|
踝关节骨折是成人常见的骨折，约占全身骨折的3.9%，且好发于青壮年[1]。后踝骨折发生比例各家报道不一，从已有的文献[2, 3, 4]来看其占到踝关节骨折总数的10%~44%。当踝关节骨折合并后踝骨折时其临床预后要明显变差[5, 6]。对于后踝骨折手术内固定的指征以及内固定方法的选择依然存在争议。本文对其分型及手术指征不作过多叙述，仅试图通过对已有文献报道的后踝骨折相关的生物力学研究和临床研究进行比较分析，从而得出钢板和螺钉两种内固定方法的优、缺点。 目前后踝骨折的分型主要依据骨折块在踝关节CT横断面上的形态进行区分。2006年Haraguchi等[7]通过57例后踝骨折患者CT图像测量结果对骨折进行分型，根据骨折线及骨折块的形态把后踝骨折分成3型：Ⅰ型骨折又称为后外侧斜行骨折，CT横断面上可看到骨折块为包含胫骨远端关节面后外侧角的胫骨后外侧三角形骨折块（图1A）。Ⅱ型骨折又称为延伸至内侧的后踝骨折，CT横断面上可看到骨折线由腓骨切迹延伸至内踝，少数还可以延伸至内踝（图1B）。Ⅲ型骨折又称为蝶形骨折，CT横断面上可看到骨折块为胫骨后唇碟形骨折片（图1C）。Yao等[8]通过回顾性分析650例后踝骨折患者的影像学资料对后踝骨折块的高度进行研究，其定义的骨折块高度为过骨折块的顶点与胫骨轴线平行的直线与胫骨远端关节面存在一交点，该交点与骨折块顶点之间线段的长度即为骨折块的高度（图2）。该高度平均为19.27 mm，最大高度为39.00 mm[8]。但该研究并没有依据骨折块高度进行分型。
图2 骨折块高度的确定，H为骨折块高度 对于后踝骨折生物力学的研究主要在关节面应力大小及分布、关节接触面积、骨折块的稳定性等方面。Vrahas等[9]发现后踝骨折时胫距关节面的峰值应力并没有增加，同时提出后踝骨折患者创伤性骨关节炎的发病机制存在其他原因。胫腓后韧带起自腓骨止点位于后踝处，其在所有胫腓韧带中最为重要，约占到胫腓韧带整体作用的42%[10]。后踝骨折时虽然胫腓后韧带完整但整个下胫腓联合的力学系统的完整性收到破坏，踝关节稳定性降低，距骨发生侧方移位。Ramsey和Hamilton[11]报告当距骨侧方移位1 mm时，踝关节受力面积则减少42%；当移位距离继续增大时则这种减少会急剧增加。Macko等[12]和Hartford等[13]发现在较大面积的后踝骨折中，胫距关节的受力面积显著减小；当后踝骨折块面积占踝关节面积的50%时，踝关节受力面积可减少35%或更多。Fitzpatrick等[14]通过对后踝骨折模型在1倍体重下进行动态加载其制作的50%骨折面积的骨折模型中踝关节的受力中心向距骨的前内侧非负重区域转移，使得整个踝关节的受力分布发生改变，前内侧集中了较多的应力。原来分散在3个不同区域的负重点开始相互融合，中间非负重区减小或消失[12,14]。Macko等[12]认为中间凹陷非负重区的存在，可能与关节滑液的正常流动、保持软骨获得正常营养有关，并对促进关节正常滑动有重要作用。此项改变使得部分非负重区负重，破坏了关节液的正常流动与更新，改变软骨的营养状态及代谢特点，从而加速关节面的退行性变，增加骨关节炎的发生[14]。此时修复下胫腓联合的力学系统和恢复踝穴的正常形态对于踝关节面应力分布的恢复至关重要。Gardner等[15]进行的一项尸体标本建立后踝骨折模型的研究显示固定后踝骨折块对于恢复下胫腓稳定性的作用要好于下胫腓螺钉固定。Miller等[16]在一项平均随访12个月的随机临床试验中指出：在影像学上下胫腓螺钉固定组踝穴宽度要大于后踝固定组，但临床预后无显著差异。其进一步指出后踝骨折妥善复位固定后无需下胫腓螺钉固定。该结果仍缺乏进一步的生物力学实验研究来探究其原理，更缺少长期临床研究结果。可能原因是胫腓后韧带的止点在后踝骨折块上，后踝的解剖复位内固定可以恢复韧带的长度及其正常的解剖位置，更接近踝关节正常的生理状态。 对于手术指征，多数学者倾向以后踝骨折块的大小来决定是否手术[17]。对于骨折块不超过胫骨关节面1/4的后踝骨折，Katioz等[3]和de Vries等[18]通过平均13年的随访结果显示采用保守治疗和手术切开复位内固定在骨关节炎的发生率、疼痛以及踝关节活动度上没有差异。Harper和Hardin[19]以及Wang等[20]指出：对于骨折块体积和移位都较小的骨折若合并同侧腓骨骨折，在腓骨妥善复位后，由于胫腓后韧带的拉力后踝骨折块常能复位，因此无需切开复位，但其都没有指出复位后固定的问题。基于骨折块大小的判断方法，多数学者[12,21, 22, 23]认为后踝骨折块累及胫骨远端关节面1/4以上时需要进行解剖复位。同时Harper和Hardin[19]对38例后踝骨折块大于1/4的踝关节骨折患者进行的一项44个月的随访结果显示：接受切开复位内固定后踝骨折块和行保守治疗两种方法的患者临床预后无差别[19]。de Vries等[18]指出无论手术效果如何，后踝骨折块面积大于胫骨关节面积1/4时，创伤性骨关节炎的发生率以及发生后其严重程度都远超过该面积小于1/4时的手术或非手术的治疗结果。 