌疾病、某种维生素缺乏、遗传病、如先天性毛细血管扩张等病人应进行相关的全面检查。
二、中医学
鼻出血属中医“鼻衄”范畴，是多种疾病的常见症状。
1．病因病机：鼻衄的产生是各种原因引起的鼻部阳络损伤的结果。其原因可归纳为虚实两类。虑为阴虚、气虚；实为血热、气逆。
（1）外感风热或燥热之邪犯肺，循经上壅鼻窍，热伤脉络，血溢鼻中，而致鼻衄。
（2）胃经素有积热，或因暴饮烈酒，过食辛燥，以致胃热炽盛，火热内燔，循经上炎，损伤鼻中阳络，血随热涌，妄行脉外，而为鼻衄。
（3）情志不遂，肝郁化火，或暴怒伤肝，肝火上逆，血随火动，鼻络受损，血液外溢，发为鼻衄。
（4）房劳过度，耗伤肾精，或久病伤阴，肝肾不足，水不涵术，肝不藏血，虚火上炎，血溢鼻窍，而成鼻衄。
（5）久病不愈，优思劳倦，饮食不节，损伤脾气，脾不统血，气失摄纳，血不循经，渗溢脉外，而致鼻衄。
2．辨证依据：鼻中出血量的多少，色泽的红淡以及全身其他症状。
3．临床分型
（1）肺热型：鼻中出血，点滴而出，色鲜红，量不甚多。鼻干口燥，呼气烘热，或咳嗽痰黄，舌尖边红，苔薄白而干，脉浮数。
（2）胃热型：鼻血量多，血色鲜红或深红，鼻燥口干或口臭，烦渴引饮，或胃脘不舒，嘈杂胀满，大便燥结，小便短赤，舌质红，苔黄厚干，脉洪大而数。
（3）肝火型：鼻血量多，血色深红，头痛头晕，口苦咽干，胸胁胀满，急躁易怒，面红目赤，舌质红，苔黄，脉弦数。
（4）阴虚型：鼻血色红，时作时止，量不多，头晕眼花，耳鸣，心悸，失眠，五心烦热，两颧潮红，舌质嫩红或绛而少津，苔少，脉细数。
（5）气虚型：鼻血渗出，色淡红，量或多或少，面色不华，倦怠乏力，心慌气短，语声低怯，饮食减少，舌淡苔薄，脉缓弱。
【治疗】
一、现代医学
1．严重出血病人就诊时可能已处于休克状态。出血不多的病人，往往由于恐慌、不安，也常在止血过程中虚脱。所以病人最好半坐于可以随时调整为平卧头低位的治疗床上，一旦出现休克或虚脱，即方便于处理。
2．用麻黄素棉片暂时轻轻填塞鼻腔，目的是使出血停止或减少，使病人得到安慰，趁此准备检查及彻底止血所用的器械及敷料。助手检查病人血压、脉搏、呼吸等生命体征，并作记录，直至出血停止，全身情况恢复正常时方可停止记录。
3．出血仅限于鼻中隔出血区时，即可在出血区被覆明胶海绵后，用凡士林纱条填塞压迫。如有小动脉活动性出血，可在电凝后再用纱条压迫。
4．如出血来自鼻腔的深部，且看不清具体部位，先用浸有地卡因或利多卡因及肾上腺素的棉片暂时填塞，一则止血，二则作为表面麻醉。鼻腔填塞止血应力争看清出血部位的情况并使下一次止血成功。所以充分收缩鼻腔，暂时减少出血并麻醉鼻腔粘膜非常重要。如果不能看清具体的出血部位，至少要明确出血在中鼻甲以上或以下，鼻腔的前段还是后段。发现出血部位后，即用凡士林或碘仿纱条准确压迫出血部位，观察5分钟，如不再出血，即记录填塞纱条之条数，让病人安静休息。
5．如出血过于凶猛，看不清出血的部位或出血来自鼻底的后端，即应作前后鼻孔填塞。填塞止血者，一律全身使用抗生素，最长可在填塞后72小时抽出或交换纱条。
6．鼻腔填塞未能达到止血目的，需行血管结扎。出血部位于中鼻甲水平以上者结扎筛动脉，中鼻甲水平以下者结扎颈外动脉。近年来，有人主张经上颌窦结扎上颌动脉取代结扎颈外动脉，因为在近蝶腭动脉结扎上颌动脉出血区附近，不致因侧枝循环而影响止血效果，同时也对其他颈外动脉供血区域的血运影响较少，对老年患者，特别是患高血压者有人主张宁肯作颈外动脉结扎或上颌动脉结扎，而不主张作后鼻孔填塞，因不仅易继发感染，而又增加呼吸道阻力，甚有报告发生猝死者。
7．鼻中隔易出血区反复出血的患者，可采取鼻中隔粘膜下剥离或粘膜划痕的方法。
8．伴有出血的全身因素者，在局部止血的同时，应进行针对性的全身治疗。有不良挖鼻习惯者应劝告其戒除。接触粉尘或砷、汞、磷等化学物品者，应采取相应的防护措施或改变工作环境。
二、中医学
1．治疗原则：宜急则治其标，先用外治止其血，再辨证求因，配合内治法。
2．治疗方法
（1）外治：①用五倍子、诃子、明矾、白及、麻黄各100g，细辛50g，加水5000ml，蒸至100ml，过滤装入喉头喷雾器备用。将出血灶处血液拭干，找到出血点，迅速将药液喷洒于出血灶，若仍渗血还可喷洒第二次至血止。也可将棉片蘸药贴于出血灶压迫止血。注意勿将出血灶表面粘附物拭去，以免重新出血。②以冷水浸湿毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部。③用手指揉按患者入前发际正中线1～2寸处，或紧捏一侧或两侧鼻翼，以达止血目的。④令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣泥敷于足底涌泉穴上。有引热下行的作用，以协助止血。⑤用血竭、蒲黄各等份研末，吹入鼻腔出血处，或放棉纱上贴于出血处。⑥艾条灸囟会，或针刺迎香、合谷、内庭穴。
（2）内治：①肺热型：用阿胶9g，杏仁9g，茜草10g，茅根30g，侧柏叶10g，藕节炭10g，桑叶10g，枇杷叶9g，生石膏30g，麦冬15g，北沙参15g，黑芝麻30g，知母10g。水煎，每日1剂，分4次服。②胃热型：用石膏30g，生地10g，侧柏炭10g，黄连6g，荷叶10g，茅根30g，藕节炭10g，仙鹤草10g，丹皮10g，沙参10g，大黄6g，甘草3g。水煎，每日1剂，早晚各服1次。③肝火型：用龙胆草6g，黄芩10g，柴胡10g，栀子10g，青黛3g，泽泻12g，木通10g，车前子10g，当归3g，生地10g，甘草6g。水煎，每日1剂，分3次服。④阴虚型：用黄柏10g，知母10g，熟地20g，山茱萸12g，山药12g，泽泻10g，茯苓10g，丹皮10g，旱莲草15g，藕节炭10g，阿胶10g，玄参15g，血余炭6g。水煎，每日1剂，早晚各服1次。⑤气虚型：用党参15g，黄芪15g，山药15g，白术10g，当归10g，白芍10g，五味子10g，侧柏叶30g，地榆10g，藕节炭6g，仙鹤草10g，炙甘草10g。水煎，每日1剂，分3次服。
第十二节 鼻中隔偏曲
凡由于发育异常，外伤，鼻腔内肿物或异物的挤压，致使鼻中隔偏离中线，或部分突向一侧或两侧，并影响鼻腔生理功能且有症状者，临床上方诊断鼻中隔偏曲。因为正常人鼻中隔也常有不同程度的偏曲，但不影响鼻腔生理功能。鼻中隔偏曲常见的类型有：“Ｓ”型、“Ｏ”型、软骨前脱位、嵴突、距状突或棘突等。
【诊断】
1．症状有
（1）鼻阻：常先发生于中隔偏曲的一侧，待另侧鼻腔下甲代偿性肥大时可出现双侧鼻阻。
（2）鼻出血：因鼻中隔偏曲部粘膜较薄，由于创伤，气流的冲击和不良的挖鼻习惯均可使粘膜糜烂而出血。
（3）头痛：鼻中隔偏曲的突出部压迫下鼻甲或中鼻甲粘膜，引起患侧反射性头痛。1％麻黄素收缩或地卡因局部麻醉后可缓解。
