建立以HPV检测为基础的自取样子宫颈癌筛查模式的探讨

fengdanma 2018-06-23

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子宫颈癌由高危型HPV引起。由于性活动活跃的妇女易于感染HPV，致使35岁以下妇女所罹患的恶性肿瘤中以子宫颈癌最为常见。高危型HPV检测用于子宫颈癌筛查因其所具有的高敏感度、高阴性预测值、高检测效率及提示病变转归的作用而独具优势，被WHO推荐单独用做子宫颈癌的初筛[1]。在世界范围内，子宫颈癌筛查正在经历从细胞学检查为主向HPV检测的过渡。

一、自取样子宫颈癌筛查的临床研究及进展

子宫颈癌虽然病因明确，筛查方法也已成熟，但是由于缺乏便捷的参与筛查途径与高额筛查费用，世界范围内都存在筛查覆盖率低的难题。为了解决这一难题，研究者们探索建立了自取样子宫颈癌筛查的新模式。研究证明，籍由受检妇女自行采集子宫颈阴道标本进行子宫颈癌筛查，简便经济、筛查效率高[2]，可被各种文化、宗教背景的人群所接受和欢迎[3]，适用于大规模人群的初筛[4]，在提高筛查覆盖率方面具有巨大潜力[5]。

采用自取样技术筛查子宫颈癌的研究源于20年前[6-8]。然而，当年的临床试验并未获得满意的筛查效果，自取样标本的HPV检测检出子宫颈癌与癌前病变的敏感度远低于医师取样标本，因而仅被推荐用于贫困与低资源地区。筛查敏感度的不足限制了自取样HPV检测的实际应用，长期以来自取样标本的HPV检测并未真正用于大规模人群的筛查。为了探讨自取样敏感度不足的原因，Belinson等[9]以第2代杂交捕获（HC-Ⅱ）技术检测了取自生殖道不同部位的标本，发现HPV检测阳性率自子宫颈、阴道穹隆、阴道中段至会阴部依次减低，分别为97.9%、91.5%、85.1%和46.8%，而阴道自取样标本的HPV检出率近于阴道中段水平，为80.9%。由此推测，自取样标本中的阴道分泌物有可能影响了HPV的检测，因而研究人员把研究的重点放在了改进取样器和取样方法上。深圳子宫颈癌筛查项目Ⅱ（SHENCCAST Ⅱ）针对万例自然人群进行研究，对比了是否带有保护套的两种自取样器，其中带有保护套的自取样器，其头端的保护套可避免阴道分泌物混于自取样标本从而消除其对检测结果所造成的可能影响[10-13]。该研究采用多种HPV检测方法对两种自取样器获取的阴道标本进行检测，并与医师取自子宫颈外口处的标本比较，结果发现，采用Cervista HPV检测方法（美国Hologic公司产品），对是否带有保护套的自取样器所获取的阴道自取样标本检出子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ及以上病变（共233例）的敏感度分别为70.6%和70.0%，两种自取样标本的敏感度比较无明显差异（P＞0.05），但该法自取样标本的敏感度显著低于医师取样标本（分别为70.4%、95.0%）[11]；而采用以PCR技术为基础的质量阵列基质辅助激光电离解析飞行时间质谱（MALDI-TOF）法进行HPV检测，对是否带有保护套的自取样器所获取的自取样标本检出CINⅢ及以上病变的敏感度分别为91.4%和98.3%，两种自取样标本的敏感度比较无明显差异（P＞0.05）[11]，该法自取样标本与医师取样标本检出CINⅢ及以上病变均获得了94.3%的高敏感度，并且与HC-Ⅱ技术检测医师取样标本的敏感度（97.9%）比较无明显差异（P＞0.05）[12]。由此获知，影响自取样标本的HPV检测敏感度的关键因素是采用适宜的HPV检测方法，而不是自取样器的种类。HPV主要感染部位在子宫颈的鳞柱交界处，自取样获取的阴道子宫颈分泌物标本中所含HPV感染的细胞数较医师取自子宫颈口处的标本为少。基于PCR技术的HPV检测方法通过基因扩增弥补了细胞数少所引起阳性率的损失。故而，SHENCCAST Ⅱ研究中PCR技术为基础的MALDI-TOF法检测自取样标本获得了满意的敏感度。SHENCCAST Ⅱ研究首次在万例人群筛查中采用自取样技术，获得了和医师取样相同的敏感度，为自取样真正用于人群筛查奠定了基础。Belinson等[11]以“改善自取样高危型HPV检测敏感度”为题的研究论文被美国癌症学会（ACS）、阴道镜与子宫颈病理学会（ASCCP）和临床病理学会（ASCP）联合发布的《子宫颈癌预防与早期诊断指南（2012年版）》[14]作为研究动向所引用，使自取样子宫颈癌筛查很快成为研究的热点。2014年，Arbyn等[15]对包括SHENCCAST Ⅱ研究在内的囊括了154 556例妇女的36个关于自取样标本检测子宫颈癌的研究进行荟萃分析。结果显示，自取样标本检测子宫颈癌总的敏感度低于医师取样标本，对CINⅡ、CINⅢ及以上病变的敏感度，自取样标本分别为0.88（95%CI为0.85～0.91）和0.89（95%CI为0.83～0.96），而医师取样标本则分别为0.96（95%CI为0.95～0.97）和0.96（95%CI为0.93～0.99）；然而，以PCR技术为基础的MALDI-TOF法HPV检测方法对自取样标本检出CINⅡ及以上病变则可获得与医师取样标本相同的敏感度。更多基于PCR技术的HPV检测方法进行自取样筛查的研究，获得了同样高的筛查效率[16]。敏感度的提高拓展了自取样筛查的使用范围，使其从临床试验阶段真正转变到人群子宫颈癌筛查的实际应用中。

