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TBS( The Bethesda System)子宫颈细胞学报告系统的应用已经走过近30年的历程，其发生和发展对子宫颈细胞学乃至妇科临床都产生了深远的影响。 01 TBS报告系统的历史回顾 02 TBS报告系统的重大影响 1.TBS报告系统的建立对于促进子宫颈癌相关的生物学研究，探索管理患者的新方法及策 略起着关键作用 。TBS报告系统中非典型鳞状细胞-不能明确意义 (ASC -US)是子宫颈细胞学检测到的最多的细胞学异常类型 ，在美国每年超过一百万例 ，因此提出了临床管理问题 ：立即作阴道镜，高危HPV (FIR-HPV )检测分流还是保守治疗。1997年美国NCI启动了the ASCUS／LSIL (the ALTS)类选分流研究[3]。研究结果建立了hr-HPV 检测作为ASC-US 成本效益最好的分流方法，支持其作为优先的管理选择。ALTS资料库积累了大量的宫颈癌相关信息，包括细胞学和阴道镜特征，HPV相关的宫颈病变及其管理，ALTS和其他临床研究结果成为自2001年后美国阴道镜和子宫颈病理协会(american society for colposcopy and cervical pathology ，AS—CCP)临床管理法则发展的基础[4]。
2.TBS提供了系统的基于证据的宫颈癌筛查和管理所必需的构架。TBS-2001会议后，ASCCP举办了共识会议，调整管理策略使其符合TBS报告类别，这次会议也是有意义的历史事件，因为这是首次将TBS报告术语、HPV生物学和临床管理相关联协调[4]。
3.基于TBS的关键原则，标准化的术语已经发展至身体其他部位的细胞学包括甲状腺，胰腺和尿液细胞学。TBS的两级术语2014年也被WHO、ASCCP和美国病理学会推荐用于肛门及下生殖道HPV相关鳞状上皮病变的组织病理学报告[5-6]。 03 TBS-2014更新及第三版图集发行 2014年TBS进行第三次更新，第三版图集相伴诞生[7]。TBS-2001后的10多年里，在宫颈癌筛查、预防和管理领域里出现了一些改变，这些改变包括液基细胞学技术和HR-HPV检测的联合应用、HR-HPV检测可以单独作为筛查宫颈癌的选择、预防性HPV疫苗的批准和应用、宫颈癌筛查结果异常的临床管理指南的更新(2006年和2012年)及2014年肛门及下生殖道鳞状上皮病变组织病理学术语的改变[6,8-9]。基于这些变化，子宫颈细胞学的判读技巧和对病变的定位将面临更多的挑战，更新TBS2001，细化其形态学标准，修正及增加新的信息成为2014年当务之急。
1.微小的术语改变：①良性表现的子宫内膜细胞的报告年龄更改为≥45岁。虽然在妇女月经期和月经的增殖期宫颈涂片中出现良性表现的宫内膜细胞是正常发现，但在绝经后的妇女其存增加了宫内膜瘤变的可能，考虑为异常。TBS-1988推荐对于绝经后的妇女宫颈涂片中出现宫内膜细胞，细胞学报告应提示有“细胞学良性表现”的宫内膜细胞，使临床医生警惕宫内膜异常的可能。但在实际工作中细胞学实验室常不清楚或不能确定妇女是否绝经，因此在TBS-2001更改为细胞学报告宫颈涂片中出现良性表现的宫内膜细胞的年龄≥40岁，这样可以最大可能包括所有绝经后的妇女。TBS-2001后，经过13年的临床实践评价显示出增加了对子宫内膜的检查，但对子宫内膜增生和癌的预测值显著低于TBS-2001前。经过文献复习和临床实践评论，TBS-2014更新为报告涂片中出现良性表现的宫内膜细胞的年龄≥45岁，并要求在报告的建议中指定绝经后的妇女需要做宫内检查;②对于LSIL伴有几个细胞提示HSIL者，不建立新的分类。偶尔可以遇到标本中细胞学特征介于LSIL和HSIL之间。TBS-2001建议这些介于中间的形态学类型可以指定一种较LSIL或HSIL更好的诊断术语，如LSIL不能除外HSIL或LSIL-H。TBS-2014取消术语LSIL-H，维持原本的LSIL和HSLL2级分类方案。原因是：增加术语 lSIL-H在本质上否定了TBS2级命名的有益方面，会导致实质上的3级系统。再者，现今的管理指南都用LSIL和HSIL术语[8-9]，2014WHO组织病理学也推荐报告LSIL或HSIL2级分类[6]，无中间类别。任何新的模糊的细胞学术语都可能会导致临床医生的困惑和可能的不适当管理。对于不可能确定SIL是HSIL还是LSLL的病例，可以有一个评论解释这种不确定的性质，也可采用LSIL和ASC-H两个判读结果。这表明LSIL确切存在，还有一些细胞提示HSIL的可能。这种更新对于≥25岁的妇女管理指南没有改变，LSIL和ASC-H的随访指南都是要做阴道镜检查和活检。然而，对年轻患者(<>，LSIL和ASC-H的随访指南是不同的，判读结果仅LSIL不需做阴道镜检查，增加ASC-H需做阴道镜检查。只有少数患者会出现这种介于中间的形态，经过全面仔细观察大多数病例细胞形态学可以分成LSLL或HSLL。
2.内容的扩展和补充：随着实践经验的积累及变化，第三版TBS补充了标本质量判读标准和非瘤变细胞类型，增加了对上皮细胞异常中疑难类型的描述及形态学鉴别。①标本质量评估：TBS-2014基本维持TBS-2001标本质量评估标准，但指出：A对于有子宫颈的妇女，满意的标本在液基制片中保存好的鳞状上皮细胞量不应少于5000个，在传统涂片中不应少于8000个；而对于放疗或化疗后、子宫切除后、绝经后萎缩的妇女涂片中的细胞量不必严格按此标准，如：在这类妇女的液基制片中保存好的鳞状上皮细胞量不少于2000个就可判读为满意标本。因为即使这些妇女有宫颈，其解剖也发生了改变，实际上取到的是阴道的标本；B满意的标本需描述有无子宫颈管细胞和化生细胞，而对于萎缩性涂片确实难以区别化生细胞与外底层细胞，可以在注释中说明；②非瘤细胞改变：TBS-2014版在未见上皮内病变细胞或恶性细胞(NILM)这一类型中提供了更全面的形态学变化类型，如：妊娠相关的形态学变化、输卵管化生、角化反应等，及其与上皮细胞异常的形态学鉴别要点；③上皮细胞异常：TBS-2014版中维持鳞状上皮细胞异常分ASC、SIL和鳞状细胞癌。A.ASC进一步分类为 ASCUS和ASC-H，强调型ASC是对整个涂片而不是单个细胞的判读，提出 HR-HPV检测结果有助于对ASC判读的质量监控；B.维持SIL分为LSIL和HSIL的2级分类法，并对疑难类型及其形态学鉴别进行了精细描述。由于近20年来取材工具的改进及宫颈腺癌对于鳞癌的相对增加，细胞学面临更多腺细胞病变及其形态学鉴别的挑战。TBS-2014版中维持TBS-2001版对腺细胞异常的分类，增加了腺细胞异常的形态学描述及鉴别；④增加了发生宫颈癌危险的评估：子宫颈细胞学对于界定宫颈癌筛查和管理的危险阈值起重要作用。危险阈值决定着不同的筛查和管理措施选择的间隔时间，决定着是否需要转诊阴道镜或是治疗。遵循使筛查所得到的利益最大化和尽可能减少筛查所造成的损害的概念TBS-2014以2012更新的子宫颈癌筛查结果异常的临床管理指南为构架，指导理解不同的筛查异常结果发生宫颈癌的危险及其管理。
