|
无论是用户通过拍照上传的内容、自定义头像，还是文章评论的图片，图片智能鉴黄接口都能够进行主动识别及获取色情量化程度信息，实现精准快速的色情倾向判断。 许多行全膝关节置换的患者，本身合并有多种内科疾病，不仅增加了麻醉的风险，同时也会增加术后并发症和感染的发生率。而多学科协作的团队应当致力于优化患者的治疗策略，以帮助患者达到最佳的效果。内分泌科专家能够较好的控制糖化血红蛋白的含量（通常保持＜7%），而且患者内分泌稳态的维持对降低感染复发，具有重要的作用。目前肥胖非常的常见，尤其在北美发达国家，肥胖人口尤其多见。尽管我们无法控制全膝关节置换术前患者的肥胖和营养不良等情况，但是对于该类患者应当着重的给予体重控制、膳食补充和营养咨询等治疗措施。心内科专家可以帮助治疗高血压，改善患者的心脏输出量，并减少与心脏疾病相关的危险因素。对于接受全膝关节置换术的患者，我们应当进行围手术期的抗凝治疗，特别是对于伴有心律失常、心脏瓣膜疾病或瓣膜置换或之前接受过静脉血栓栓塞治疗等情况的患者，需要血液科医生的协作，这样能够有效减少术后血肿或并发症的发生。术前贫血的患者，可能需要围手术期输血治疗，这同样会增加围手术期感染的风险。 老年患有晚期可能存在肾病或肝病，因此其自身免疫系统常常会受损，结果是患者伤口的愈合能力较差，增加了出血和感染的风险。因此在治疗过程中需要肾病专家和肝病专家的共同协作。尤其对于伴有免疫系统严重受损的患者（例如：人类免疫缺陷病毒[HIV]阳性的患者、服用免疫抑制药物的患者），免疫学家的介入可以通过免疫增强疗法（如：重组生长因子、干扰素治疗和细胞因子）来帮助患者获得良好的预后。感染科专家对感染风险的识别和评估至关重要，比如患者先前存在感染性疾病、复发性尿路感染、复发的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染、金黄色葡萄球菌（S. aureus）感染或口腔感染等。感染科的专家还能够对抗生素的应用进行指导，防止过敏，并且给予最佳类型和剂量的抗生素治疗。此外，其他科室的专家也可能参与到整个治疗过程中，例如皮肤科医生能够治疗与皮肤相关的病变；风湿病学专家能够控制对炎性或非关节炎情况进行甄别和治疗；血管外科医生能够对合并有慢性静脉或淋巴功能不全的患者进行治疗。 医护人员对患者的术前准备也是非常重要的。理疗康复师对患者的训练可以改善肢体软组织的张力，关节活动度和肌肉的力量，并能减少术后疼痛和关节僵硬的发生。对于合并有情感障碍、酒精中毒和/或阿片类药物成瘾的患者，则需要心理科专家或精神科医生的干预。总而言之，良好的团队协作是应对各类患者病情变化的有力保证。 无论是用户通过拍照上传的内容、自定义头像，还是文章评论的图片，图片智能鉴黄接口都能够进行主动识别及获取色情量化程度信息，实现精准快速的色情倾向判断。 关节一旦需要进行翻修治疗，那是非常麻烦的。因此对于需要接受手术的患者，应当综合多学科专家的意见，以制定出最优的手术计划，从而降低感染复发和关节翻修的风险。麻醉医生能够帮助减少手术和麻醉并发症潜在的风险。有研究发现：使用低压的神经麻醉药辅助静脉氨甲环酸能够有效减少围手术期失血和输血的风险，因此会直接影响术后感染的发生率甚至患者的死亡率。此外，麻醉医生还负责适当和及时地在围手术期给予患者抗生素预防感染。一种综合的、多模式的阿片类药物能够降低术后并发症的发生风险，可以促进患者的康复，并提高患者的总体满意度。术前预先镇痛，伤口或关节周围局部浸润麻醉的也会减少患者术后的疼痛。最近的一项研究发现：局部浸润麻醉时加用皮质类固醇并不会增加关节周围感染的风险。全膝关节置换围手术期感染的预防和处理主要还是依赖于骨科医生。 目前比较有争议的问题是：术后早期或发生血源性感染时，进行清创且保留假体。不同研究显示的数据也不相同，治疗的成功率为14%-79%。通常认为分期治疗能够有效降低感染的发生率。但是尽管如此，成功率也很低，尤其是对于合并葡萄球菌感染或症状持续时间较长的患者（＞4周），治疗成功的概率就更低了，这时就必须进行假体的置换。在保留假体的情况下，通过提高患者的免疫状态、严格检测应用抗生素，并且改善软组织条件，貌似能够提高治疗感染的成功率，但是确切的效果还有待进一步验证。 局部应用万古霉素安全有效，能够减少脊柱外科手术感染的发生率。其余常见的负载抗生素的材料包括胶原海绵和骨水泥链珠，以上材料需要二次手术取出。尽管其具体的作用机制尚不明确，并且也有争议存在。但是在临床治疗中，外科医生采用该种方法确实能够提高治疗的成功率。最近的一项大鼠模型研究发现：局部和全身应用万古霉素能够有效清除MRSA感染。然而，另外的一项回顾性研究显示：该种方法对原发性全膝关节置换治疗并无益处，而且局部用药还可能会诱导产生万古霉素的耐药菌。 目前的观点认为，对于慢性膝关节假体感染的患者，应当首先移除假体，感染控制或消除后，再植入新的假体。而对于如何进行假体的置换存在争议。在北美，对于慢性关节假体感染的患者首选2期假体置换治疗。但是欧洲学者报道，一期即进行假体置换也能够取得良好的治疗效果。