老年男性，外院介入治疗后病人，2017年行右颈动脉开通、右椎动脉支架，至今10个月，支架手术后能走几里路。春节以后渐出现行走困难，神志清醒。三周前复查造影，右椎支架内重度狭窄闭塞，当地医院考虑是脊髓前动脉缺血，想做椎动脉剥脱。我们先来看下影像学资料!
当地医院专家给予R一VA开口支架成形术，見椎A开口狭窄解除!
术后10月复查：R一VA开口闭了😢😢看动态是甲状茎干与胁颈干发出的肌支与椎A形成吻合，椎A逆向充盈至闭塞段并向颅内代偿供血……当地的专家蛮敬业的，施行开通术未果，术中导丝无论如何不往支架里去啊😭😭😭
L一VA开口中度狭窄，与右椎A残存管径相比病人左椎纤细应为非优势侧，所以后循环低灌是存在的!
双侧颈A正侧位：左颈A分杈部中度狭窄，颅内段各血管显影尚好，前循环无缺血!
DWl无新发梗塞，再通出血风险极小，我们可以努力下!
还是先熟悉一下解剖吧!
这个是双侧椎动脉三角的解剖:由于椎开口位置深在，前方有胸导管横过，毗邻神经血管丰富，手术操作较颈A分杈部CEA手术要困难一些，病人胸导管损伤、膈神经牵拉副损伤、胸膜顶损伤致气胸的风险较高，因而手术要求熟悉局部解剖，有较好的显微操作基础!
充分游离、显露ⅤA起始段，锁骨下动脉向内外显露各约1.5cm，于血管下留置橡皮条，以方便术中阻断!
蓝箭→迷走N；黑箭→右喉返N；黄箭→甲状茎干；绿箭→R一VA；白箭→锁骨下A；橙黄箭头→右胸导管(己结扎离断)
标记VA内置支架段内膜剥离直切口，阻断锁骨下动脉远近端，马上可以切除支架了……
术中阻断甲状茎干、锁骨下动脉远近端血流后，纵行切开R一∨A起始部，切开外膜你看到了M，亮晶晶的金属支架嵌入增生内膜!
显微镜下7-0缝线缝合切口，松开阻断夹，VA管腔充盈好，无活动渗血，手术很顺利!
这是切下的标本，上图白色箭头见VA开口近端完全内膜增生闭塞，而下图为切开后见支架被增生内膜包裹，内腔消失(见绿箭)
缝合VA造影，悲剧了……
VA开口通着(黄箭’，支架以远不显影，VA通过甲状茎干、胁茎干肌支(绿箭)吻合供血!
路途下PT一2试了三次过了不显影段，导丝通过了剩下的问题基本都不是事了(宣武焦力群主任VA复合开通是术中留置导丝，这是更靠谱的复合之道)
Apollo支架释放后造影，VA开口通畅，呈正向血流，近颅底吻合血管开放代偿供血消失。
2014版VA狭窄指南:椎A开口狭窄在心脑血管病高发人群中可达50%，这么高的比例还是要高度重视，临床上TCD、CTA/MRA确可诊断!
2014版VA狭窄指南:文献提示VA支架后再狭窄达11-30%，所以VA内膜剥脱术对于症状性闭塞和狭窄还有技术应用的空间!
2014版VA狭窄指南：VA再狭窄目前认为主要与开口段狭窄段的长度有一定正√相关，与支架种类、扩张压力、局部开口段迂曲度有一定相关性!
2014版VA狭窄指南：外科治疗VA狭窄并非一线干预方法，但我们可以给支架植入失败和症状性支架内再狭窄或闭塞患者提供终极治疗方案，面对病人我们应当提供序贯性的治疗，天下大同，内外一家，解决的病人疾病之苦痛!
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