【会议报道】“小儿正常和异常生长发育知识新进展” 第二十期学习班暨庆祝学习班举办二十周年珠江高峰论坛...

编者按

由中山大学附属第一医院儿科举办的“小儿正常和异常生长发育知识新进展”第二十期学习班暨庆祝学习班举办二十周年珠江高峰论坛进入第二天啦，今天的内容仍然精彩～

杜敏联  教授

中山大学附属第一医院

21-羟化酶缺陷的青春期和向成年过渡期的处理对策

21-羟化酶缺陷表现为甾体合成紊乱：皮质醇、醛固酮等终产物缺乏；17-OHP和P等上游中间产物堆积；雄烯二酮、睾酮、DHEAS等旁路代谢亢进。不同年龄期的临床问题和处理目标不一样。青春期的处理目标是维护正常青春发育进程和成年身高不受损，保护性腺功能，保护远期性功能和生育能力。成年期的处理目标为再设定皮质醇替代剂量以避免过度治疗，控制高雄激素（维护性功能和生育能力），筛查肿瘤，减少皮质醇长期治疗的副作用（检测肥胖和骨质疏松），维护总体和心理健康（有良好的生活质量）。

杜教授结合文献资料对21-OHD青春期的生长特征、青春期生长与FAH关系、皮质醇代谢改变解读，成年期的代谢综合征、青春期-成年期的监测指标、雄激素参数的评估、男性性腺轴异常与不育、肾上腺残余瘤、女性不育、皮质醇治疗替代原则与再设定等问题进行深入全面的阐述。

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孙俊杰  教授

中山大学附属第一医院

CAH女孩的外科治疗

CAH女性患者卵巢与女性管道正常，但阴蒂肥大，有时伴有一个封闭的尿道，阴唇可以融合并成为阴囊状，阴道开口可以部分地或完全封闭，单从外观无法判断尿道下裂合并隐睾男孩和CAH女孩。

外科治疗的性别分配是一个复杂的问题：若46,XX CAH年长患儿，有正常男性外殖器，但又延误诊断，则倾向于男性；若是46,XX CAH患儿轻度男性化，或明显男性化的新生儿，则倾向于女性。

手术术前准备应包括一个“类固醇应激”剂量（CAH的激素应用不会增加感染机会）。

手术目的：去除多余的勃起组织，保留阴蒂的敏感性（血管神经束）；相对正常的外阴，是性心理发育重要的基础；有功能（月经、性生活、生产）的阴道开口。

术后早期并发症有出血、阴蒂头坏死、皮瓣坏死等；阴道狭窄发生率约6～57%；外观满意度好，超过90%；性别认同度高，新生儿筛查出的46,XX CAH有94.8%认同女性，5.2%不确定，高于普通人群。

CAH外科手术时机目前尚有争议。孙教授意见为新生儿期没有必要做，2～6个月就要考虑手术，尽量在3岁前进行（考虑心理影响的因素），但肯定不主张推迟到青春期。

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林冬群  教授

广东省中医院心胸外科

儿童纵隔生殖细胞瘤伴外周性性早熟的外科诊治

生殖细胞肿瘤（GCT）是一类来源于生殖细胞的肿瘤，病理类型复杂，构成多样，多原发于性腺（男性睾丸或女性卵巢），极少部分原发于纵隔。占全身恶性肿瘤的1%，是15～35岁男性常见的恶性肿瘤之一，2～5%发生于性腺之外。

常见临床表现有胸闷、胸痛、咳嗽、发热等，性早熟发生较少，约占1%。GCT发生性早熟主要是因为纵隔GCT可分泌hCG，而hCG可产生类似LH的作用，刺激Leydig细胞分泌足够的睾酮而引起性早熟。诊断可通过影像学、血清学、病理组织学诊断来确诊。

精原细胞肿瘤生长相对缓慢，对放化疗敏感，5年无进展生存期和总生存期可达90%以上。非精原细胞性GCT预后不良，术后即刻化疗可治愈50～70%患者，而日后复发后再化疗只能治愈25%的患者。

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李燕虹  教授

中山大学附属第一医院

儿童甲状腺功能亢进症的诊治进展

甲亢可分为甲状腺毒症、甲状腺机能亢进。TSH受体激活、自主性滤泡细胞高功能、碘过多导致甲状腺素生成过多，从而引起甲状腺毒症。甲状腺机能亢进儿童少见，Graves病占大多数。Graves病占儿童甲状腺疾病的15%，为自身免疫性疾病，发生率约为0.1～3/10万。

甲亢临床表现涉及多个系统组织，如焦虑、情绪不稳定、注意力不集中等中枢神经系统表现，心悸、心动过速、心房纤颤等心血管系统表现，胃肠活动亢进、腹泻等胃肠道表现，近端肌肉软弱、萎缩等肌肉相关表现等。临床诊断可依据临床表现、生化检查（TSH、FT3、FT4）、抗体检测（TR-Ab）、影像学、甲状腺摄碘率等确诊。