而最近的一项系统性评价研究显示，膝关节假体置换后感染分别进行一期或或二期假体翻修治疗，其在感染复发率方面无显著性差异。尽量减少与伤口相关并发症是预防术后感染的关键。首先，术中要轻柔仔细的处理软组织，减少不必要剥离。适当的止血、闭合伤口和抗凝治疗与术后并发症和关节周围感染的发生率密切相关。术中建议使用可吸收缝线和皮肤粘连胶来闭合伤口，以减少伤口的持续引流。此外，使用含银离子的抗菌敷料，也能够减少后续感染的风险。骨科医生有时需要与整形外科医生合作，及时处理伤口的持续引流（＞72小时）和关节周围形成的血肿。 膝关节周围软组织覆盖较少，且周围血供有限。多次手术会导致皮肤愈合不良、裂开，甚至坏死。全膝关节置换或软组织重建术后，能够得到有经验的整形外科医生的帮助是非常重要的。因为能够保证患肢周围的软组织恢复良好，防止关节僵硬，促进患者膝关节功能的康复。如果清创后可以在无张力情况下缝合，或者伤口中的肌肉或筋膜可以闭合，则可以考虑一期闭合伤口。如果皮肤、筋膜等软组织缺损较大或无法直接闭合，则需要游离皮瓣移植来闭合伤口。 感染科专家或微生物学能够指导最佳的抗生素应用规范，并且能够监测患者的治疗情况和反应，同时需要注意不同种类抗生素的不良反应。利福平是治疗葡萄球菌感染，并预防细菌生物膜形成最有效的抗生素。但是存在胃肠道反应等不良事件，而且最佳的口服剂量尚不清楚。临床中，利福平不应单独应用，以防发生耐药。联合应用的抗生素首选左氧氟沙星，因为与环丙沙星相比，它的使用剂量较少且口服生物利用度较高。其次为氟喹诺酮类的抗生素。一项一项观察性研究发现，对于由革兰氏阴性杆菌引起的关节假体感染，联合使用氟喹诺酮类抗生素的治疗效果较好。尤其对于短期（3-6个月）保留假体的情况，尤其需要注意合理的使用抗生素治疗。对于分2期进行关节置换的患者，关节成形术后4-6周，推荐采用不含利福平的抗生素进行治疗。当关节翻修过程中取得标本培养结果为阴性时，不推荐使用抗生素治疗。最近，一项开放标签的临床随机对照试验的中期研究结果发现：口服抗生素治疗的患者因感染而导致的失败比未使用抗生素治疗的患者要少。 局部应用高剂量的抗生素可能会清除对所有抗生素都耐受的“持久性”细胞。最常见的局部抗生素载体是聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，而最常用的抗生素是庆大霉素、妥布霉素、万古霉素和头孢唑林等。在聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥中添加抗生素的最佳剂量目前尚不清楚，抗生素的剂量受到多种因素的影响，包括：骨水泥的黏度、患者的肾脏清除率、抗菌谱以及不同抗生素的最低抑菌浓度等。而且有些抗菌素是不耐热的，也无法从聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥中渗出，所以限制了其在临床的应用（常用的抗生素见表2）。大多数抗生素具有三相模式，即：在最初的24小时内，药物浓度逐渐增加，接着快速下降，最后稳定且缓慢的下降，而例外的是两性霉素B。另外的能够在I期关节置换中使用的抗生素载体是同种异体骨。关节假体感染患者的护理需要骨科医生与感染科专家共同协商制定，以选择合适的手术方式，并提供最佳的抗生素治疗方案，应当结合治疗的费用、抗生素的毒性以及是否容易获得等多种因素。此外，在美国和欧洲等医疗中心，感染科医生通常会对患者进行长期的随访，以监测患者对抗生素治疗反应，以及是否会出现一定的并发症等。随着全球范围内耐药病原体的流行和新型抗菌药物的发展，感染科专家和微生物学家的密切协作，成为合理治疗对膝关节假体感染的关键。 表2 常用的与聚甲基丙烯酸甲酯联合使用的抗生素 全膝关节置换术后发生感染的患者通常需要进行多次手术治疗，而且过渡时间也较长，患肢无法进行正常的活动，可能会导致膝关节僵硬，从而导致功能受限，出现肌肉萎缩、废用性骨质疏松、软组织瘢痕挛缩、功能活动受限等并发症。因此，康复理疗专家的参与至关重要。建议采用个性化的康复方案，最大限度地发挥患者的功能，缩短住院时间。 术前评估患者的生活环境，以制定特定的康复计划，满足出院后患者生活情况的需要。对于合并有心理影响的患者，建议由心理学专家或精神科医生共同协商治疗。尤其对于接受截肢或抢救手术的患者，能够为患者提供更好更全面的帮助。个性化康复治疗至关重要，需要针对不同的患者详细列出其康复的计划和目标，有助于帮助患者重新返回家庭和社会。 无论是用户通过拍照上传的内容、自定义头像，还是文章评论的图片，图片智能鉴黄接口都能够进行主动识别及获取色情量化程度信息，实现精准快速的色情倾向判断。 感染的治疗由来已久，尽管已经取得了进步，但是全膝关节置换术后预防感染的任务仍然任重而道远。假体关节感染仍然是临床治疗的一大难题。需要多学科的专业人共同参与和协作。而骨科医生需要负责协调各个科室的专家，以尽可能帮助解决关节周围感染的问题。在集体智慧和经验的基础上，最大限度地改善患者的预后。 （完） |
|
|