（4）继发鼻窦炎：鼻中隔高位偏曲是窦口引流障碍所致。
2．前鼻镜检查时必须用麻黄素充分收缩鼻腔，才能正确确定鼻中隔偏曲的部位和程度。
3．鼻中隔偏曲应和下列疾病相鉴别：鼻中隔粘膜肥厚、鼻中隔骨折、鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿、鼻中隔梅毒瘤等。
【治疗】
1．鼻中隔粘膜下切除术或鼻中隔成形成是矫正鼻中隔偏曲的有效方法，必须严格掌握手术适应症。生理性偏曲者不应手术，非特殊情况18岁以前也不应手术。
2．手术适应症应是由于鼻中隔偏曲而致反复鼻出血，持续性鼻阻，鼻窦引流不畅，反射性头痛，咽鼓管功能受影响及鼻部明显畸形等。
第十三节 鼻中隔血肿及脓肿
一、鼻中隔血肿
鼻中隔血液供应丰富。鼻中隔软骨骨折或脱位，鼻骨、筛骨、犁骨骨折常使鼻中隔骨膜或软骨膜下积血而形成血肿。鼻中隔手术止血不彻底或血液病、血友病也可引起鼻中隔血肿。
【诊断】
1．有外伤、手术及出血性疾病史。
2．鼻中隔一侧或两侧对称性半圆形凸起，粘膜表面光滑，触之质软，不痛。
3．持续性鼻阻，一侧或双侧渐进加重，鼻额部胀痛，鼻背有压迫感，鼻梁前部皮肤感觉反应迟钝。
4．鼻中隔粘膜凸出处穿刺抽吸有血。
5．鼻中隔血肿应与鼻中隔脓肿、鼻中隔偏曲、鼻中隔粘膜肥厚相鉴别。
【治疗】
诊断确立后，应尽快引流，以防感染致软骨坏死、吸收，最终形成鼻梁塌陷。
1．鼻中隔血肿的早期或血肿较小，可穿刺抽出积血后粘膜外填塞压迫。
2．鼻中隔血肿较大或时间长，有凝血块时，应在血肿底部切开粘骨膜，清除血液及血块。血肿腔放置引流条压迫。
3．鼻中隔术后形成血肿者，经原手术切口分开粘骨膜至血肿腔，去除血凝块及残留的碎骨渣，以滴有抗生素的生理盐水清洗术腔，也可用凝血酶10000单位溶于3ml生理盐水，灌注于血肿腔内20份钟后排出。鼻中隔两侧填塞24小时后取出。
4．用广普抗生素，预防感染。
5．如鼻中隔软骨已坏死吸收者，须在炎症消退后作矫形手术。
二、鼻中隔脓肿
鼻中隔脓肿常为鼻中隔血肿继发感染，或鼻周邻近组织的感染而形成。
【诊断】
1．全身及局部症状：发冷，发热，头痛，全身不适，鼻尖、鼻梁红肿，痛。
2．前鼻镜检查：两侧鼻中隔对称性隆起，暗红色，触痛并有波动。
3．鼻中隔粘膜下穿刺有脓液吸出。
4．严重者可并发脓毒血症、海绵窦血栓、脑膜炎和脑脓肿等颅内并发症。
【治疗】
1．切开引流：鼻中隔粘膜表面用1％地卡因棉片麻醉，在鼻中隔前下方切开粘骨膜，清除坏死软骨。必要时在对侧粘膜另一平面做第二切口，以利引流。
2．脓腔用抗生素生理盐水冲洗后放置橡皮引流条2天，如有出血则鼻腔填塞。
3．大量广谱抗生素控制感染。切开脓肿的当时行脓液培养及药物敏感试验，根据试验结果，针对性用药。
4．积极治疗鼻周邻近组织的炎症，消除病因。有并发症者需进行治疗。
第十四节 鼻窦普通炎症疾病
一、总论
鼻窦急、慢性炎症临床多见，是由于它常为急性鼻炎并发症（鼻腔和鼻窦粘膜连续炎症扩展）；一窦发炎易延及多窦感染（窦壁窦口毗邻）而呈多窦炎或全鼻窦炎；发病率以上颌窦最高，依次为筛、额和蝶窦；鼻窦炎对邻近器官和下呼吸道、消化道功能有一定影响，且可发生严重的颅内并发症，此均有害于身体健康。致病原因：急性多与急性鼻炎并发症，游泳时污水进入窦腔，飞行或潜水时气压骤变，外伤和急性传染病期血行或淋巴经路感染窦腔有关；慢性乃为急性窦炎未愈或复发，妨碍窦口引流的鼻腔疾病，牙病感染侵入和全身病影响而发病。常见致病菌有流行性感冒杆菌、链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌等需氧菌；厌氧菌常见脆弱杆菌、产黑素拟杆菌和消化链球菌等。
【诊断】
一、现代医学
1．鼻窦炎均有特定部位的头痛，前组鼻窦炎多在头颅表面，而后组位于头颅深部，多为头部闷胀或沉重感，窦腔脓液排出在鼻腔不同部位——中鼻道开口鼻窦有上颌窦、额窦及前组筛窦，上鼻道为后组筛窦开口，蝶窦开口于蝶筛隐窝。鼻阻随分泌物多少，鼻腔继发性病变轻重和体位活动关系密切，嗅觉减退程度与受累鼻窦有关。常有咽部症状。全身中毒症状急性较重伴发烧，慢性以精神神经症状常见。
2．压痛均于近窦壁处，鼻腔内可见继发性病变，如鼻甲肥大或呈息肉性变，中隔粘膜增厚呈结节状，分泌物呈现于病窦开口附近的鼻道附近，在收缩窦口处鼻道粘膜或作位置引流时，分泌物更易于流出，有利于判定属何窦病变的体征。
3．鼻窦X线片可显示病变窦腔均匀性混浊或有气液平面，此为目前主要诊断方法。鼻窦内窥镜检查窦口与窦腔病变，能作精确的诊断和决定治疗方式。超声检查亦有助于诊断，而窦腔透照检查现已少用。
4．鼻窦腔冲洗，导管探入额、蝶窦现已少用，而上颌窦穿刺冲洗术并注入药物为临床诊断和治疗常用方法。
5．对鼻窦炎引起的并发症要作出诊断（详见第十五节）。
二、中医学
（一）急性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴。本病因风热邪毒，袭表犯肺；或风寒化热，壅遏肺经，肺失清肃，致使邪毒循经上犯，结聚鼻窍，灼伤鼻窦肌膜而为病。
1．辨证依据：鼻流浊涕而量多，涕从鼻腔上方向下流为其特征，伴有头痛，鼻塞，鼻内肌膜红赤，眉间或颧部有压痛等症状及体征。
2．临床证型：主要由风热邪毒袭肺犯鼻所致，可不分型。症见涕黄或粘白量多，从鼻道上方流下，间歇或持续鼻塞，嗅觉减退，鼻内肌膜红肿，眉间或颧部有叩压痛。伴发热恶寒，头痛，胸闷，咳嗽多痰，口干，小便黄少，大便秘结，舌质红，苔微黄，脉浮数。
（二）慢性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴。本病可因风热邪毒侵袭或风寒入里郁久化热，壅遏肺经，久蕴鼻窍而成；也可因情志不畅，恚怒失节，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，伤及鼻窦，燔灼气血，腐灼肌膜，热炼津液而为涕；或邪热犯胆，胆经热盛，上蒸于脑，迫津下渗而为病。另若素嗜酒醴肥甘之物，湿热内生，郁困脾胃，运化失常，清气不升，浊阴不降，湿热邪毒循经上蒸，停聚窦内，灼损窦内肌膜均可致病。
另外，久病体弱，病后失养，肺气不足，卫阳虚弱，也易为邪毒侵犯，且因正虚抗邪不力，邪毒滞留鼻窍，凝聚于鼻窦，伤蚀肌膜而为病。或因饮食不节，劳倦过度，思虑郁结，损伤脾胃，致脾胃运化失调，气血精微生化不足，清阳不升，鼻窍失养，邪毒久羁，肌膜败坏，而成本病。且脾虚生湿，湿浊上泛，困结鼻窍，浸淫鼻窦，腐蚀肌膜也可致病。
1．辨证依据：鼻流粘涕或黄鼻浊涕，涕从鼻腔上方流下，伴头痛，鼻塞，嗅觉减退，鼻内肌膜红赤或淡红肿胀。
2．临床分型
