【原】PD中晚期的诊治（上）

内容简介：PD中晚期的定义，主要临床表现，量化评定，预示因素，生物标记物以及运动并发症和非运动症状的治疗。（转载请注明出处，版权归作者所有。备注：秦皇岛港口医院讲课部分内容）

帕金森治疗指南指出中晚期为3-5期，一般认为晚期的标志是常规治疗不能满意控制运动症状，出现运动并发症，常伴非运动症状的加重，一般进入晚期的时限为诊断为PD之后10年左右，进展快速的患者5年左右。

晚期PD的运动症状 METE分析表明40%的患者在应用左旋多巴治疗4-6年之后会出现运动波动，一些独立研究表明，5年病程的患者运动波动和异动症的发生率介于10%-60%之间，而在后期这一比率高达80-90%。

运动波动形式包括剂末、开期延迟、无开期、夜间运动不能或晨僵、不可预测的复杂性运动波动。异动症是晚期PD的运动症状之一，主要呈舞蹈样运动---肌张力障碍或投掷样运动---全身各部位—伴疼痛或失能.剂峰异动症—主要影响口面、颈部或肢体的舞蹈样运动；双相异动症------在药物起效或药效消失的“双相出现，主要表现为下肢为主的舞蹈征或挥舞样运动。

多巴胺能药物无效的其他特征：步态障碍、姿势障碍、稳定性丧失、构音障碍、吞咽困难等导致的严重的失能。PD患者在发病10年时间，50%患者会出现冻结步态；步态、姿势、平衡损害同脚桥核退变有关，以及皮层对步态控制的减弱，出现不自主运动的信息输出障碍及运动节律的紊乱，出现动结步态；构音障碍7年；吞咽障碍11年。

帕金森的非运动症状：神经精神症状、睡眠障碍、自主神经症状、胃肠道功能障碍、感觉障碍，这些可以在PD的各个期出现。晚期出现的睡眠障碍、精神症状、痴呆、自主神经症状、疼痛更为明显和严重。

晚期睡眠障碍：包括入睡障碍、频繁觉醒、RBD---预示易于出现幻觉、神经精神症状和认知损害、睡眠觉醒周期颠倒、 日间嗜睡。

 晚期PD精神神经障碍：PD患者在应用多巴胺能制剂治疗以后频繁出现精神状态 ，往往预示疾病进入晚期,可以表现为ICD，行为异常---收集毫无用处的物品

痴呆：10年左右，30%-40%病人出现痴呆表现，13年时上升到50%，累积患病率达到48-78%。当PD患者表现出言语障碍、步态障碍、抑郁、对多巴胺治疗反应下降以及视幻觉出现时，提示出现痴呆的风险加大。病因：同Meynert核、皮层、边缘系统神经元变性脱失；皮层LEWY小体分布有关。

自主神经症状加重，晚期PD患者自主神经症状常见，直立性低血压常导致跌倒，泌尿系统异常和便秘同LEWY小体在周围自主神经系统沉积有关

疼痛  疼痛较为常见，位于颈部、脊柱旁、腓肠肌及关节痛、全身痛。骨骼肌疼痛占20%  肌张力障碍疼痛40%  神经性疼痛---中枢5-HT、NE介导的疼痛（患者对疼痛刺激的敏感性的增加）。疼痛呈波动性，关期加重，开期减轻，说明多巴胺能系统参与其中。

晚发PD的量化评定

HY分期≥3，Schwab&England disability score ≤70%，（不能完全独立，做某些家务较困难）UPDRS-III≥30，UPDRS-IV SCORE （ FOR dyskinnesias≥3 fluctuations≥2(关期＞醒觉时间的25%) 具有上述1项提示进入PD晚期。

预示疾病加速进入晚期的危险因素

年龄---60岁，老年（＞60岁）起病进展快，非老年起病进展慢；老年患者更容易出现以下情况：对左旋多巴反应差，更快累计中轴导致跌倒和冻结步态出现，同时痴呆风险更高。

性别：女性进展较男性患者相对慢，而相对异动风险发生相对高

运动表型：震颤型患者进展为晚期PD要慢于少动僵直型，早期就出现姿势不稳，中轴症状，行走困难的患者，进展为晚期的PD的速度快于其他运动症状，起病时UPDRS-III评分---高，预示运动症状进展---快，往往10年内进展为晚期PD。PD患者合并嗅觉损害程度较重，预示易进展为痴呆---同边缘系统萎缩相关。

 RBD：出现主要为脑干儿茶酚胺神经元如篮斑，胆碱能神经元如背外侧PPN神经元功能异常相关；预示患者疾病进展更为迅速，运动和自主神经症状更重；主要因为脑干相应神经核团及其皮质投射纤维功能异常导致。

PD患者出现精神状态如幻觉，包括视幻觉，错觉，提示预后不良。发病年龄晚，病程长，伴RBD患者出现幻觉风险大；年轻患者发病时如果存在抑郁的情况，以后出现幻觉的风险加大；ICD：低龄，发病前有追求感官刺激个性，易冲动，既往有抑郁或焦虑病史，家族家族有成瘾史（如酒瘾，赌瘾）预示出现ICD风险大，而存在ICD的患者出现异动症的风险加大。

预示疾病加速进入晚期的生物标记物

低尿酸：诊断PD之后血清和脑积液尿酸含量低的患者，往往进展更快，易于出现痴呆，DAT扫描程度重。其相关男性大于女性。CSF中β淀粉样蛋白1-42含量低（cut-off point ≤192pg/ml），预示快速进展为PDD的可能；CSF中磷酸化和总TAU蛋白含量与PD认知变化无明显相关；人微管结合蛋白MAPT H1/H1和COMTVaI 158Met基因阳性患者预示PD快速进展，出现认知损害和痴呆风险加大。

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朱晓冬，医学博士，硕士生导师，天津医科大学总医院神经内科主任医师。中华医学会帕金森病及运动障碍学组委员。中国康复医学会帕金森病及运动障碍康复委员会常委。中国老年保健协会委员。长期从事神经病学研究，在帕金森病领域有多年的临床工作经验。曾先后赴澳大利亚墨尔本皇家医学院、美国梅奥诊所总部学习交流。作为访问学者于美国菲尼克斯Barrow神经病学研究所学习工作。周二、四上午出诊。