二、自取样标本的固态载体保存及运输

HPV检测通常是把取样刷采集的脱落细胞置于细胞保存液中，送至实验室。细胞保存液内含有高比例甲醇或乙醇，属于易燃介质，标本外溢易造成污染，且受物流的限制不便跨区域转运。由受检者自己获取筛查标本虽方便参加筛查，但液态标本的保存介质易燃、易污染、不便储存和运输等，均不利于在大人群筛查中使用，更不便用于医疗资源匮乏的偏远地区。

纸片状人体DNA标本的固态载体——FTA卡已广泛用于血液、唾液等标本DNA的长期储存和转运。FTA卡全称为“指示型FTA洗提卡（indicating FTA elute cartridge）”（美国GE公司产品），是卡芯为3 cm×2 cm的紫色滤纸，滤纸经化学物质处理，具有细胞裂解和DNA附着功能。使用时，将采集的待检标本涂抹到卡芯滤纸上，标本涂布区域的滤纸即变色提示标本收集成功及标本所在区域。标本涂抹至FTA卡后，其所含细胞即被裂解，核酸释放并固定于FTA卡。送至实验室，只需通过水溶和加热的简单过程，卡芯上标本的DNA即游离出来完成标本DNA的提取，提取液直接用于HPV检测。Lenselink等[17]于1999年首次报道了96份FTA卡用于阴道子宫颈自取样标本的HPV检测，FTA卡固体保存的标本与液体保存的标本HPV检测结果高度一致。罗雯薇等[18]将102份医师采集的子宫颈脱落细胞标本分别使用固体FTA卡和细胞保存液作为标本储存介质，采用MALDI-TOF法检测高危型HPV，以病理诊断为“金标准”评价对CINⅡ及以上病变的筛查效率。结果显示，FTA卡和液体保存的标本筛查效率比较无明显差异，两种标本保存方法的筛查效率具有很好的一致性。有研究者发现，潮湿温热气候会降低FTA卡保存标本的检测效果，因而对FTA卡进行了防潮防霉变等处理。为评价改进后的新卡，选择319例行阴道镜检查妇女，由医师将模拟自取样标本涂布于新卡，采用半导体测序法进行HPV核酸分型（16种型别）检测和罗氏Cobas 4800 HPV检测两种HPV方法检测新卡标本，其HPV阳性率、HPV亚型及对CINⅡ及以上病变的筛查效率与医师取样液体保存标本比较均无明显差异[19-20]。

固态载体FTA卡的细胞裂解功能可灭活标本中所有细胞，污染风险小；简化了实验室标本DNA的提取流程，缩短检测周期，降低了成本，且体积纤小轻薄，常温保存，便于运送并可经通过邮寄送达实验室，更适用于自取样子宫颈癌筛查。