（1）风热壅遏型：涕多黄浊，头痛头胀，鼻塞不利，嗅觉减退，眉间或颧部有叩压痛。伴咽喉不利，咳吐黄痰，口渴喜冷饮。大便或干，小便黄少，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
（2）胆腑郁热型：鼻涕黄浊粘稠如脓样，量多味臭，嗅觉差，鼻窍肌膜红赤肿胀。头痛较剧，鼻塞，眉间及颧部压痛明显。伴发热，口苦咽干，头晕目眩，耳鸣耳聋，夜寐不安，急躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数。
（3）脾胃湿热型：鼻涕黄浊量多，鼻塞重而持续不通，嗅觉消失，鼻腔红肿胀痛，肿胀较甚。伴头晕重胀，头痛较剧，胃脘胀满嘈杂，食欲不振，嗳腐吞酸，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉濡或滑数。
（4）肺气虚寒型：鼻涕白粘，鼻塞或重或轻，嗅觉减退，鼻内肌膜淡红肿胀，鼻甲肥大，遇风冷鼻塞流涕加重。伴头昏胀，形寒肢冷，气短乏力，咳嗽有痰，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。
（5）脾气虚弱型：鼻涕白粘或黄稠，量较多无臭味，鼻塞较重，嗅觉减退，鼻内肌膜淡红或红，肿胀较甚。伴肢倦乏力，食少腹胀，大便溏薄，面色萎黄，舌质淡，苔白薄，脉缓弱。
【治疗】
一、现代医学
1．全身治疗：急性需卧床休息，多饮水和增加营养，并应用抗生素和镇痛剂。
2．局部治疗
（1）鼻腔处理，滴用或喷雾血管收缩剂，浸1％麻黄素棉片收缩鼻道或位置引流，以利窦腔积脓排出，用置换疗法使药物进入窦腔。
（2）窦区理疗，蒸汽吸入可减轻症状，注意变态反应局部表现并应用相应药物。
（3）促进窦腔脓液排出，用导管或穿刺入窦冲洗并给抗生素或激素药物，每周1次，多数可获治愈。
（4）鼻腔妨碍引流的病变去除，如切除肥大中甲和鼻息肉，矫正鼻中隔偏曲等。
（5）扩大窦口或重建引流窗口性手术，鼻窦内窥镜下作窦口、鼻道复合体区清理功能性手术，或鼻下道上颌窦开窗术。
（6）鼻窦根治术，单窦或多窦联合手术。
二、中医学
（一）急性鼻窦炎
1．治疗原则：祛风清热，解毒通窍。
2．治疗方法
（1）外治：①用鹅不食草650g，辛夷花150g，煎水2次，药液混合后浓缩成1500ml，加盐酸麻黄素粉3．75g，葡萄糖粉15g，过滤消毒后滴鼻，每日4次。②用黄连3g，辛夷花3g，冰片0．6g，共研细末，吹入鼻腔，每日3～4次。③针刺迎香、印堂、合谷、风池、尺泽、太阳、曲池等穴，每次选2～3穴，强刺激，每日1次。
（2）内治：用连翘10g，葛根15g，荆芥10g，薄荷10g，苍耳子10g，辛夷花10g，黄芩10g，栀子10g，菊花10g，白芷10g。水煎，每日1剂，分4次服。
（二）慢性鼻窦炎
1．治疗原则：根据不同证型以疏风清热，清泄胆热，清脾利湿，补肺散寒，健脾化浊等。
2．治疗方法
（1）风热壅遏型：①外治：用鹅不食草30g，辛夷花15g，野菊花30g，薄荷15g，冰片15g。水煎将其蒸气吸入鼻腔，每日2次。②内治：用薄荷10g，银花15g，苍耳子15g，辛夷花15g，白芷10g，板蓝根30g，大青叶15g，麻黄10g，藿香10g，荆芥10g，赤芍10g。水煎，每日1剂，分3次服。
（2）胆腑郁热型：①外治：同上。②内治：用龙胆草6g，栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，生地20g，车前子10g，泽泻15g，木通10g，苍耳子10g，白芷10g，当归10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分3次服。
（3）脾胃湿热型：①外治：同上。②内治：黄芩15g，滑石30g，木通10g，茯苓15g，猪苓10g，大腹皮10g，白叩6g，大黄6g，石膏25g，辛夷花10g，苍耳子10g，草河车10g，白芷10g。水煎，每日1剂，分3次服。
（4）肺气虚寒型：①外治：a．用鱼脑石粉9g，冰片0．9g，辛夷花6g，细辛3g，共研细末，吹鼻，每日2～3次。b．用儿茶60g，鹅不食草30g，冰片15g，共研细末，用麻油调匀，纳入鼻内，每日2～3次。c．针刺选主穴迎香、百会、上星、合谷，配穴攒竹、通天、风池，每次各取1穴，强刺激，留针10～15分钟，每日1次。d．艾灸囟会、前顶、迎香、上星，悬灸至患者觉焮热，皮肤潮红为止。②内治：细辛3g，荆芥10g，人参10g，诃子10g，桔梗10g，鱼脑石粉6g，辛夷花10g，苍耳子10g，白芷10g，黄芪15g，防风10g，川芎10g。水煎，每日1剂，分3次服。
（5）脾气虚弱型：①外治：同上。②内治：用人参10g，黄芪20g，白术15g，山药30g，莲子10g，泽泻10g，扁豆10g，茯苓15g，苡仁15g，砂仁6g，桔梗10g，白芷10g，辛夷花10g．水煎，每日1剂，分3次服。
二、上颌窦炎
上颌窦炎为鼻窦中发病率最高者，其原因有不利的解剖因素，窦腔低位而自然孔高位且孔小，底邻多患病的牙齿，加之鼻腔病变延续或影响窦口引流，且常有变态反应因素伴存等。
【诊断】
1．头痛和面颊部窦区沉重感或疼痛，急性者重且延及眼球或牙齿，小儿常有较重的全身症状；慢性者仅头重、头昏为主。鼻阻，分泌物多呈粘脓或脓性，牙源性脓有臭味，时伴鼻前庭炎或咽炎症状，偶而有自觉口臭感。
2．上颌窦区面颊部压痛，窦底相邻牙叩痛。鼻粘膜充血，肿胀，尤以中甲肿大、肥厚或息肉性变，下甲亦有肿大，时有鼻中隔粘膜增厚。分泌物多于中道后方或积存于鼻底，收缩中道成位置引流更有利于查见脓流出部位。牙源性者可查见病牙。
3．鼻窦X线鼻颏位片窦腔呈混浊，或粘膜增厚影，或有气液平面，鼻窦内窥镜检可对窦口、窦腔病变作精确的诊断。亦用超声波或窦腔透照法帮助诊断者。
4．上颌窦腔穿刺冲洗排出的分泌物性质，量和有否臭味，可估计窦腔粘膜功能状况；冲洗阴性并不能准确的否定诊断。
5．可并发眼眶、呼吸、消化道或远处病变，婴幼儿有并发上颌骨骨髓炎。
6．鉴别上颌窦囊肿、眶下神经痛、三叉神经痛或眼科疾病等。
【治疗】
1．全身治疗以急性窦炎或有并发症者多用。
2．局部治疗
（1）鼻腔滴药和窦区理疗等见总论。
（2）上颌窦穿刺冲洗排脓，并窦腔注入抗生素或激素类药物，每周1次，亦可经穿刺置硅胶管，保留便于多次冲洗给药。若厌氧菌感染可用灭滴灵或羧苄青霉素，两者合用对需氧菌、厌氧菌均有效。
（3）去除病牙和鼻腔妨碍窦引流的病变。
（4）上颌窦自然孔扩大术或鼻内上颌窦造口术，有用硅胶钮扣嵌造口处防止封闭者。鼻窦内窥镜下鼻窦口、鼻道复合体区清理性手术能达到保守治疗最佳效果。
（5）鼻腔上颌窦造孔粘膜吻合术，可保持窦口较长时通畅，保存窦腔病变较轻的粘膜。
