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来源：中华老年医学杂志 神经精神症状 PD的神经精神症状非常常见，Riedel等通过对1449例PD门诊患者调查研究，结果显示71％的患者至少有1项神经精神症状。神经精神症状主要分为情感障碍(抑郁、焦虑、淡漠等)、精神障碍(幻觉、妄想、冲动控制障碍、多巴胺失调综合征等)和认知功能障碍(轻度认知功能障碍、痴呆)3大类。 PD的抑郁通常是轻中度，严重的具有自杀倾向的抑郁非常罕见。Reijnders等通过对PD抑郁患病率的104篇文献进行荟萃分析，最终得出PD抑郁的患病率为35％。潘凤华等通过对南京地区PD抑郁情况进行调查，结果显示，PD抑郁症的患病率为48.4％。抑郁作为PD常见的情感障碍之一常与焦虑、淡漠等共存，以抑郁与焦虑共病最常见。一项大型横断面研究显示，PD患者抑郁与焦虑的共病率达28％，明显高于对照组(4％)。PD抑郁的危险因素众多，目前尚无定论。针对PD抑郁的治疗要遵循一个原则，就是优先进行运动症状治疗，除非患者的抑郁症状特别严重。新型多巴胺受体激动剂如普拉克索具有一定的抗焦虑、抑郁的作用，轻中度PD抑郁往往无需加用其他抗抑郁药；对于重度抑郁可以酌情考虑应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或三环类抗抑郁药物，但均需警惕药物不良反应。 PD焦虑的表现多种多样，可以出现广泛性焦虑、惊恐发作、单纯恐怖、社交恐怖、广场恐怖、强迫症及非特异性焦虑。PD焦虑常发生于初次诊断PD之后，随时间可有所缓解。在中晚期患者，焦虑症状可随着运动症状的波动而波动，出现所谓的焦虑波动。对于PD焦虑除心理治疗外，药物治疗可能是必要的。PD的焦虑治疗一直缺乏循证医学证据，苯二氮卓类药物对焦虑有一定的效果，SSRIs也可选用。对于焦虑波动，最合理的治疗是调整多巴胺能药物以减少“关”期时间。 PD患者约有20％-40％存在精神症状。PD精神障碍可能是多种因素共同作用的结果，外源性因素多为药物引起，内源性因素是PD自身所致。PD最常见的精神症状是幻觉，以视幻觉最常见。有关PD的纵向研究表明，精神症状一旦出现，倾向于持续存在或进展。幻觉能够增加PD痴呆风险，加重精神症状，增加病死率。许多抗精神病药物可能会诱发或加重PD运动症状，因此PD精神症状的治疗是个巨大的挑战。目前唯一经循证医学证明有效的药物为氯氮平，但需要监测血常规和肝功能；喹硫平循证医学证据不足，欧美指南暂不推荐应用；利培酮和奥氮平治疗PD精神症状基本无效。 PD患者冲动控制障碍(impulse control disorder，ICD)包括病理性赌博、强迫购物、暴饮暴食、性欲亢进，偷窃癖等。Weintraub等进行的一项关于PD患者ICD的国际横断面调查研究，结果显示ICD的患病率为13.6％，3.9％的患者具有2项或以上的ICD症状。ICD更容易发生在接受多巴胺受体激动剂治疗的患者，其治疗目前循证医学证据不多，如果能够耐受，减少或中止多巴胺受体激动剂治疗在一些患者是有效的。近来一项横断面交叉随机试验证实金刚烷胺治疗ICD有效，但亦有研究结果显示金刚烷胺与ICD风险增加相关。DBS治疗能够减少多巴胺能药物的剂量，间接降低ICD的风险，但DBS并非治疗神经精神症状的主要手段。 PD的认知功能损伤包括轻度认知功能障碍(MCI)和帕金森痴呆(Parkinson's disease dementia，PDD)两种类型。Litvan等通过对PD-MCI患病率的研究进行荟萃分析，得出PD-MCI在非痴呆患者中的患病率为18.9％-38.2％，平均26.7％。PDMCI与PDD之间并无严格的界限，只是疾病的两个不同阶段而已。Aarsland等报道PDD的患病率为24.5％，PDD最重要的危险因素是年龄和锥体外系症状。与非痴呆PD患者比较，PDD患者的锥体外系症状以姿势障碍、步态异常等中轴症状更常见，而震颤相对少见。某些抗PD药物可能会加重MCI，因此在控制运动症状同时应尽量注意认知功能的下降。重酒石酸卡巴拉汀是目前经循证医学证实的可用于治疗PDD唯一有效的药物，多奈哌齐、加兰他敏、美金刚的循证医学证据不足。 自主神经功能障碍 国外研究报道，PD自主神经功能障碍的患病率介于14％-80％。自主神经功能障碍根据受累系统器官的不同分为：心血管功能障碍、胃肠功能障碍、泌尿生殖系统功能障碍、体温调节功能障碍等。 心血管功能障碍主要表现为体位性低血压、心输出量减少和心律不齐。体位性低血压是最常见的心血管自主神经功能症状，表现为突然站立时出现头晕、黑蒙、出汗、甚至晕厥等。体位性低血压主要由交感神经受损后的压力反射障碍引起，其次为迷走神经功能障碍所致。此外，高龄、抗PD药物，以及潜在的降压药、酒精等因素也可诱发或加重体位性低血压。 胃肠功能障碍主要表现为吞咽困难、流涎、胃排空延迟、便秘等，吞咽困难多由唇、咽、食管括约肌运动功能减退所致；虽然PD患者的唾液产生减少，但因吞咽功能受损，最终出现流涎；胃排空延迟可出现早饱、厌食、腹胀、恶心、呕吐等不适；便秘是PD自主神经功能异常中最常见的症状之一，可发生在PD的任何阶段，甚至可以出现在运动症状之前。 泌尿生殖系统功能障碍在PD患者中的患病率高达60％，包括夜尿、尿急、尿频、尿失禁和排尿困难等，这些症状系膀胱储存和排泄功能障碍所致。性功能障碍也经常在PD患者中被报道，男性主要表现为勃起功能障碍，女性表现为性高潮缺乏，性功能障碍与PD的病程和疾病严重程度相关。 体温调节障碍主要为出汗异常和对冷热的不耐受。出汗异常表现为多汗或者少汗，以多汗尤为常见，其患病率高达64％；多汗部位多呈局限或不对称，与PD的严重程度无关，与其他自主神经功能失调相关；出汗主要发生在“关”期或者伴有异动症的“开”期。 PD自主神经功能障碍的治疗主要是对症治疗，体位性低血压的患者应首先采取非药物治疗，避免迅速改变姿势或长时间站立、穿弹力袜等，必要时应用米多君、糖皮质激素、奥曲肽等药物治疗。吞咽障碍的治疗目前仍是个难题，左旋多巴和阿扑吗啡能够改善一部分人的吞咽困难，外科治疗、康复治疗和肉毒毒素治疗的经验仍然非常有限，因而目前不进行推广。胃排空延迟可以应用多潘立酮、昂丹司琼。便秘可在改善膳食结构的基础上，应用聚乙二醇或短期应用刺激性泻药。抗胆碱能药物通常作为治疗尿频、尿急等的一线药物，但需对其不良反应加以关注。勃起功能障碍可应用枸橼酸西地那非，也可经验性的应用罂粟碱或前列地尔等。 参考文献：邹永明,王鲁宁. 帕金森病非运动症状的研究进展[J]. 中华老年医学杂志. 2014,33(9)：1032-1036. |
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