甲亢处理方式有抗甲状腺药物（ATD）、放射碘（RAI）、手术治疗、对症治疗等。需要注意的是儿童甲亢ATD治疗长期缓解率低于成人，RAI治疗需选择合适的年龄，并且在开始甲亢治疗前做好充分评估和沟通。

李教授结合最新文献对ATD治疗的药物选择、给药剂量、治疗的副作用、疗效，ARI治疗的患者选择、剂量、治疗前后的处理、副作用，手术治疗的适应症、并发症，甲亢危象，儿童桥本甲状腺炎等进行了系统详细的介绍。

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苏喆  教授

深圳儿童医院

DHH基因突变致46,XX性腺发育不良并神经病变病例分享

苏喆教授从一例46,XX性腺发育不良并神经病变病例出发，结合丰富的文献资料对沙漠刺猬蛋白（DHH）基因突变与DSD进行了详细、细致的讲解。

DHH基因位于12q12-q13.1，由3个外显子组成，含1191个碱基，编码396个氨基酸。在睾丸发育、神经鞘形成及软骨细胞发育等至关重要。迄今全球共报道10例DHH纯合突变的临床资料完整病例；7例DHH单一杂合突变的报道，2例染色体核型为45,X/46,XY，1例合并DAX1基因杂合致病突变，另4例未提供临床资料。

DHH分别作用于胚胎睾丸三种细胞系：Sertoli细胞、Leydig细胞和管周肌样细胞。DHH纯合突变可导致46,XY DSD，约半数患者伴有周围神经病变，其性腺母细胞瘤的发生风险较高。临床上对此类患者的管理需借助内分泌科、泌尿外科、新生儿科、心理科、青春期妇科、检验-分子遗传学科、超声及影像学科、病理科、医学伦理委员会等多学科协作组的平台。

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张军  主治医师

中山大学附属第一医院

SRY阴性46,XX 性逆转诊治思考

张军老师分享了一例SRY阴性46,XX性逆转病例。

患者男，12岁10月，因“乳房发育”就诊，2007年因“尿道下裂（阴茎-阴囊型）”，染色体核型为46,XX，当时查体：阴茎明显下弯，包皮呈头巾样堆积于龟头背侧，尿道开口于阴茎-阴囊交界处。2008年在外院行尿道下裂修补术，其后可站立排尿，2017年2月开始出现双侧乳房增大，伴痛，无泌乳。G1P1，出生史无特殊，母亲难怀孕，父亲精子正常。自诉有勃起，小便不会打湿裤子，但射程近。自诉喜欢做男孩，父母亦希望按男孩抚养。

查体：身高150.2cm（按男孩-1SD），体重46.5kg（按男孩-0.2SD）。专科检查：双侧乳房B4期，PH3，A2；阴茎大小4.5cm*2.6cm，PH3；左侧睾丸4mL，右侧8mL，质地软，散；阴茎下弯，阴茎背侧较多包皮堆积，尿道开口于龟头。

辅助检查：胆固醇 6.3 mmol/L，甘油三酯1.85 mmol/L，HDL 1.2 mmol/L，LDL 3.73 mmol/L，胰岛素18.45 μU/mL，HOMA-IR 3.69；ACTH 3.62 pmol/L，8 am 皮质醇 4.40 μg/dL；E2＜10 pg/mL，T 1.92 ng/mL，P 0.10 ng/mL，FSH 36.49 IU/L，LH 14.37 IU/L，SHBG 39.20 nmol/L；雄烯二酮 1.25 nmol/L，DHEA 1.12 μmol/L，17羟孕酮 0.77 ng/mL，AMH 2.18n g/mL，InhibinB ＜ 10 pg/mL，E1 ＜8.10 pg/mL；骨龄13.5岁。睾丸彩超：左侧见睾丸回声，大小2.3*0.9cm；右侧见多个圆形囊性结构，范围2.9cm*1.2cm，未见睾丸回声，不排除卵巢。

张老师结合文献报道对SRY阴性46,XX男性性逆转病因、肿瘤风险（SRY阴性）、是否需切除性腺、如何进行性激素替代治疗、能否生育等问题进行全面详细的阐述。

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马华梅  教授

中山大学附属第一医院

儿童男性性腺功能减退症的（雄）激素治疗

男童性腺功能减退又称睾酮缺乏症，是一组临床综合征，源于下丘脑-垂体-睾丸轴某个或多个水平的病变，主要表现为睾丸功能障碍，不能产生生理水平的睾酮、和/或产生正常数量的精子。