（6）上颌窦根治术，彻底清除窦口严重病变的粘膜，并在下鼻道建立引流通道，使茶壶式窦腔改建为茶桶式引流壶口。
三、筛窦炎
筛窦呈蜂房状气腔不利引流，极易受感染，且常波及上颌窦及额窦，前、后组筛房多同时受累，筛窦发育较早，儿童即可发病。
【诊断】
1．头痛在眼内眦及鼻根部，钝痛或胀痛，眼球活动或加压时加重，急性期可疼痛难忍，并反射至颞部或头顶部，慢性仅有闷胀感，并伴精神郁抑，思想不集中和记忆力差。
2．眶内壁或眼球压痛，时有眼睑水肿；鼻中甲充血和肿胀。慢性多呈肥厚或息肉性变，常见鼻上部多发性息肉；筛泡可突出呈粘膜息肉；中道和嗅裂有粘脓或脓，在鼻咽或咽壁有脓痂。
3．鼻窦X线鼻额位片显示筛房混浊，并无法辨别气房间隔呈模糊影象。
4．常引起眼眶和眼球病变或并发球后视神经类。
【治疗】
1．急性期需用全身治疗。
2．局部治疗
（1）鼻腔滴血管收缩剂，或加激素、药棉收敛中道及嗅裂区，位置引流，或药物置换疗法，均便于脓液排出和药物易于进入窦房。
（2）去除鼻内有碍引流的病变。
（3）筛窦筛房刮除术，有鼻外、鼻腔和经上颌窦径路，根据病变部位累及多窦范围选择径路，常多窦联合手术，用双径路以利弊互补达彻底清除病变的目的。目前应用鼻窦内窦镜、手术望远镜，结合电视屏上监控手术进程，有利于彻底清除病变和减少并发症。
四、额窦炎
额窦开口于窦腔底部引流较佳，但由于鼻额管细长，易受过度发育的前组筛房影响，使中道漏斗狭窄而不利于额窦引流。急性病程后超过1月不愈者属慢性。本病常与筛窦炎并发。
【诊断】
1．头痛具有定位、定性和定时的特点，常在患侧前额部头胀痛，晨起渐加重，中午最痛而午后渐减轻，至晚上头痛消失，次晨又按此规律再起，慢性者仅前额部闷胀感。鼻阻、流脓性鼻涕和嗅觉减退，偶有眉弓内下区红肿及眼痛等症状。全身症状急性者明显。
2．眼眶内上缘眶顶部压痛，急性期者明显。鼻中甲前端红肿尤为显著，中道前上有粘脓或脓性分泌物。
3．鼻窦X线鼻额位片显示窦腔混浊或粘膜增厚影，对发育良好窦作透照对比检查可有助于诊断。
4．急性可并发额骨骨髓炎及颅内感染。
【治疗】
1．急性期需全身给药。
2．局部治疗
（1）鼻腔用药以利引流，窦区理疗可减轻症状。
（2）妨碍引流鼻腔病变和解剖结构畸形矫治。
（3）扩大鼻额管引流通道将前组筛房刮除，并扩大管道。
（4）额窦根治性手术，经保守性处理无效或有并发症者，宜根治性清除窦腔严重病变粘膜及鼻额管扩大性手术，若伴筛窦病变采用联合手术。临床常以封闭或填塞术后窦腔以防感染复发。
五、蝶窦炎
蝶窦与后组筛窦相邻，常因筛窦感染而同时发病成蝶筛窦炎，单发病者少，在鼻窦X线片中发现率为0．9％～1．7％。
【诊断】
1．头枕部或头顶深部钝性头痛，时伴眼球后疼痛或反射至头顶、额部及乳突部，可有眼部或精神神经症状和易疲劳等全身症状。鼻内分泌物少，多经后鼻孔流至咽部或仅脓痂附于咽壁上，有臭味，鼻阻轻而嗅觉严重减退。
2．鼻中甲后端肥大，嗅沟或中甲后端内侧可见脓液，或鼻咽侧壁附着有脓痂。中甲收缩后，置药棉到蝶筛隐窝的窦开口处，低头5分钟取出，若有脓表示来自蝶窦。
3．鼻窦X线张口鼻额位或斜位，可显示蝶窦腔混浊阴影。
4．易引起球后视神经炎或海绵窦血栓性静脉炎并发症。
【治疗】
1．急性期应用全身抗生素和镇痛药。
2．局部治疗：保守治疗同筛窦炎，同时伴筛窦炎者常作鼻内蝶筛窦联合手术；若上颌窦炎亦同存，可经上颌窦蝶、筛窦行切除术。
第十五节 鼻和鼻窦炎的并发症
鼻源性严重感染大多数继发于鼻窦炎，因鼻窦炎感染可向毗邻组织器官扩散，或沿分泌物下行感染，也可作为脓毒性病灶对远隔器官发生影响。抗生素应用并发症虽少见，由于感染严重处理失时或鼻和鼻窦手术损伤，或外伤等仍常有发生，故鼻源性并发症临床时有发生。致病细菌常见需氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链菌、流感杆菌、变形杆菌等，厌氧菌常见脆弱类杆菌、产黑色素杆菌、颗粒梭形杆菌和消化链球菌等。
一、额骨骨髓炎
额骨骨髓炎多发生于额窦炎，因额窦粘膜静脉粗且与额骨板障静脉相通，感染易延及骨壁引起骨髓炎。其他如外伤、手术伤及骨膜感染，或小儿他处病灶血行感染而致病。
【诊断】
1．急性病变多在急性额窦炎、手术损伤或游泳污物进窦感染，出现严重额窦炎和全身中毒症状。
2．亚急性者仅有头胀、头痛和低烧，局部可穿破形成瘘管或伴有肉芽。
3．慢性多有瘘管，或有组织疤痕，且在引流受阻时发作，为颅内并发症发作的潜在因素。
4．鼻窦X线鼻额位和侧位片：急性似额窦炎变化；亚急性期有瘘管；慢性呈骨溶解区、新骨或死骨形成影象表现。
【治疗】
1．抗生素控制感染。
2．原发病灶处理。
3．手术开放额骨形成的瘘管清除死骨及周围病灶，额窦处理建立引流通道。
二、上颌骨骨髓炎
上颌骨骨髓炎婴幼儿多见。本病常见于外伤、手术创伤窦壁或牙源性感染发生，糖尿病患者易患。感染途径多因上呼吸道感染、鼻窦炎、龋牙、眼及泪道或血行感染发病。
【诊断】
1．急性期有严重的全身中毒症状，面颊及眼睑肿胀和疼痛，可有牙龈、硬腭和颧弓部肿胀。鼻阻、脓涕带血。
2．慢性期反复脓肿并形成瘘管，瘘口在上颌骨周围软组织皮表上，在眶下缘内眦或外眦处多见。
3．鼻窦X线正侧位片，显示上颌骨骨疏松或死骨形成，窦腔混浊。
4．探针瘘管探查触及死骨诊断可确立。
5．并发症有败血症、胸膜炎、支气管肺炎、肺脓肿和心包炎等。
6．鉴别眼眶蜂窝织炎、急性泪囊炎和面部丹毒。
【治疗】
1．抗感染药物和对症治疗。
2．脓肿切开引流，多经口腔途径。
3．瘘管手术取出死骨，以口腔途径为佳。
4．去除病因，采用鼻窦炎根治手术并建立鼻内引流通道。
三、眼眶骨膜炎及骨膜下脓肿
眼眶骨壁的大部与鼻窦紧邻，且多孔道互相构通，故鼻窦炎症易波及眶腔，加之鼻窦手术亦易伤及眶壁，临床上感染先从损伤骨壁或自然孔道达眼眶骨膜，形成眶骨膜炎或脓肿，继而穿透骨膜致眶内病变。眼眶骨壁使眶内容积较固定，着炎症致眶内容增加，常致眶内眼球突出并由此产生影响视功能症状。
【诊断】
1．眼眶前部骨膜炎或脓肿，多由前组鼻窦炎引起。表现睑和结膜水肿，压痛，渐形成坚硬肿块有触痛，眼球移位且运动受限。有全身中毒症状。
2．眼眶后部骨膜炎或脓肿，多由后组鼻窦炎引起，可有眼眶深部疼痛、眼突、球结膜水肿、视力减退，或有眶尖综合征。
3．眼眶骨膜下脓肿破溃常于眶内侧形成瘘管，或溃入眶内致感染扩散，引起眶蜂窝织炎，或致海绵窦血栓性静脉炎。
4．鼻窦X线片常有窦炎、眶骨边缘模糊或吸收改变。
5．鉴别面部丹毒、急性泪囊炎和额叶硬脑膜脓肿。
【治疗】
1．抗生素控制感染，急性炎症期热敷及理疗促进炎症消散。
2．眶骨膜下脓肿形成应及时切开引流，若瘘管则取出死骨。
3．清除感染源，有鼻窦炎应根治并建立引流。
四、眼球后视神经炎
