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38男性，身高180cm，体重110kg（这还是减肥后，原来120kg），体重指数33.95kg/m2，因体检发现蛋白尿2+一年余而住院。入院后检查，血压160/90mmHg，尿蛋白定量0.72g/d，血尿酸高473µmol/L，血脂高，血糖正常。给他做肾穿检查，病理结果为：肥胖相关性肾小球肥大症，也就是我们说的肥胖相关性肾病。
一、肥胖的定义
医学上用体重指数（BMI，体重/身高的平方kg/m2）来判定是否肥胖及其肥胖程度：
◆ 正常体重：BMI 18.5~25 kg/m2
◆ 超重：BMI 25~30 kg/m2
◆ 肥胖：BMI>30 kg/m2
这位患者的BMI为33.95kg/m2，明确为肥胖。
二、慢性肾脏病
根据权威机构的定义，患者出现下列任何一项，时间≥3个月，就诊断为慢性肾脏病（CKD）。
1、血检异常：比如血肌酐升高等；
2、尿检异常：比如蛋白尿、血尿等；
3、肾脏影像学异常：比如肾脏缩小，肾皮质回声增强等；
4、肾脏病理学异常：
5、肾小球滤过率＜60ml/min。
这位患者的蛋白尿3个月以上，可以明确为CKD。
三、肥胖相关性肾病
肥胖相关性肾病，肥胖是主要因素。
肥胖诱发CKD的具体发病机制尚不明确。多数肥胖患者并未发生CKD，表明单纯的肥胖不足以诱发肾损伤，可能是肥胖及其诱发的下游疾病比如糖尿病、高血压、高脂血症等共同作用的结果。
肥胖患者常存在高血压、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、生长激素水平增高、脂代谢紊乱等，同时肾内交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等。以上因素通过血流动力学和非血流动力学的共同作用，导致肾小球的“三高”（高压力、高灌注、高滤过）及细胞因子的产生，在肥胖相关性肾病的发生发展中发挥重要作用。
此外，身体肥胖者高尿酸多见。尿酸盐结晶沉积于肾脏而引起肾小管上皮细胞坏死、肾小管萎缩 、管腔闭塞、肾间质纤维化等，进而导致肾单位毁损。
（一）、临床表现：
多见于成年肥胖患者，儿童及老年肥胖者也可发生，男性多于女性。
肥胖相关性肾病起病隐匿，54.4%的患者临床无明显症状，多在体检时发现尿检异常而就诊。临床表现为：
1、蛋白尿：早期为微量白蛋白尿，逐渐加重为显性蛋白尿，尿蛋白定量为少到中等量，少数患者可出现大量蛋白尿，但即使大量蛋白尿也构不成肾病综合征，很少出现水肿和低蛋白血症。
2、血尿：一般无肉眼血尿，镜下血尿的比例也较低。
3、肾小管功能异常：接近半数的患者肾小管功能异常。
4、合并代谢紊乱：绝大多数患者合并一项或多项代谢紊乱，比如高血压(50%-75%)，血脂异常(70-80%)等，其他如胰岛素抵抗，糖耐量受损，糖尿病等。
（二）、病理表现
病理特征为肾小球肥大，或局灶节段性肾小球硬化伴肾小球肥大。
单纯肾小球肥大者病理表现肾小球体积普遍增大，系膜区增宽可不显著，但可见肾小球血管泮内皮细胞肿胀、成对，甚至泡沫样变性。
肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化肾组织中，未硬化的肾小球体积仍普遍增大，肾小球毛细血管泮轻度扩张，同时伴节段基底膜增厚，可出现与经典的局灶节段肾小球硬化相同的组织学改变。
肾小管肥大，可出现小灶性小管萎缩和纤维化。肾间质炎症细胞浸润也不少见，多呈灶性分布。
免疫荧光可见肾小球节段硬化区域IgM和C3沉积。电镜下可见足细胞肥大，足细胞密度减少，足突融合和足细胞间隙增宽。
（三）、诊断与鉴别诊断
目前尚无统一的诊断标准，诊断需结合临床表现和实验室检查，并除外其他肾脏疾病，对临床上高度怀疑肥胖相关性肾病者，应早期行肾活检。
下列情况应考虑为肥胖相关性肾病：
1、超重或肥胖，BMI >28kg/m2，男性腰围>85cm，女性腰围>80cm；
2、尿常规检查有蛋白尿或微量蛋白尿，其中最敏感的检查为尿蛋白肌酐比值；
3、代谢异常：脂代谢异常（高脂血症、脂肪肝及动脉粥样硬化等）、糖代谢异常（糖耐量减低、糖尿病）、高尿酸血症等；
4、病理学异常：肾小球体积明显增大，伴或不伴有局灶节段性硬化；
5、排除糖尿病肾病等其他肾脏疾病。
肥胖相关性肾病应重点与糖尿病肾病、高血压性肾脏病和特发性FSGS相鉴别。
（四）、治疗
早期发现，积极治疗，采取综合性措施，防止肾功能衰竭的发生。
1、减重：
减重是最有效的治疗方法，低热量饮食，增加运动。如果合并有糖尿病，可首选二甲双胍、SGLT-2抑制剂。必要时可手术减肥。
一项研究发现，通过饮食控制和体育锻炼等方法进行减肥干预后，可减少患者的蛋白尿水平，且可达到传统药物治疗不能达到其效果。
2、ACEI或ARB：
有研究发现ACEI及ARB均可控制高血压，纠正肾脏局部血流动力学异常，降低肾小球内高压力和高滤过状态，减轻炎症反应，修复肾小球内皮细胞及足细胞损伤，改善肾脏肥大，减少蛋白尿，保护肾功能。
另有研究发现，ACEI或ARB可显著降低肥胖患者的蛋白尿水平，且对肥胖患者肾脏的保护作用优于非肥胖患者。
3、其他措施：
对代谢紊乱的治疗，比如降压、降糖、降脂、降尿酸治疗。他汀类降脂药除调节血脂外，还能抑制内皮细胞炎症反应，抑制系膜细胞增生和细胞外基质的分泌，改善血管内皮功能。
值得庆幸的是，早期肥胖相关性肾病是可以逆转的，早发现、早治疗是提高疗效的关键。
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