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各位读者，大家好！ 近期，我们将分享来源于「华南足踝创伤矫形中心」公众号，南方医科大学第三附属医院（广东省骨科医院）足踝外科为庆祝成立5周年推出的'足踝外科新进展2018-2021'系列文献翻译专题。 本文《足踝外科新进展2020》总结了2018年9月至2019年9月发表的足踝外科研究。纳入的研究发表以下期刊：《The Journal of Bone & Joint Surgery》、《The Bone & Joint Journal》 《Foot & Ankle International》、《Foot and Ankle Surgery》、《The BMJ》、《Clinical Orthopaedics and Related Research》、《the Journal of Pain Research》、《the Journal of Orthopaedic Trauma》、《the Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy》、《BMC Musculoskeletal Disorders》、《the American Journal of Sports Medicine》。 前足 拇僵硬 一项非劣效性随机对照临床试验前瞻性评估了112名患者使用人工合成软骨、聚乙烯水凝胶植入物行第一跖趾关节置换来治疗晚期拇僵硬的中期结果。评估指标包括疼痛视觉模拟评分（VAS）、足踝能力量表（FAAM）的日常生活分表（ADL）和运动分表、拇趾主动背屈，以及影像学评估。术后2年观察到的临床和安全性结果维持到了术后5.8年。 在晚期拇僵硬的治疗中，人工合成软骨假体植入的手术时间比关节融合术短（分别为35分钟和58分钟）。使用人工合成软骨假体植入的患者允许在1周后进行负重并使用柔软的垫料来促进康复；而关节融合的患者则需要使用石膏或支具固定超过6周。 拇外翻 一项前瞻性队列研究比较了微创Chevron-Akin截骨（MICA组）（n=50）和开放Scarf-Akin截骨（n=48）术后至少2年的AOFAS评分、VAS评分和影像学表现，发现两者的改善结果相似。每一组中均有3例出现中度的僵硬（活动范围在30°-74°）。在MICA组中，伸趾活动度平均增加了10°。MICA组中的13例（26%）和Scarf-akin组中的4例（8%）需要再次手术治疗，其中包括11例去除内固定，5例需要二次切除残留的内侧突出，以及MICA组中的1例术后出现骨折脱位需要再次手术。 在接受Akin截骨使用骑缝钉固定(n=43)、螺钉固定(n=47)或经骨缝合固定(n=48)的患者中，AOFAS评分改善相似，未出现延迟愈合或不愈合的病例。从成本和潜在并发症的角度考虑，缝线固定是有优势的。另一项研究比较了使用2枚螺钉(n=50)、1枚螺钉(n=55)或不使用螺钉(n=64，其中20例采用经骨缝合)固定的Scarf截骨术，三者的畸形矫正程度、AOFAS评分和并发症发生率相似。 Sutherland和同事从公共健康的角度对95名拇外翻患者进行了研究，这些患者完成了术前和术后的自评量表（PROMs），结果显示手术后患者自评的健康状况有明显改善。每增加一个质量调整生命年的成本相对较低，并随着患者的年龄和性别而发生变化。拇外翻手术总体上被认为具有良好的性价比，且为患者提供了显著的健康益处。一项对87名拇外翻患者的前瞻性对比研究表明，拇外翻手术的等待时间越长，FAOS的疼痛评分和日常生活评分改善就越小，术后效果就更差。在平均手术等待时间为34.9周的80名拇外翻患者中，从等待开始到结束的这段时间，其疼痛程度和足部功能的受损都无明显变化。 中足损伤和Lisfranc骨折 在一所大学医院过去5年多的时间里，307例中足损伤中有233例(75.9%)是Lisfranc损伤，56例(18.2%)是Chopart损伤，其余的均为复合伤。损伤的主要机制是低能量创伤。创伤时的能量和机制与损伤严重程度无关。