眼球后视神经炎至今病因不明，但发病与鼻窦炎关系密切，其发病原因可能与蝶窦炎病变波及视神经，窦腔囊肿或肿瘤扩大压迫视神经，或血流传播和变态反应引起有关。
【诊断】
1．视力减退，急性发病突然，而慢性多双侧缓慢视力减退，伴眼球转动痛。
2．外眼与眼底变化少，急性可有视神经乳头颞侧轻度苍白，慢性可显视乳头萎缩。
3．视野检查出现中心暗点或旁中心暗点，或有颞侧视野缺损。
4．诊断需排除脑肿瘤或脓肿压迫视神经，屈光不正、弱视或伪盲，或酒、烟和铅中毒，或全身病所致视力障碍。
5．蝶鞍X线片显示有否颅内肿瘤压迫征。
【治疗】
1．病因治疗，鼻窦病灶根除多有改善。
2．用神经营养药、血管扩张剂、激素药物口服、静滴或球后注射。
五、鼻部手术与视力障碍
鼻腔和鼻窦手术常发生一过性或永久性视力减退甚至失明，伴视野缺损，复视或眼肌麻痹等。感染由伤及眶壁、血管或淋巴管，或借解剖通道传入眼内。视力恢复视损害出现症状的时间、程度和恢复的速度而定；视力减退低于0．1或视力超过两月仍不恢复者预后较差。
【诊断】
1．手术直接损伤视神经，多蝶窦手术伤及，视力障碍程度较重且预后较差，若视神经断离则致永久性失明。受伤时有眼前闪光及疼痛的主诉。
2．手术间接损伤视神经，多损伤眶壁致眶内血肿和肿胀，使视神经受压或发炎。一般较轻的视力减退，易于恢复。
3．视网膜中央动脉栓塞，多发生于类固醇类激素鼻下甲粘膜下注射或筛窦开放时伤及眼动脉所致。因血管痉挛，动脉栓塞或药物颗粒进入视网膜动脉形成血栓而引起。
4．鼻窦及眼眶和颅底X线片、CT和MＲI扫描图象均有助于明确手术损伤部位及视神经断离与骨管缺损的体征。
【治疗】
1．对手术后感染引起者宜抗感染治疗，随炎症消散，脓肿切开引流等眶内或球后压力解除而视力恢复。
2．手术直接伤及视神经管，神经管宜开放减压，清除视神经鞘内血肿或骨片，检查视神经损伤程度。
3．鼻粘膜下类固醇类药物注射时先抽吸无回血，注射应慢推勿施压和用量适当；发生视力突然减退甚至黑矇，应立即给血管扩张剂、能量合剂和吸氧。
4．可应用神经营养药维生素B12、维生素B1、血管扩张
剂地巴唑、菸酸、ATＰ，激素类药物。
六、鼻源性脑膜炎
鼻窦感染或手术损伤最常见，有颅底骨损坏伴脑脊液漏者更易反复发作脑膜炎。
【诊断】
1．急性发病，严重的持续性头痛，转头及夜间加重。高热，呕吐及全身衰竭，脉速，呼吸增快，神志不清或昏迷。
2．脑膜炎体征阳性。
3．脑脊液浑浊，中性白细胞增多，蛋白含量高，糖及氯化物降低。脑脊液培养可有细菌生长且与鼻部感染病源菌一致。
4．鼻窦X线片有阳性发现，CT或MＲI扫描更精确地指明骨缺损的部位。
5．与结核性脑膜炎、流脑、蛛网膜下腔出血和各种原因引起的有脑膜刺激症状的疾病相鉴别。
【治疗】
1．清除感染来源的病灶，如采用鼻窦炎引流术、脑脊液漏修补术等。
2．应用抗生素和全身支持疗法。
3．腰穿减低颅压并给药，且观察病情变化。
七、海绵窦血栓栓塞
本病多因头面部疖肿挤压感染扩散所致，亦常蝶、筛窦炎感染蔓延，也可因口腔、咽部和眼部感染病变引起病源菌经血流达海绵窦而发病。
【诊断】
1．具有感染严重的中毒症状如败血症表现，一般脑症状、患侧眼静脉回流受阻症状，视力减退，眼睑水肿并下垂，眼突伴眼运动障碍，眼结膜水肿，郁血，或有眶蜂窝织炎。
2．脑神经麻痹主要在第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经。
3．脑脊液细胞数增多，细菌培养可阳性。
4．鼻窦炎引起者，鼻窦X线片有窦腔混浊。
5．鉴别恶性突眼症，颈内动脉海绵窦漏（眼球有搏动，压迫颈内动脉时消失）。
【治疗】
1．应用控制感染药物。
2．根治原发病灶。
3．防止血栓扩散，有用抗凝剂肝素防止血栓形成或阻止其继续扩大，但易引起出血不利于鼻窦手术，故不用为宜。
4．支持和对症疗法。
5．眶尖途径作海绵窦感染引流，因部位深多囊性病变，故手术困难大。
八、鼻源性脑脓肿
鼻源性脑脓肿额窦病变引起最多，其次为蝶、筛和上颌窦。直接感染部位常于额叶及其临近表面，血源性感染多位于枕和顶叶，且为多发性脑脓肿。常因鼻窦炎引流受阻，外伤骨折伴异物存留，手术损伤或感染经眶和沿嗅神经鞘入颅而发病。
【诊断】
1．额叶脑为相对静区，发病症状轻而缓慢呈无症状期。急性者类似化脓性脑膜炎，常很快死亡；慢性期显形症状为：一般脑炎症状、颅压增高症状和局灶性症状。
2．先发烧，前额头痛，有恶心和呕吐，继而神志郁抑，反应迟钝，头痛仍重，约2～3周或更长时出现颅内占位性症状，头痛增剧，神志不清，甚至昏迷。局灶症状主要表现感觉中枢障碍，肌力减弱和精神症状，明显的性格改变，一侧嗅觉丧失，以及后天获得性复杂动作障碍，并有红色盲为特点。
3．腰穿脑脊液中细胞数增多，眼底显示颅压高的视乳头水肿征。
4．鼻窦X线片有额窦或蝶窦混浊病变，CT和MＲI扫描可显示脑脓肿影象，超声、脑电图、脑血管造影检查均有助于定位诊断。
【治疗】
1．有针对性选用病原菌敏感的抗生素。
2．及时去除病灶。
3．降颅压及全身支持疗法。
4．脑脓肿处理：穿刺抽脓注抗生素并注造影剂观察治疗效果，脑脓肿开放引流术或脑脓肿切除术。请神外科共同处理。
第十六节 鼻特异感染性疾病
鼻部特异感染常为全身特种感染的局部表现。鼻粘膜炎症多以溃疡、结痂及肉芽肿表现，常致鼻部畸形及瘢痕。确诊需作病理检查。
一、鼻结核
鼻结核为结核杆菌原发或继发感染所致。鼻粘膜及分泌物对结核杆菌具有抵抗力，故鼻结核发病率不高。只有当全身抵抗力降低，鼻粘膜又有损伤的情况下，才有可能致病。
【诊断】
1．症状为鼻痛、鼻阻塞、鼻臭等。
2．检查可见鼻翼、鼻中隔及鼻甲有溃疡、肉芽，表面附有痂皮，去除痂皮易出血。病变可破坏中隔软骨，形成穿孔。
3．直接涂片不易找到结核杆菌，活检是可靠的诊断方法。
4．临床应注意与恶性肉芽肿相鉴别。
【治疗】
全身抗痨治疗，局部应清洁鼻腔，三氯醋酸或硝酸银腐蚀溃疡、肉芽，并以1％链霉素液滴鼻。
二、鼻寻常狼疮
鼻寻常狼疮是鼻部皮肤、粘膜的极慢性、轻度的结核杆菌感染，多由面部皮肤狼疮扩散而来。青春期女性发病较多。病程长，病变多始于鼻前庭皮肤与粘膜交界处，向内扩展，常侵及鼻中隔前部、鼻底及下鼻甲前端。治疗效果一般良好，但也有经久不愈者。
【诊断】
1．轻度鼻阻塞、鼻部疼痛感。鼻分泌物呈水样，逐渐变粘稠，结脓痂有臭味。常为双侧性。
2．鼻前庭及中隔可见溃疡、结节及瘢痕，由于病程缓慢，上述3种病变可同时存在。
3．活组织检查可以确诊。结核菌素试验亦有助于诊断。
【治疗】
全身抗痨治疗，辅以维生素Ｄ2及紫外线治疗。狼疮肉芽面可用20％硝酸银腐蚀或刮除。
三、鼻梅毒
梅毒是由梅毒螺旋体所致的系统慢性传染病。分先天性与后天性两种，先天性感染系宫内胎传，后天性感染多系不洁性交直接传染。先天性梅毒分早期和晚期，后天性梅毒分3期．以上各期梅毒均可在鼻部发生，其中以Ⅲ期鼻梅毒为多见。