Langenhuijsen等[24]指出三踝骨折时后踝骨折的良好复位内固定后仍然会有内踝或外踝的脱位从而导致踝关节的运动不协调，由此带来的踝关节生物力学变化及软骨细胞退行性变，这才是真正影响预后的因素，而不是后踝骨折块的大小。van den Bekerom等[25]在一篇综述中指出用骨折块大小来决定手术与否的生物力学及临床依据是不充分的。Heim[26]指出除胫骨后唇片状骨折外，所有的后踝骨折都需要切开复位内固定。另有学者提出间接复位螺钉内固定的方法，由于软组织的嵌入、骨折局部血肿机化、骨痂形成等因素使得该方法在陈旧性骨折中效果欠佳。亦有学者Forberger等[23]提出经踝关节后外侧入路对后踝骨折块进行复位内固定,该入路对于关节面的显露较差且单纯后踝骨折较为少见，多数合并内踝和(或)外踝损伤；该入路并不适合内踝或外踝的固定。因此，对于后踝骨折手术治疗的适应证仍存在争议。 对于手术方法的选择，有研究[27]显示在骨折块大小分别占踝关节面1/4、1/3、1/2时，无论钢板或螺钉固定，随着骨折块面积的增大，其抵抗垂直方向压力的能力逐渐降低，但是螺钉固定组的降低速度明显大于钢板固定组，这种现象也从某个角度体现出螺钉更适合较小骨折块的固定，而当骨折块较大时我们应该优先选择钢板固定；对于相同骨折块面积的后踝骨折，该研究结果认为：对于抵抗垂直方向上的压力，钢板固定的效果要优于单纯螺钉固定。该研究中使用破坏性的加载方法不符合正常患者术后康复的踝关节受力情况，且使用的中立位加载力远大于术后康复时踝关节中立位所承受的应力。在判断加载失效的过程中使用肉眼观察，因此其所得结论的可靠性仍需进一步实验来验证。金丹等[28]通过有限元模型对骨折块高度为4 cm的后踝骨折多个位置的加载进行不同内固定方法的比较得出：相比于螺钉，1/4管型钢板和3孔T型钢板能更好地防止骨折块向上移位。对于踝关节骨折，后踝骨折块的平均高度为19 mm，最大高度为39 mm[8]。对于非最大高度的后踝骨折块的固定依然没有系统的生物力学研究。 曹光磊等[29]对18例后踝骨折患者进行螺钉固定，平均随访时间为16.5个月，所有骨折均或骨性愈合，美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)的踝-后足评分优良率为88.9%。孟纯阳等[30]对14例后踝骨折患者进行螺钉固定，平均随访9.5个月，所有骨折骨性愈合，Baird-Jackson评分优良率为93%。郁健等[31]对33例后踝骨折患者进行螺钉固定，平均随访11个月，后踝骨折全部愈合，踝关节功能优良。东靖明等[32]对32例后踝骨折患者进行分组，骨折面积在1/3以下时采用螺钉固定，在1/3以上时使用钢板固定，但没有对结果进行分组讨论，平均随访15.5个月，所有患者均达到骨性愈合，AOFAS的踝-后足评分平均为90.7分。邢文钊等[33]对29例后踝骨折患者进行螺钉固定，平均随访14个月，所有骨折均骨性愈合，Baird-Jackson评分优良率为93.1%。陈龙等[34]对15例后踝骨折患者行螺钉固定，平均随访18个月，14例骨折一期愈合，1例发生皮肤坏死，Baird-Jackson评分优良率为93.3%。Wang等[35]对9例后踝骨折患者进行螺钉固定完成平均17个月的随访，所有患者AOFAS的踝-后足评分平均为85.0分。Erdem等[36]通过对40例后踝骨折患者分别行钢板和螺钉内固定，所有患者在术后6周进行50%负重；螺钉固定组平均随访37.2个月，钢板固定组平均随访39.2个月，所有骨折均愈合，使用AOFAS的踝-后足评分对终末期结果进行量化，两组差异无统计学意义(P< 0.05)，且钢板和螺钉都能对骨折块进行坚固固定。O＇Connor等[37]对27例后踝骨折患者分别进行螺钉和钢板固定，所有患者术后6周开始负重，12周完全负重；螺钉固定组平均随访54.9个月，钢板固定组平均随访32个月，所有骨折均愈合，无患者需要翻修手术。使用骨骼肌功能评定简表（SMFA）对终末期结果进行量化,随访终末期钢板固定组的SMFA评分优于螺钉固定组；在踝关节活动度上两组无差异；螺钉固定组的术后创伤性关节炎的发病率要低于钢板固定组。O＇Connor等[37]的研究纳入了部分pilon骨折患者，同时在后踝骨折块的固定上同时出现1枚及2枚螺钉固定的情况，在钢板固定组同时使用了两种类型的钢板；因此两组数据中存在较多混杂因素。另外Wang等[35]和O＇Connor等[37]的研究均未做到完全随机分组，后踝骨折的分型以及后踝骨折块高度两组因素也未纳入分组，同时均为单中心研究。Kim等[38]对36例踝关节骨折存在后外侧骨折块的患者行螺钉固定后外侧骨折块获得较好地SMFA评分，所有患者术后平均3个月恢复日常活动。Erdem等[36]的研究虽存在不足，但是作为Ⅱ类临床证据该项研究现在仍是后踝骨折固定方法上质量最高的临床依据，尚缺乏更高质量的随机对照研究，仍不能判断钢板和螺钉两种固定方法的优劣。需要进一步的生物力学实验以及随机临床试验来加以论证及指导临床手术方法的选择。 参考文献略 |
|
|