然而先前的一项研究表明，高能量损伤增加了相邻部位骨折及弥漫性肌肉骨骼损伤的风险。 在Lisfranc骨折切开复位内固定中使用跨关节螺钉被担忧会造成关节软骨损伤。Jastifer等人在一项尸体研究中，使用数字成像软件测定了Lisfranc关节复合体的平均关节表面积。研究表明，从跖内侧向背外侧、且大致垂直于足部长轴的方向，有足够大的轨道空间置入不损伤关节软骨的跨关节螺钉。 在一项回顾性对比研究中，对88只跖跗关节炎的病足（189个关节）进行了关节融合术，其中单纯使用螺钉的有105例，单纯采用桥接钢板的有67例，桥接钢板联合加压螺钉的有17。总体不愈合率为11.4%。骨不连的重要危险因素是单独使用钢板、术后非解剖复位，以及围手术期吸烟。70例(79.5%)患者接受了骨移植(自体骨移植或脱钙骨基质)，骨移植显著降低了骨不连的发生率(优势比[OR]，0.2；p=0.006)。这项研究纳入了伴有糖尿病和夏科氏神经关节病的患者，在这种情况下外科医生强烈倾向于使用钢板；这些因素对骨不连没有显著影响。 踝关节和后足 全踝关节置换 全踝关节置换术(TAR)正在不断改进，以延长患者的寿命和改善患者的预后。在200例STAR假体（Stryker）全踝关节置换中，5年、10年和15.8年的假体生存率分别为90%、83%和76%。在153例Infinity假体（Wright）全踝关节置换中，13个月时的翻修率为10%。翻修的常见原因是深部感染(3.8%)和胫骨假体松动(3.8%)。在这项研究中，患者群体具有异质性；79%的患者在全踝关节置换时需要其他额外的手术或已行关节融合术。 在278例连续的全踝关节置换中，术后并发症的总体发生率为41.7%，包括截肢、深部感染、浅表感染、伤口愈合延迟、静脉血栓栓塞症(VTE)、骨折、骨溶解、无菌性松动、下沉、错位、聚乙烯骨折、边缘负荷、软组织损伤、疼痛和僵硬。只有7.6%病例的临床结果受到影响，因为大多数并发症都很轻微。 在一项使用HINTEGRA假体（Newdeal/Integra LifeSciences）的前瞻性对比研究中，平均随访78个月，年龄小于或等于55岁的患者(n=38)和年龄大于55岁的患者(n=85)相比，具有相似并发症发生率(分别为39.5%和41.2%)、假体生存率(分别为97%和87.8%)和临床评分结果，包括AOFAS评分、SF-36评分和VAS评分。 Saito等人对使用个体化工具(PSI)(n=75)和使用标准参考导向工具(n=24)的病例进行了回顾性比较研究。两组病例胫骨假体冠状位和矢状位的力线无明显差异；距骨假体则未评估。PSI组的手术和透视时间显著缩短。PSI组对假体尺寸的预测较差(预测胫骨假体尺寸的正确率73%，预测距骨假体尺寸的正确率51%)。有3个病例由于不准确而放弃PSI，转而使用标准参考导向工具。 Schipper等人比较了超高分子量聚乙烯内固定(UHMWPE)和高交联度聚乙烯(HXLPE)的磨损性能。经过五百万次循环后，与UHMWPE相比，HXLPE的磨损明显较小，其颗粒也更小更圆。在另一项研究中，HXLPE足以承受全踝关节置换支撑面的受力要求。 在一项关于全踝关节置换(n=2993)和胫距关节融合术(n=2667)的回顾性数据队列研究中，关节融合术后30天的再住院率(4.4%)显著高于全踝关节置换(1.4%)。30天内再入院的独立危险因素包括缺铁性贫血、凝血障碍、肾功能衰竭、非私人保险和胫距关节融合术。 Shofer等人前瞻性地评估了接受全踝关节置换或踝关节融合术的患者在术前和术后6、12、24和36个月的活动水平。两组的活动水平都有所增加，术后早期置换组的活动水平增加更多，但36个月后两组的结果相似，活动水平的增加与PROMs评分无明显相关。接受踝关节融合术的患者比接受全踝关节置换的患者更年轻(平均6.8岁)，体重指数(BMI)(平均2.9kg/m2)也更大。 Lazarides等人对32例全踝关节置换术后4周以上发生假体周围骨折的患者进行了回顾性研究。植入物不稳定可通过放射学检查发现（骨溶解、假体松动或下沉），条件允许时也可在手术中加以证实。