男童性腺功能减退可分为源于睾丸的原发性、源于下丘脑和垂体的继发性以及源于下丘脑/垂体和性腺的混合性等。原发性患者需要生育时，只能通过精子捐献、收养，部分患者可借助辅助生殖技术（卵泡浆内单精子注射），而继发性患者在适当的Gn治疗即可刺激精子发生，恢复生育能力。继发性患者可能同时存在其他垂体激素的缺乏/过多、或下丘脑/垂体肿瘤等疾病。此外，继发性患者可源于功能性因素（肥胖、阿片药物等），治疗基础疾病、停用损害性药物，性腺功能减退可能可逆。

男童性腺功能减退的疾病管理目标为使血睾酮水平达生理水平、改善雄激素缺乏症状，恢复雄激素的生理功能，改善生活质量-幸福感、性功能、肌肉力量和骨矿密度。马教授结合最新文献资料对男童性腺功能减退症的治疗进行了详细全面的讲解。

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陈红珊　教授

中山大学附属第一医院

儿童非酒精性脂肪肝病的临床诊治

儿童非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是儿童期的主要慢性肝病，临床无明显症状。2007年上海地区对1180名学生的调查结果共检出25例NAFLD（男19例，女6例），轻度18例（1.5%），中度7例（0.6%），无重度；按BMI分，BMI正常6例，超重4例，肥胖15例。儿童NAFLD的诊断可依据是否存在肝脏脂肪变性及病因学诊断。肝脏脂肪变性的诊断可通过ALT检测（缺乏特异性）、超声诊断（目前的主要诊断手段）、CT（放射量大，不适宜）、穿刺活检（金标准，仅用于疑难病例）等方法来明确。针对肥胖儿童NAFLD，目前指南尚无推荐药物治疗。有研究显示短期二甲双胍治疗可能有获益。

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陈秋莉　教授

中山大学附属第一医院

成骨发育不全及儿童青少年双磷酸盐治疗指南

成骨发育不全（osteogenesis imperfecta，OI）是一组遗传性结缔组织综合征，发病率约为1/20000活产婴儿，特征为骨脆性增加和骨量减少，易于骨折，任何年龄均可发病。目前OI患者中已发现17种基因突变，其中COL1A1/COL1A2基因突变最常见，占欧洲患者的90%。遗传方式有常染色体显性遗传（AD）、常染色体隐性遗传（AR）和X连锁遗传。

OI临床表现为反复骨折、进行性加重的骨骼畸形、蓝巩膜、年轻人起病的听力损害、牙齿发育不良、关节活动度过大、身材矮小等。OI按临床表现可分为5型：1型，无骨骼畸形伴有蓝巩膜；2型，围生期致死型；3型，进展性骨骼畸形；4型，常见变异型OI伴正常巩膜；5型，OI伴骨间膜钙化。根据OI临床表现严重程度可分为轻度、中度、重度、极重度4类。

若有阳性家族史、典型蓝巩膜、反复骨折即可明确诊断，另也可根据基因检测阳性确诊。DXA可测定骨密度，有助于诊断、定期评估和疗效判断。

OI治疗的目标为获得最大程度的运动功能，从而改善其社会功能。最主要的治疗方法为双磷酸盐治疗，能帮助患者恢复和有助于外科干预。此外，RANKL抗体等新的治疗方法也在研究当中。

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梁立阳　教授

中山大学孙逸仙纪念医院

儿童慢性炎症及糖皮质激素相关生长迟缓诊治

肾病综合征、系统性红斑狼疮等慢性炎症性疾病需要长期糖皮质激素（GC）治疗，从而造成生长迟缓。线性生长机制由GH-IGF轴和生长板局部调控两方面来调控。生理剂量的皮质醇可促进GH的分泌，而药理剂量GC会抑制GH分泌。长期（＞3个月）使用外源性GC可减少GH自发分泌，GH激发反应迟钝，另GC可在下丘脑水平促进生长抑素的产生和分泌，从而导致GH分泌减少。GC治疗还会对生长板产生影响，抑制软骨细胞增殖，促进凋亡。GC治疗停止后，软骨细胞可恢复增殖、分化能力。慢性炎症性疾病也常伴随生长迟缓、性发育落后，可能的机理涉及慢性炎症状态、长期使用皮质激素、营养不良、表观遗传调控等。

对于慢性炎症及GC相关的矮小，可应用rhGH治疗，其理论依据为：慢性炎症和GC均可导致GH分泌减少或GH不敏感；GH可促进生长、蛋白合成、抑制蛋白分解、促进骨矿化和体成分正常；可对抗慢性炎症及GC的副作用。梁教授结合文献及临床病例资料对rhGH的治疗时机、疗效及影响因素、安全性、对原发病的影响等进行了详尽的讲解。

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大会主席、中山大学附属第一医院儿科马华梅教授致闭幕词，对为期两天的“小儿正常和异常生长发育知识新进展”第二十期学习班暨庆祝学习班举办二十周年珠江高峰论坛精彩内容进行了总结，对参加会议的各位专家同仁表示衷心感谢。感谢各位专家同仁二十年的一路同行，下一个二十年将更加精彩。

会议直播一瞥

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