骨科基础 | 全踝关节置换术后感染的处理

近年来，由于很多患者和医生认为踝关节置换比融合手术有优越性，各种各样的全换关节置换设计（图1）越来越多见。踝关节置换可以在一定程度上保留踝关节的活动度，因此可以保护邻近关节免受早期关节炎的侵害。但长期大样本研究和文献回顾还不能证明全踝关节置换预后优于踝关节融合。关节置换的感染率似乎高于关节融合。这很可能是由于置换手术的手术切口暴露更大，并且放入了较大的假体异物。很明显，感染得融合关节比感染的人工关节翻修更简单。在关节融合发生感染时，给予充分的抗感染治疗直到关节融合，再取出固定物（往往只是几根螺钉）是一个很有效的方法。而在人工关节感染时，不能用这种方法。

图1：STAR全踝关节置换术（Scandinavian total ankle replacenment）（由R

.Trebse收藏）。（a）正位，（b）侧位

最近的有研究表明，根据已发表的数据，全踝关节置换的感染率可高达6%。显著高于全膝和全髋关节置换手术。这种情况是多种原因造成的。很多被入选进行踝关节置换手术的患者原本诊断为创伤性关节炎，往往有很多次踝关节手术史，局部有很多处手术瘢痕，软组织条件差。另外，很多患者合并糖尿病、外周血管疾病，由于微血管病或大血管病，血供较差。总之，覆盖假体的软组织缺乏，甚至不如全膝关节置换。有限的软组织覆盖是全膝关节置换感染率高于全髋关节置换的讨论原因之一，由此及彼，在踝关节这个问题更加明显。

诊断

很多做过踝关节周围大手术的患者会有明显的软组织水肿，甚至皮温升高、皮肤发红。这些体征未必是感染，而可能只是反应愈合时间延长。这在术后短期内，很难鉴别。序贯检测CRP、红细胞沉降率（ESR）和白细胞是一个很好的办法，术后几天这些指标升高是一个警示。引流液持续超过7天，就需要注意了。对于可疑病例，最好尽早干预，适当冲洗和清创，更换衬垫，并收集术中引流物做培养。抗生素应该仅在手术时才开始用。随机应用抗生素而不行手术治疗，可以暂时将感染抑制为亚临床感染，但对于全踝关节置换术后长期慢性疼痛的患者，最终将导致耐药感染。

登记数据库表明全踝关节置换的感染率少于1%，而无菌性松动并发症发生率显著增高。但文献报道的无菌性松动，对于这一点，仍然抱有疑问。弄清患者术后任意时期是否曾因术区可疑蜂窝织炎而应用过口服抗生素是一个很重要的鉴别点。在这样的情形下，初诊医生出于好意常常已经开始应用抗生素治疗。为了保证踝关节置换术后松动或软组织可疑感染的患者获得最佳预后，需要尽一切努力通过本章提出的诊断公式来确定或排除感染（图2 图3）。尽量避免给感染诊断不确切的患者口服抗生素，明确病原体的检查应该在停用抗生素至少5天后进行。

图2：症状持续不到3周者建议的诊断治疗模式

图3：症状持续3周以上者建议的诊断治疗模式

治疗

很多踝关节置换术后感染的患者会表现出很明显的软组织问题，甚至假体周围出现裂开、大的缺损。在需要抗生素治疗和骨科手术的同时，这些患者往往需要皮瓣或皮肤移植。为了提高踝关节术后感染患者的预后，建议在治疗过程中尽早引入成形手术。负压封闭在治疗伤口感染和软组织缺损中应用广泛。在筋膜能够完整覆盖假体或者没有假体的部位，可以用负压封闭处理伤口。负压封闭不推荐直接应用在骨头或者假体上，因为它可能导致皮肤细菌徐缓地植入假体或组织，并在应用抗生素的条件下，导致耐药菌在这些结构中滋生。对于有些患者，关节已经无法挽救，往往伴有大量的骨缺损，则不得不尝试关节融合术。个别患者多次翻修手术及应用特意抗生素也不能治愈踝关节感染，甚至需行膝关节下截肢术。

图4： 踝关节取出后的骨缺损

图5：踝关节假体取出后以股骨头移植物填补骨缺损