距骨假体周围骨折总是不稳定的，每个病例都需要进行翻修手术或关节融合术。对于稳定的内踝、胫骨骨干和外踝假体周围骨折，推荐使用切开复位内固定进行治疗；不稳定的骨折则需要翻修或融合。假体周围骨折的非手术治疗与失败具有独立相关性(p<0.001)，80%以上的病例因骨不连或畸形愈合而需要手术。 假体周围感染 2018年，国际足踝工作组在制定肌肉与骨骼感染相关专家共识的会议上，就预防、诊断和治疗全踝关节置换术后假体周围感染提出了40条共识声明，发表在《Foot & Ankle International》的一期增刊中。在这些共识声明中，一致建议全踝关节置换术前60分钟内预防性静脉注射头孢唑林钠。对于有踝关节感染史的患者，在接受全踝关节置换治疗时，一致建议在骨水泥中添加抗生素。足踝工作组还制定了假体周围感染的诊断和治疗流程。 踝关节骨折 有几项研究评估了腓骨髓内钉治疗踝关节骨折的疗效。Challagundla等人评估了15例老年患者(平均年龄74岁)使用腓骨髓内钉治疗外踝骨折的疗效。随访12个月后，所有骨折均愈合，骨折均复位，无感染，FAAM评分平均为78分。两名患者最终需要移除内固定。另一项回顾性研究对39例踝关节骨折采用腓骨髓内钉治疗的结果显示：骨折复位良好32例(82%)，一般5例(13%)，差2例(5%)。复位差的2例改成了切开复位钢板内固定。共8例需要再次手术，其中6例需取出腓骨髓内钉，分别是因为刺激和/或植入物突出(n=3)、深部感染(n=1)、继发性移位(n=1)和夏科氏神经关节病(n=1)。Carter等人在用腓骨髓内钉治疗的342例踝关节骨折中，治疗失败20例(6%)，其中7例失败(2%)是由于近端锁定螺钉拔出(器械问题)，13例失败(4%)是由于外科医生操作错误。 Coles等人对创伤骨科协会(OTA)的成员就目前踝关节骨折的治疗模式进行了调查，总体应答率很低(8.4%)。最佳操作建议包括通过透视或切开的方法准确复位胫腓联合；除非患者有症状，否则不要取出胫腓联合螺钉；只有存在显著危险因素时才进行静脉血栓栓塞预防。 下胫腓联合 对3项随机对照临床试验和5项回顾性研究(总计397项)进行的荟萃分析发现，对于下胫腓联合损伤，缝合纽扣固定和螺钉固定的功能结果和并发症相似，但缝合纽扣组达到完全负重的时间更快。尽管作者推荐缝合纽扣固定，但这一结论是从回顾性研究中得出的，只有一项随机对照试验追踪了患者的负重时间。由于缝合纽扣固定会增加医疗费用，这一结论应该仔细审查。 在21名患者中，分别于术中移除下胫腓螺钉前后以及术后3个月使用平片测量踝关节背屈角度，发现拆除下胫腓联合螺钉对踝关节背屈角度没有影响。因此，增加踝关节的活动范围不应该是拆除下胫腓联合螺钉的单独指征。 下胫腓联合的复位对于取得良好的临床疗效是重要的。一项对87名患者的回顾性队列研究发现，下胫腓联合复位2年后，CT（冠状位）扫描胫腓骨前间隙>2 mm伴随着更差的Olerud-Molander踝关节评分和AOFAS评分。在最终随访时，大约20%的AOFAS评分和Olerud-Molander踝关节评分丢失。 距骨骨软骨损伤 目前有几项研究评估了微骨折治疗对于距骨骨软骨损伤(OLTS)的效果。在70例接受关节镜下微骨折治疗的OLT患者中(平均病变大小[和标准差]为1.1±0.7cm2；最大不超过1.5cm)，64例的VAS评分和AOFAS评分均在术后2年得到了显著改善，并在术后3年和4年的随访中能维持疗效。在术后6个月随访时，70名患者中有6名患者症状恶化或没有改善，故被排除在分析之外。术后2年随访时，基于AOFAS评分的良好到优秀来计算手术成功率，关节镜下微骨折术的成功率为88.6%。 在一项前瞻性队列研究中，101名平均病变面积<1.5cm2的患者接受单纯微骨折治疗（n=52）或微骨折 自体髂骨骨髓抽吸浓缩物（BMAC）治疗（n=49），两组患者经过至少36个月的随访，都报告了FAOS的疼痛、运动、日常生活能力和生活质量评分均有显著改善。单纯微骨折组的翻修手术率为28.8%，而微骨折 BMAC组的翻修手术率为12.2%(p=0.0145)。 