【诊断】
1．先天性晚期梅毒多发生于3岁至青春期，其特征为因梅毒瘤破坏鼻中隔骨架而致塌鼻，还可伴有感音性耳聋等。
2．后天性梅毒Ⅰ期自传染后3～6周发生症状，于鼻前庭及中隔软骨部出现癌肿样改变，无痛有渗出。附近淋巴结肿大明显。Ⅱ期鼻梅毒主要症状似鼻炎症状，鼻粘膜红肿、糜烂，自传染6～9周发生症状。Ⅲ期鼻梅毒通常自传染1～5年后发生，鼻部初为坚硬无痛的梅毒瘤，继而破溃成溃疡，鼻骨部及软骨均发生梅毒性骨炎而毁损，并导致塌鼻畸形。
3．血清华康氏反应呈阳性亦可助诊，但要注意的是Ⅲ期梅毒的血清反应阳性率，随发病时间的增长而逐渐降低。应结合病史全身检查，方可确诊。
【治疗】
按梅毒进行全身治疗，青霉素治疗梅毒有良好效果。对青霉素有过敏反应者可改用四环素或红霉素。鼻腔局部应保持清洁，腐骨必须清除。在梅毒控制后，鼻畸形可考虑手术整形。
四、鼻雅司
雅司是由雅司螺旋体引起的一种地方性慢性全身性传染病，流行于热带地区。与梅毒相同的是病原体均为螺旋体，也分为3期，为一种接触传染病；不同之处为不属于性接触传染，亦无先天遗传性。
【诊断】
1．雅司Ⅰ、Ⅱ期病变主要是侵犯身体暴露部位皮肤，鼻部皮肤可受累，但不侵犯粘膜，因而鼻粘膜也不受累，这是与鼻梅毒不同之处。Ⅲ期病变鼻中隔受累，可致鼻中隔穿孔，鼻梁塌陷；并可侵犯上颌骨、腭部，造成与鼻咽部相通的畸形，称毁形性鼻咽炎。
2．血清华康氏反应亦呈阳性，尤其是Ⅲ期雅司病人，阳性率占90％以上，这和Ⅲ期梅毒该项血清反应阳性率降低的现象不同。
【治疗】
全身治疗与梅毒基本相同，但用药量较少。局部治疗与鼻梅毒相同。
五、鼻硬结病
鼻硬结病系鼻硬结杆菌感染的较为少见的地区性慢性传染性肉芽肿。多先发于鼻腔，可发展至咽、喉、气管各部，故也称为呼吸道硬结病。
【诊断】
1．鼻硬结病初起时发展缓慢，临床可分为3期：萎缩期、肉芽肿－硬结增殖期与纤维化瘢痕期。萎缩期应与萎缩性鼻炎鉴别，以后两期应注意与鼻结核、鼻梅毒瘤及其癌肿区别。
2．诊断要结合病理检查、细菌培养和血清补体结合试验。
【治疗】
链霉素治疗，全身用药及局部滴鼻。配合放射治疗及外科手术治疗。
六、鼻麻风
鼻部麻风系麻风杆菌引起的慢性传染病在鼻部的表现。麻风常侵及皮肤、粘膜和某些周围神经，在耳鼻咽喉麻风病变中，鼻部受损多见。
【诊断】
1．全身症状、皮肤感觉麻木、出汗障碍和某些浅表神经变粗等。鼻部表现为重度萎缩性鼻炎、鼻中隔穿孔及塌鼻畸形等。
2．病变粘膜涂片进行细菌检查、活组织检查均可查出麻
风杆菌。
【治疗】
鼻麻风治疗主要以全身治疗为主，局部治疗为辅。全身治疗用砜类药物、硫脲化合物和抗生素；局部溃疡可用烧灼或电烙，鼻腔滴用油剂或链霉素液。
七、鼻霉菌病
当机体抵抗力减弱时，霉菌可侵入上呼吸道，侵犯鼻腔及鼻窦而发病。侵犯鼻部的霉菌菌种多，现就我国常见的几种分述于后。
（一）鼻孢子虫病
该病系鼻孢子虫感染所致的鼻腔、鼻窦的慢性病变。
【诊断】
该病的症状表现为长期鼻出血，鼻前庭或鼻中隔有乳头状出血性息肉样组织，质脆，表面下可见白点，形同草莓。病变组织或鼻分泌物中找到病原体可确诊。
【治疗】
手术切除，电烙基底部。全身治疗可用锑剂或两性霉素B。
（二）鼻孢子丝菌病
此病为孢子丝菌经损伤的鼻外皮肤感染所致。
【诊断】
多见于园艺工作者处理花草时，不慎刺伤皮肤，霉菌入侵。表现为外鼻皮肤外伤处出现丘疹和结节、溃疡，常伴有淋巴管和淋巴结感染。局部涂片，培养查出孢子丝虫体，可以确诊。
【治疗】
碘化钾治疗，效果甚佳。内服饱和碘化钾15滴，每日增5滴，可增到30～40滴为止。
（三）鼻念珠菌病
此病为白色念珠菌引起，又称鹅口疮，常发生于口、鼻或鼻咽处。
【诊断】
多发生于消化和营养不良的小儿，常先发于口腔，鼻中隔亦可受累。鼻粘膜上可见白雪样聚集小点，或为散在性。小白点状物易于除去，涂片检查可见念珠菌。
【治疗】
制霉菌素50万U每日3～4次内服，局部以4％硼酸水清洗后涂硼酸甘油或0．5％甲紫液。
八、鼻咽利什曼病
该病又称粘膜皮肤性利什曼病，属黑热病3种临床形态中的1种。为利什曼原虫感染所致。
【诊断】
1．病变初期极似鼻炎，以后渐形成肉芽、溃疡，可以破坏鼻中隔，致中隔穿孔，进一步扩展可延及咽喉部。
2．鼻、咽和喉分泌物涂片或培养，查出致病原虫或活组织病理检查可确诊。
【治疗】
全身用锑剂、葡萄糖酸锑钠或尿素斯锑巴明。两性霉素B静脉注射。局部可刮除病变，用固体二氧化碳或10％硫酸黄连素浸润。
第十七节 恶性肉芽肿
恶性肉芽肿是以人体中线部位形成不愈性肉芽、进行性溃疡、坏死为其特征的疾病。此病临床比较少见，青壮年男性多见，目前尚缺乏有效治疗方法，预后极差。
【诊断】
1．本病好发于鼻、咽部、口腔和喉，气管偶有发病。临床表现分3期：
（1）初期：（前驱期）本病初起，常无特异表现，病变区有干燥，肿胀，充血，淡黄色脓血样分泌物，结痂或溃疡。与一般鼻炎、咽炎、非特异性溃疡无多大差别，全身症状不明显，容易忽略。
（2）活动期：局部形成肉芽、溃烂、坏死，迅速发展形成局部缺损，溃疡表面常有污秽的伪膜样物，恶臭，全身乏力，食欲下降，体温升高，呈弛张型。血象大多正常，少数病人白细胞总数和中性可略升高。血沉增快，尿常规检查无异常，局部淋巴结不肿大。
（3）衰竭期：本期主要特点是全身衰竭。除局部溃烂不断扩大外，体温持续升高，极度消瘦，卧床不起，但血象及尿常规检查仍无异常，局部淋巴结不肿大。
2．实验室检查：血清蛋白电泳，酶谱也无特异性改变，仅血沉增快。
3．病理检查：常有组织坏死、炎性细胞浸润，以及异形网织细胞增生。
4．诊断本病依据
（1）鼻、咽、口腔中线部位迅速发展的进行性、坏死性溃疡，不符合普通炎症或特殊性感染，如：结核、狼疮、梅毒、硬结病、霉菌病、炭疽等病变。
（2）局部病变剧重，但颈淋巴结不受侵犯。
（3）及时、足量、合理的抗生素治疗无效。
（4）病理检查：有细胞坏死、炎性细胞浸润、异型网织细胞增生。
5．鉴别诊断：应与韦格内氏肉芽肿、恶性淋巴瘤相鉴别。韦格内氏肉芽肿是一全身免疫性疾病，中、小动脉结节性动脉炎的损害，肾、肺常有相应损害，尿多有管型和红细胞。病理检查为中、小动脉损害，缺乏异型网织细胞。恶性淋巴瘤除发热外，常有肝、脾肿大，病理为单一的淋巴细胞或网织细胞浸润。
【治疗】
由于病因未明，目前多数学者认为本病与感染性疾病，特别是病毒感染有关；也有人认为本病属于肿瘤；变态反应性学说认为本病为自身免疫性疾病的局部表现。
1．X线治疗有相当价值。常采用的剂量是100～200拉德/次。总剂量以4000～6000拉德为宜。早期放射治疗效果更佳。
2．免疫抑制剂治疗：环磷酰胺常用剂量是250～500mg/日静注。强的松片30mg，每日3次。