三、自取样子宫颈癌筛查模式的建立

不同国家与地区的子宫颈癌发病率和病死率，因其医疗资源和防控体系不同而有很大差异。发达的国家与地区因建立了完善的防控体系，子宫颈癌已经得到了很好的控制，而在中低收入国家和边远贫穷地区，子宫颈癌不仅发病率和病死率依然呈上升趋势，并且为年轻妇女最常罹患的恶性肿瘤。中国政府自2009年即将子宫颈癌筛查纳入国家重大公共卫生项目，投入大量人力和巨额经费。但是，目前为止易感人群的筛查覆盖率仍然很低。探索能够将现有子宫颈癌筛查技术送达医疗资源匮乏的贫困地区的筛查模式，是全国乃至全球有效控制子宫颈癌的首要问题。

在新的筛查技术不断涌现的今天，能够使新技术得以有效运用，有赖于建立适宜的人群组织模式与完善的筛查体系。自取样筛查及固体标本保存技术具有诸多独特的优点，只有将其置于1个完整的筛查体系之中，才能有效地发挥作用。中国子宫颈癌预防研究项目（the Chinese Cervical Cancer Prevention Study，CHICAPS）在中国广东省鹤山地区探索建立由社区工作者实施的人群子宫颈癌筛查模式[21]。该项目选在鹤山6个乡镇的26个自然村落，实施“自取样-固体转运卡-MALDI-TOF HPV检测”的子宫颈癌筛查模式。项目组医务人员对没有任何医疗教育背景的社区工作者（村干部或村妇女主任等）进行历时50 min的标准培训课程，教授自取样筛查方法及流程，再由经过培训的社区工作者将自取样方法传授给当地村民。经过培训的社区工作者动员村民参加筛查，独立完成教授自取样方法、发放取样器、收集自取样标本、登记筛查者基本信息的全过程。项目组收集标本集中进行HPV检测，通知HPV阳性者到项目指定地点行阴道镜检查的回叫工作也由社区工作者完成。共计8 382例35～59岁的乡村妇女完成了自取样筛查，筛查阳性者阴道镜检查的回叫率为84.3%（71.4%～100.0%）。该研究建立的社区模式，从筛查的组织到标本采集的全过程完全交由筛查妇女所在社区完成，医护务人员只在培训环节和阳性者处理阶段介入。实施社区模式筛查的关键步骤包括健康知识的宣传、通知妇女参加筛查、注册登记、标本提交、获取筛查结果及筛查阳性时的医学指导，而利用互联网取代人工完成上述工作将更加便捷快速。为了证实此设想，北京大学深圳医院建立了子宫颈癌筛查专业网站（https://www.），面对周边的城乡网民开放自取样标本HPV检测的子宫颈癌筛查[22]。筛查者网上申请便可获得邮寄的取样器，经观看网上视频和图文说明书学习自取样方法，寄回自取样标本进行HPV检测。当地1 312例妇女网上注册筛查，其中1 148例（占87.5%）妇女借助网络报名和标本邮寄完成了子宫颈癌筛查，HPV筛查阳性者阴道镜检查的回叫率为72.3%。该研究证明，对具备上网条件的妇女，可借助互联网实施子宫颈癌筛查。

人群子宫颈癌筛查是在易感者中甄别患病高风险妇女。传统的医师取样子宫颈癌筛查中最大量的工作是筛查人群的组织、信息收集与获取检测标本；与之相对应的自取样社区模式或网络模式的子宫颈癌筛查，则无需依赖特殊医疗设施、无需医务人员参与采样过程，这样把以往由医务人员承担的大量甄别阳性者的任务得以从医务人员的工作中分离出来交由社区或筛查者个人完成。在这一新模式下，妇女在家中自己取样邮寄标本，不仅节省了筛查的医疗成本与相关费用，还大大增加了参加筛查的便捷性。自取样筛查敏感度的提高及简便易行的参与方式使自取样筛查适用于各类地区与各种人群，更使筛查覆盖世界上所有低资源地区成为可能。

“自取样标本HPV检测筛查子宫颈癌的新模式”，改变了HPV检查只能在医疗机构中实施的传统模式，获得美国克利夫兰医学中心评选的“2017年度十大影响未来的全球医学创新成果”之第九。目前，自取样标本子宫颈癌筛查在世界范围内迅速得到广泛的应用，英国、澳大利亚与欧盟等多国已将其纳入政府主导覆盖全民的子宫颈癌筛查项目，建议作为未参加常规筛查妇女的首选初筛方案。

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