自体基质诱导软骨生成（AMIC）是一种在微骨折后植入I/III型胶原双层基质膜的技术(ChondroGide，Geistlich Pharma)。研究者回顾分析了33例接受AMIC的患者，平均随访4.7年，Tegner和VAS疼痛评分均显著改善，26名患者(79%)恢复了运动。磁共振观察的软骨修复组织(MOCART)评分与临床预后无相关性。较高比例的患者(58%)在内踝截骨后因内固定相关症状而需要再次手术，但没有因AMIC失败而进行翻修。这项研究缺乏对照组，且部分患者失访会造成选择偏倚。 Richter和Zech更新了正在进行的基质相关干细胞移植(MAST)治疗OLTS的前瞻性病例队列。使用纤维蛋白胶将自体浓缩的髂骨骨髓抽吸物和I/III型胶原双层基质膜(Chondro-Gide)固定在距骨骨软骨病灶中。术后5年，有100例患者（83%）维持了随访，这些患者的平均病灶大小为1.7cm2。与术后2年的结果相比，足踝部的VAS疼痛评分仍保持稳定。通过核磁共振成像观察，在102个既往病变部位中，有49个(48%)在随访时未发现病灶。虽然这项技术看起来很有希望，但附加手术会混淆结果，且该研究缺乏对照组。 Shimozono 等人比较了自体移植物（n = 16；同侧股骨髁的非关节部分）和同种异体移植物（n = 25；新鲜骨软骨）用于治疗大于1.5 cm2的OLTs或先前微骨折失败的OLT患者的结果。自体移植组在FAOS、SF-12和MOCART 评分上的表现明显更好于同种异体移植组，并且表现出更少的软骨磨损和囊肿形成，翻修手术率也更低（0% vs 25%）。 慢性踝关节不稳 Rigby和Cottom回顾性研究发现，全镜下Broström手术（n = 30）和经典开放性Broström-Gould手术（n = 32）相比，患者满意度、VAS疼痛评分和AOFAS评分相似。关节镜组的平均负重时间更短（12天），开放修复组为22天。 对慢性外侧踝关节不稳患者使用腓骨长肌腱的前半部作为游离肌腱对外侧韧带进行解剖重建后，平均随访28个月，32例患者中有30例（93.8%）评价手术效果为“好”或“非常好”。他们的疼痛评分也降低了，平均距骨倾斜角从14.1°降至3.4°，平均前抽屉位移从13.8mm降至3.6毫米。 关节内注射 在1708例接受胫距或距下关节内皮质类固醇注射的患者中，99例（5.8%）在90天内发生了104起不良反应。常见的不良反应是红肿（75%）和皮肤反应。研究的局限性包括回顾性设计，以及若患者咨询了其他医疗机构可能造成漏报。 平足 在一项关于负重CT的前瞻性研究中，对具有不同程度临床经验的研究人员进行相关培训后，让他们对19例成人获得性平足畸形患者的负重CT轴位、冠状位和矢状位相关指标进行测量，发现测量结果的观察者间信度和观察者内信度均良好。在该研究中，内侧楔骨-第1跖骨角、舟骨-内侧楔骨角的测量值存在显着差异。 在61名接受了Cotton截骨作为矫形手术一部分的II期成人获得性平足畸形患者（63只足）中，经过至少2年的随访，术后轻度跖屈的患者（即楔骨关节角 [CAA] ≥-2°）与中度跖屈的患者（CAA＜-2°）相比，其FAOS症状评分、日常生活评分、运动评分和生活质量评分均表现更好。 软组织 跟腱 在一项回顾性研究中，符合条件的患者接受了开放(n=560)或微创手术(n=55)急性跟腱断裂修复。1/9的患者发生术后并发症，包括伤口愈合问题(5.0%)、有症状的静脉血栓栓塞(5.7%)和腓肠神经损伤(1.9%)。两组的并发症发生率和并发症类型相似。创伤外科医生治疗的患者与专科医生治疗的患者相比，更有可能出现并发症。吸烟和高龄患者也与较高的并发症风险相关。 跖筋膜炎 一项前瞻性队列研究纳入了经过6个月保守治疗失败的跖筋膜炎患者，分为两个队列，比较了单次甲强龙注射(n = 20)或两次4 mL富血小板血浆(PRP)注射的效果（n = 20）。在平均33个月的随访中，PRP组的VAS疼痛评分和AOFAS评分显着改善（p < 0.0001）。