3．抗癌药物治疗：环己亚硝脲素口服120mg，每隔3～5周1次。5～6次1疗程。总剂量600～840mg。该药费用低，价廉，疗效满意，是治疗本病的首选药物。
第十八节 鼻及鼻窦囊肿
鼻和鼻窦囊肿较常见，多发于鼻窦内，有鼻窦粘液囊肿、上颌窦粘液腺囊肿、面部裂隙囊肿（鼻前庭囊肿、球颌囊肿、鼻腭囊肿和正中囊肿）和牙源性囊肿（上颌含牙囊肿、根尖囊肿、皮样囊肿）。其中以鼻窦粘液囊肿、上颌粘液腺囊肿、鼻前庭囊肿常见。上述任何一种囊肿，若因感染而发生囊内潴脓，则概称脓囊肿。
一、鼻窦粘液囊肿
鼻窦粘液囊肿多发于额窦和筛窦，由鼻窦自然开口完全阻塞，鼻内分泌物积留所形成。囊肿较大时很难区别来于何窦，亦称额筛窦粘液囊肿。若继发感染，可转化为脓囊肿，严重时可继发颅内感染。
【诊断】
1．早期可无任何症状。囊肿逐渐增大，产生头胀或头痛，额窦底部和内眦部有膨隆，囊肿推移眼球移位，产生复视，视力下降，眼球突出，阻塞鼻泪管而有流泪。
2．鼻镜检查见中鼻道内、中鼻甲和筛泡受压移位，鼻腔顶有肿物隆起，表面光滑。增大囊肿压迫致窦腔骨壁吸收，骨质菲薄，产生乒乓球感或破蛋壳样感觉。若为脓囊肿，隆起处皮肤发红，且有触痛。
3．鼻窦X线摄片或CT扫描显示囊肿阴影，边缘光滑，有骨质吸收时窦壁变薄。在额窦或筛窦囊肿最隆起处可穿刺抽出淡黄色或棕褐色液体而使诊断确立，如有感染，则为脓液。若穿刺困难，可行手术探查明确诊断。应与眼眶肿瘤、筛窦肿瘤相鉴别。
【治疗】
鼻窦粘液囊肿采用手术治疗，鼻外筛窦或额窦根治术，术中充分清理窦腔，完整清除囊肿壁，使鼻腔鼻窦建立宽畅的引流通道，必要时安放引流管3～6月，防止通道口狭窄或闭塞。同时中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲也应手术。
二、上颌窦粘液腺囊肿
上颌窦粘液腺囊肿以上颌窦最常见，其他鼻窦也可发生。本病多因粘液腺阻塞，腺体内分泌物潴留引起，多发于上颌窦底壁和内侧壁。
【诊断】
1．初期多无症状。囊肿生长缓慢，若增大可出现面颊部胀满不适，同侧牙痛和头痛均较轻，少数患者有单侧鼻腔流出黄色液体病史。
2．鼻窦X线检查见上颌窦底部或内侧壁有圆形或卵圆形阴影，突向窦腔。
3．位于上颌窦腔内的小囊肿常无症状，鼻窦X线偶然发现，上颌窦穿刺抽出黄色囊液诊断可明确。应与牙源性囊肿、上颌窦炎症和粘膜息肉样变相鉴别。
【治疗】
上颌窦粘液腺囊肿小者，暂不手术，继续观察，囊肿增大，可行上颌窦根治术。
三、鼻前庭囊肿
鼻前庭囊肿发生于鼻前庭皮下、上颌牙槽骨表面，常为一侧单房性囊肿，且压迫其下骨质使之吸收形成圆形凹陷，30～50岁女性患者多见。
【诊断】
1．初期多无症状。囊肿生长缓慢，一侧鼻翼根部隆起，胀满感，鼻塞较轻，继发感染局部有红肿和疼痛。
2．检查见囊肿在一侧鼻前庭皮下及口腔前庭处圆形隆起，软且有波动感，穿刺抽出淡黄色液体诊断成立。
【治疗】
可经唇龈沟切口作鼻前庭囊肿切除术。
第十九节 鼻及鼻窦良性肿瘤
鼻及鼻窦良性肿瘤多发生于鼻腔，其次是鼻窦。鼻腔鼻窦因解剖结构邻近，常易互相侵入，肿瘤晚期很难判断其原发部位。此种良性肿瘤常伴有炎症，糜烂，坏死，息肉生成掩盖了独自的特点，不易早期诊断。临床具有相似的症状如鼻塞，涕血，头痛，外鼻和面部畸部。活组织检查和病理切片始能最后确诊。常见的鼻及鼻窦良性肿瘤有血管瘤、乳头状瘤、骨瘤、纤维血管瘤、混合瘤、腺瘤、粘液瘤等属于真性肿瘤。鼻前庭囊肿、筛窦额窦粘液囊肿、上颌窦粘液腺囊肿等属于假性肿瘤。
一、血管瘤
鼻部血管瘤大部属先天性，占鼻部良性肿瘤25％以上，多发生于血管丰富区，任何年龄均可发生，但多见于青壮年。本病分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两类，以前者较多见。
【诊断】
1．毛细血管瘤：多发于鼻中隔前下方，少发于鼻底和中鼻甲，极少发于筛窦。由于鼻中隔前下方血管丰富，毛细血管瘤好发于此，单侧鼻腔多见。
（1）症状特点是反复鼻出血，出血量不等，出血多时可继发贫血，单侧鼻塞为主要表现。
（2）鼻镜检查见血管瘤大小不一，细蒂或广基，红色或紫红色，大如樱桃，小如高粱米，质软，有弹性，探触极易出血，继发感染表面糜烂坏死。
2．海绵状血管瘤：发生于上颌窦和下鼻甲较多，肿瘤较大致窦腔膨大变形，骨壁被压迫吸收变菲薄，肿瘤向邻近扩展出现临床症状。
（1）症状有进行性鼻塞，反复涕血，面颊畸形，眼球被推移呈复视，头痛等。
（2）鼻窦X线摄片，鼻窦CT，可显示病变范围。与上颌窦炎、囊肿、恶性肿瘤相鉴别。为了预防出血，不宜活检，不宜诊断性上颌窦穿刺和抽出鲜红色血液，可考虑上颌窦探查术。术中冰冻切片常报告为出血坏死性息肉和海绵状血管瘤，诊断最后确立。
【治疗】
1．毛细血管瘤：在鼻中隔处较小者，手术摘除后电凝固其根部既止血又能防止复发。瘤体大、基广或复发的肿瘤可沿血管瘤周边切开粘膜，从骨膜下连同肿瘤一起切除。也可用激光凝固、气化血管瘤，出血少而疗效好。
2．海绵状血管瘤：发生于鼻甲者，用激光凝固气化或冷冻治疗。估计出血多，瘤体大可行鼻侧切开。发生于鼻窦者可经上颌窦途径全部切除，必要时输血和颈外动脉结扎。硬化剂注射疗法可使瘤体缩小变硬，使易切除且减少出血。
二、乳头状瘤
鼻腔鼻窦乳头状瘤的病因可能与病毒感染有关，是一种真性上皮肿瘤。分硬性和软性两种，前者来自鳞状上皮，又称鳞状上皮乳头状瘤，后者来自鼻腔鼻窦的粘膜上皮，由于上皮组织向基质内呈乳头状增生，上皮向内翻转则称内翻性乳头状瘤，此瘤有恶变倾向，临床上须重视。
【诊断】
1．鳞状上皮乳头状瘤：属硬性外生性瘤，局限单发，瘤体小，灰色，质硬，呈菜花形。检查见乳头状瘤多发于鼻前庭和鼻中隔。发生鼻前庭如一皮疣，不易出血，有时无意中发现。
2．内翻性乳头状瘤：属软性内生性瘤，广基多发，瘤体大，红色，质软，呈弥漫性生长，外形分支状或乳头样，具有破坏性，可侵入颅内。
（1）症状有反复鼻出血，量不多，肿瘤增大引起鼻塞，嗅觉下降或消失，侵入筛窦或颅内引起持续性头痛。
（2）检查见肿瘤位于鼻腔顶，筛窦，波及鼻腔外侧壁，肿瘤发展可使鼻腔全部阻塞。X线鼻窦片和颅底片，CT扫描可显示肿瘤范围，活组织检查可明确诊断。由于肿瘤有恶变倾向，若侵筛窦和颅内时，应与鼻腔鼻窦恶性肿瘤相鉴别。
【治疗】
1．鳞状上皮乳头状瘤：手术摘除，根部用电凝固或涂鸦胆子油，也可用激光切割、气化或氟脲嘧啶注射其根部，疗效好。
2．内翻性乳头状瘤：鼻侧切开术，术中根据肿瘤侵犯范围可延长切口，便于彻底切除筛窦和上颌窦内病变，防止复发恶变，术后密切随访。
三、骨瘤
骨瘤多发生在额窦和筛窦的骨壁，由鼻窦壁骨膜增生而成，生长缓慢，成年后骨骼发育成熟有停止生长倾向。骨瘤呈球形或卵圆形，光滑，表面有粘膜，单发者多。
【诊断】