3.相关的辅助检测及技术的更新：①在过去10年里，几项新的子宫颈细胞学计算机自动筛查技术通过美国FDA认证，其中包括“定位指导筛查”技术。自动筛查技术可能增加细胞学筛查的敏感性和特异性。此外，随着HPV疫苗广泛应用，HSIL必定减少，对于小概率事件较敏感的自动筛查技术可能在基于形态学的筛查和分流中扮演重要角色；②自TBS-2001以来，辅助子宫颈细胞学检测研究已经改变，对不能明确的细胞学结果HPV检测分流管理的方法已经建立。TBS-2014版中的相关辅助检测报告方案是指HPV检测方案及 hr-HPV感染引致的细胞周期异常标志物如p16、 ProExC和Ki67的免疫细胞化学标记。
随着HPV检测在宫颈癌筛查中的应用，出现了一些子宫颈细胞学终结的声音。但目前世界范围内子宫颈细胞学仍居重要的地位，规律的细胞学检查仍是筛查选择的方法；加之与HPV检测相比高的特异性及对发生宫颈癌危险的较明确分层，可以与HPV检测联合应用及用于HPV阳性结果的分流。新版TBS更精细的判读标准描述及广泛的插图，包含更多HPV生物学和发病机理的讨论及现今推荐的管理措施论述，是当前乃至步入HPV疫苗时代的子宫颈细胞学及子宫颈癌筛查的宝贵资源。 专家简介  潘秦镜 潘秦镜:中国医学科学院肿瘤医院主任医师、教授,博士生导师。1982年毕业于上海第一医学院医学系，此后30多年一直从事细胞病理学方面的临床工作和研究工作，历任中国医学科院肿瘤医院病理科副主任、医科院肿瘤医院学术委员会委员、中华病理学分会细胞学组副组长、北京市“两癌检查”项目细胞病理学专家 、卫生部病理质控评价中心细胞病理质控组委员、中国疾病预防控制中心“农村地区宫颈癌监测试点”项目国家级专家、妇幼健康研究会宫颈癌防控研究专业委员会名誉主任委员、中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会委员。所参加的宫颈癌筛查相关课题获省部级奖多项。
参考文献 [1]The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. National Cancer Institute Workshop. JAMA,1989,262:931-934.
[2] Davey DD, Neal MH, Wilber DC, et al. Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology Arch Pathol Lab Med, 2004, 128: 1224-1229.
[3] Schiffman M, Adrianza ME ascus-lsil Triage Study Design,methods and characteristics of trial participants. Acta Cytol,2000,44:726-742.
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[5] Rosenthal D, Wojcik E. The quest for standardization of urine cytology reporting-the evolution of the Paris system. J Am SocCytopathol, 2014, 3:II-III. [6] Stoler M, Bergeron C, Colgan TJ, et al. Epithelial tumours.In: Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH, eds.Chapter 7: Tumours of the Uterine Cervix. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th ed Lyon,France: IARC Press: 2014: 172-198. [7] Nayar R. Wilber DC. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology Definitions, Criteria, and Explanatory Notes, 3nded. New York, NY: springer-verlag, 2015. [8] Wright TC Jr, Massad SL, Dunton CJ, et al. 2006 Consensus guide-lines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol, 2007, 197: 346-355 [9] Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 Updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis,2013,17(5 suppl1 I):Sl-S27.
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