在6个月的随访中，与PRP组相比，类固醇组的 AOFAS评分更差。根据超声和MRI评估，两组的跖筋膜厚度均有所减小，这得益于整体炎症反应的减轻。 Molund等人对慢性(>12个月)足跟痛的患者进行了一项随机对照临床试验，比较了单独牵拉锻炼组（n=20）和腓肠肌近端内侧头松解加牵拉锻炼组（n=20）的临床预后。在12个月的随访中，手术组在AOFAS、SF-36和VAS疼痛评分上的改善程度比非手术组要大(p<0.05)。踝关节背屈平均增加了4.5°。两组在跟腱功能和小腿无力方面相似。足底压力分析显示手术组前足底压力增加。 基于患者自评的预后评价 Liu等人在一项前瞻性对比研究中验证了踝骨关节炎量表(AOS)的有效性，并发现AOS是终末期踝关节炎患者术前评估疼痛和功能障碍的有力指标。 Hung等人的研究显示，PROMIS（基于患者自评的测量信息系统）的身体功能（PF）评分、疼痛干扰（PI）评分，和FAAM的运动分量表对足踝患者群体(n=785)的自评健康变化是敏感的，且可以反映其健康变化。一项对3069名足踝外科患者进行的高等级诊断性研究发现，PROMIS身体功能评分的最小临床重要差值（MCID）范围为3至30（中位数，11.3）；PROMIS疼痛干扰评分的最小临床重要性差值（MCID）范围为3至25(中位数，8.9)；FAAM运动分量表的最小临床重要性差值（MCID）范围为9至77(中位数，32.5)50。对于临床实践中的高风险决定（例如，手术转诊），应使用中位数作为参考。Bernstein等人研究发现，PROMIS的疼痛干扰评分在用于评估足踝患者的术前疼痛水平和功能方面，优于PROMIS的身体功能评分和传统的数字疼痛评分（NPRS）。 美国足踝协会的一份声明支持使用有效的PROMs（基于患者自评的预后评价量表）来评估患者的一般健康状况、功能和治疗结果。美国足踝协会支持将PROMIS的身体功能评分或下肢评分与其他评分联合使用，例如PROMIS的疼痛干扰评分，或其他的疾病特异性评分。 先天性马蹄内翻足 在一项回顾性病例研究中，作者回顾了145个尼泊尔儿童（220只足）病例，这些儿童在1至5岁之间使用Ponseti法治疗特发性马蹄内翻足。经过至少10年随访，145名儿童中的138名（95%）表现出持久的治疗效果，220只足中的210只（95%）达到了跖行足。尽管残留畸形很常见，但仅3%出现了完全复发。96%的足需要手术介入，最典型的手术是经皮跟腱松解术。 Wright评论上述研究，先天性马蹄内翻足畸形在“高收入环境”中可能会引发不必要的手术，因为其实某些程度的畸形也可以伴有良好的功能。 糖尿病与夏科氏神经关节病 Ford等人回顾性评估了25名接受髓内钉治疗的中足Charcot神经关节病患者。经过至少1年的随访，21名（84%）使用2根髓内钉的患者实现了无溃疡、稳定的跖行足。15（60%）名患者因深部感染（n = 6）、复发性溃疡（n = 4）、复发性畸形（n = 3）、伤口裂开（n = 1）或内固定失效（n = 1）需要再次手术。6名患者（均为术前溃疡）术后出现深部感染；4名患者需要截肢手术。手术时存在开放性溃疡者感染发生率增加，并且可以预测术后感染（p=0.04）。中足 Charcot关节病是临床疑难问题，需要对其固定的方法做进一步对比研究。 糖尿病患者足部感染和骨髓炎的诊断和治疗具有挑战性。Pinzur发现，在糖尿病相关足部感染的患者中，通过ROC曲线分析发现，红细胞沉降率（ESR）60mm/小时诊断骨髓炎的敏感性为74%、特异性为56%，C反应蛋白（CRP）水平7.9mg/dL诊断骨髓炎的敏感性为49%、特异性为80%。ESR低更有助于排除骨髓炎，而在ESR高时，CRP的水平有助于区分骨髓炎和软组织感染。 Mijukovic等人前瞻性研究发现，从需要截趾或前足截肢的患者身上获取标本的培养结果高估了骨髓炎的发生率，有41%的假阳性率（即培养阳性而组织学分析阴性）归因于邻近软组织的交叉污染。 |
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