1．骨瘤小者多无症状，鼻窦X线摄片偶然发现。骨瘤巨大表现为额窦或筛窦表面隆起，阻塞鼻额管开口，可妨碍额窦通气引流产生前额疼痛，甚或伴发额窦粘液囊肿，推移眼球出现复视，眼球向外下方移位，合并鼻窦炎有鼻塞。骨瘤长于额窦后壁或筛板时，若向颅内生长出现头痛，头闷等症状。
2．鼻窦X线摄片，颅底或鼻窦CT扫描见鼻窦内大小不一，圆形或卵圆形，光滑的骨瘤影。须与软骨瘤、外生骨疣、骨肉瘤相鉴别。
3．额窦筛窦骨瘤较大者，易发生鼻窦炎、粘液囊肿、脑积气、颅内感染等并发症。
【治疗】
无症状的小骨瘤暂不手术，定期观察。筛窦骨瘤因眶内侧壁骨质菲薄，易引起眼眶畸形，额窦后壁骨瘤易向颅内长，可从鼻外进路切除骨瘤。
第二十节 鼻及鼻窦恶性肿瘤
鼻和鼻窦恶性肿瘤包括外鼻、鼻腔和鼻窦恶性肿瘤。发病率以鼻窦最高，其次是鼻腔，外鼻较低。鼻腔和鼻窦因解剖结构邻近，鼻窦解剖位置隐蔽，肿瘤互相侵入，早期症状少，就诊较晚，难以确定原发部位。病变范围广，预后差，经治疗5年生存率未超过50％。
一、外鼻恶性肿瘤
外鼻恶性肿瘤多为原发，常见于中老年，基底细胞癌和鳞状细胞癌多见，恶性黑色素瘤和肉瘤极少。外鼻恶性肿瘤属皮肤癌，恶性程度较低，发展慢，易发现，早期放射治疗或手术切除，预后较好。
【诊断】
1．基底细胞癌：好发于鼻翼、鼻尖、鼻根和面部皮肤。开始硬结小，生长缓慢，类似赘疣，继后糜烂结痂，中央溃疡，出血少，最后破坏鼻部和面颊部。转移极少，活组织检查诊断确立。
2．鳞状细胞癌：外鼻和面部皮肤均可发生，开始似疣样或乳头状皮损，生长快，继后溃烂呈菜花状，边缘不整齐，触之出血。癌组织向深层和周围扩散，有出血和疼痛，转移至耳前、颌下淋巴结。
3．凡40岁以上，鼻部和面部溃疡，治疗两周不痊愈者均应作活组织检查，明确诊断。
【治疗】
1．基底细胞癌：液氮冷冻，激光切割或气化肿瘤，或放射治疗，一般疗效较好，疤痕表浅，免除整形手术。
2．鳞状细胞癌：手术彻底切除，最好用电刀，防止扩散，切缘应离肿瘤1厘米以上的安全界，术中冰冻切片，以保证手术彻底。1年后无复发再作整形。若病变局限，切除已彻底，即可整形。有淋巴结转移者可行颈淋巴结廓清术。
二、鼻腔恶性肿瘤
鼻腔恶性肿瘤原发于鼻腔外侧壁多，鼻中隔和鼻底较少，常累及上颌窦和筛窦。以鳞状上皮细胞癌最多，其次是基底细胞癌、淋巴上皮癌、移形细胞癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、腺样囊性癌、嗅上皮细胞癌、粘液表皮样癌和恶性黑色素瘤等。癌肿以中老年多见，肉瘤多见于青年，继发于鼻窦比原发鼻腔多见。
【诊断】
1．早期症状有鼻塞，鼻出血。稍后出现进行性一侧鼻塞，顽固性头痛，一侧脓血涕，嗅觉减退。误作鼻息肉切除后迅速复发，继发感染，肿瘤溃烂常有臭脓血涕。
2．晚期癌肿累及上颌窦和筛窦，则可出现面部膨隆，硬腭肿块，复视，眼球移位，突眼，剧烈头痛，颌下和颈淋巴结转移。
3．检查可见一侧鼻腔有息肉状、桑椹状、菜花状或团块状的肿瘤，呈灰红或紫红色，质脆易出血，基底广，肿瘤推移鼻中隔，伸向后鼻孔。
4．鼻窦X线摄片或CT扫描可显示肿瘤累及范围，作为手术进路的参考。
5．鼻腔活组织检查，诊断确立，应与出血坏死性息肉和内翻性乳头状瘤相鉴别。
【治疗】
肿瘤单纯局限于鼻腔者，先行术前放射治疗，促使肿瘤缩小，减少转移，再行鼻侧切开术。对放射不敏感的肿瘤以手术彻底切除为主，但单纯手术后易复发。因此，鼻腔肿瘤以综合治疗较好。手术切除，术前或术后放射治疗，也可配合化疗。有颈淋巴结转移者，可行颈淋巴结廓清术。
三、上颌窦恶性肿瘤
上颌窦恶性肿瘤占鼻窦癌的80％以上，居第一位。多发于男性，女性则少见，中老年癌多，青年人肉瘤多。鳞状细胞癌最多占80％左右，腺癌次之，移形细胞癌、基底细胞癌极少。肉瘤有纤维肉瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、平滑肌或横纹肌肉瘤等属少见。肿瘤多属原发，由于解剖位置隐蔽，早期不易发现，且常伴有炎症，就诊时病情已晚，病灶范围宽，失去早期治疗机会。
【诊断】
1．早期肿瘤小，多无症状，由于肿瘤原发于窦腔内某一个部位，被骨壁包围时病变较局限，少数病人脓血涕，鼻腔内有臭味，若鼻腔和鼻咽部未发现病变，应考虑鼻窦病变。肿瘤进行性发展可出现下列症状：
（1）面颊部麻木和疼痛是肿瘤侵犯上颌窦顶壁，累及眶下神经所引起，亦可有窦区胀痛感，这是早期症状，应重视。
（2）磨牙疼痛和松动是肿瘤累及窦底部，侵犯牙槽骨所致，误诊为牙病，拔牙后肿瘤穿入口腔。
（3）脓血样鼻涕，有臭味，说明肿瘤溃烂。
（4）鼻塞是肿瘤增大，上颌窦内侧破坏，推移向鼻腔。
2．晚期肿瘤向邻近各壁侵犯。穿破窦腔骨壁使面颊部膨隆。眼球移位，眼肌麻痹活动受限，眶下壁变钝。硬腭下塌，牙槽变形。侵入翼腭窝出现顽固性神经痛，累及翼内肌出现张口困难。肿瘤有颌下和颈淋巴结转移。
3．诊断时尤其注意不明原因的臭脓血涕，面颊麻木疼痛，眶下壁变钝，鼻腔外侧壁内移，顽固性头痛和磨牙疼痛，松动。诊断性上颌窦穿刺或涂片找癌细胞。应用鼻内窥镜直接观察鼻窦病变。若经鼻腔活组织检查仍不能明确诊断，选用上颌窦探查术，术中冰冻切片，以助诊断。
4．鼻窦X线摄片、CT扫描有助于显示肿瘤范围和骨壁破坏情况。
5．应与上颌窦良性肿瘤、鼻窦囊肿、上颌窦真菌病、三叉神经痛等相鉴别。
【治疗】
上颌窦肿瘤以综合治疗为主，如鳞状细胞癌、未分化癌、腺癌、淋巴肉瘤等，术前放疗再手术。采用根治性足量放射治疗，用60钴或直线加速器，使肿瘤缩小，周围血管和淋巴管闭塞，减少转移机会。放射剂量约60GＹ左右为宜，剂量过大日后伤口愈合不良，放射性骨坏死，软组织纤维化致面部和口腔畸形。放射后4～5周手术。手术进路根据肿瘤范围选用上颌骨次全切除或全切除，必要时加眶内容切除术，有颈淋巴结转移者施行颈淋巴结廓清术。
四、筛窦恶性肿瘤
筛窦恶性肿瘤居鼻窦癌的第二位，原发于筛窦内少，多继发于鼻腔和上颌窦。鳞状细胞癌多，其次是腺癌、未分化癌，肉瘤少见。肿瘤与颅内和眼眶邻近，预后比上颌窦癌差。
【诊断】
1．早期肿瘤局限筛房内，无症状，偶有涕血，向下侵入鼻腔有一侧性鼻塞，血涕，头痛，嗅觉减退或丧失。
2．晚期肿瘤穿破筛骨纸样板进入眼眶引起眼球移位，复视，流泪，累及后组筛窦肿瘤可破坏眶尖使眼球突出，视力下降或失明，眶内角有肿块隆起，穿破筛板侵入颅内产生剧烈头痛。肿瘤可轩移到颌下和颈淋巴结。
3．检查可见筛泡突向鼻腔，中鼻道变狭窄，有肉芽状肿瘤，呈红色或深红色，触之易出血，活组织检查可明确诊断。应与鼻息肉、鼻腔和上颌窦恶性肿瘤鉴别。
4．CT扫描、鼻额位与视神经孔位X线摄片可了解肿瘤范围。
【治疗】
筛窦恶性肿瘤以综合治疗为主。术前中等量或全量放射治疗，眼球可根据病情包括在放射野内。放射治疗结束后4～6周内行鼻外筛窦切除术，若肿瘤较大，施行颅面联合进路切除肿瘤。
