骨不连最常见于胫骨。胫骨骨不连的发生率占所有胫骨骨折术后的2%~15%,与损伤的严重程度和骨折分型密切有关。今天,就来了解胫骨骨不连的基本知识和治疗方法。 内踝骨折偶尔会不愈合,特别是在闭合复位时。 这些少见的骨不连手术治疗指征包括: ①X线片上未见到其他严重并发症,如创伤性关节炎; ②损伤在2年以内。 治疗方法一般包括骨不连切除、自体植骨和骨折块内固定。 内踝骨不连疼痛时,可采用下述方法治疗:
▲ 内侧踝关节切除术 A:内侧踝骨持续性骨不连; B:内踝切除后7年,踝关节稳定,但有轻微关节炎改变。如果踝关节稳定,这是内踝能够切除的最大骨量。 下面介绍几种常用的手术技术:
手术技巧
▲ 滑移植骨治疗内踝骨不连
术后处理
手术技巧
▲ 内踝骨不连植骨方法
术后处理
许多方法对胫骨骨不连都有很高的治愈率。然而,由于胫骨是负重的骨干,其长度和对线对于膝关节和踝关节功能很重要,单纯的愈合或许不能使下肢功能得到满意恢复。适当情况下可采用钢板、髓内钉和外固定。 治疗方法的选择应当根据骨不连处血供是否丰富来确定,同时要考虑骨折端的对线是否满意。而对伴有骨缺损、感染或畸形的骨不连,应选用更复杂的手术。血管丰富型骨不连骨折端具有较强的愈合能力,通常不需要植骨,使用坚强固定例如加压 钢板、髓内针或外固定一般就足够了。 当肥大型骨不连出现以下情况时可考虑植骨:
胫骨在治疗腓骨骨不连中的作用
在胫骨骨折感染或有广泛的骨丢失时,建议应用这种方法,平均术后5~7个月的愈合率为80~97%。后外侧植骨的优点是简便、非破坏性操作和成功率高。 手术技巧
▲ 后外侧骨移植 胫骨和筋膜已经拉向后外方。胫骨(或胫骨和筋膜)的后方被剥离并用自体髂骨移植(未显示) 术后处理
Ryzeweicz等报道了24例经过中央植骨的患者,在小腿前后间室之间植骨,可以使腓骨和胫骨之间产生骨连接,研究表明这个方法相比较于后外侧植骨愈合较快并且需要更少的手术次数。当后外侧软组织条件差时,前侧中央植骨可能是一个好的优先选择。 手术技巧
▲ 中央植骨。横截面通过胫骨中部,显示出接近和消退的间隔。骨膜瓣向胫骨方向,向后抬起,并且骨间膜被从活体分离,创建移植物放置的中心空间。 (重绘自:Ryzewicz M,Morgan SJ,Lindford E,etal: Central bonegraft for nonunion offractures of the tibia. A retrospective series. J BoneJoint Surg 91B: 522,2009.)版权属于骨与关节外科编辑委员会(British Editorial Society of Bone and Jcint Surgery) 术后处理
骨髓治疗骨不连的想法基于应用骨髓进行其他疾病的治疗。相对于一般的自体植骨方法,经皮骨髓注射操作简单,并发症少。但是并不能替代骨折固定。需要时,石膏、支具、钢板、外固定或闭合髓内针固定仍要使用。使用骨髓注射,愈合率为80%。骨髓注射的最佳应用是防止延迟愈合发展成骨不连。Kettunen等发现经皮骨髓注射与切开复位一样有效,甚至优于植骨手术,降低了植骨部位的发病率并减少了费用。 Hernigou等报道造血干细胞的多向性和分化性,但是在吸烟、饮酒及使用类固醇药物的患者,其细胞多向性减退了。旋转提取供区能够增加细胞的多向性细胞。他们指出骨不连愈合与可注入的造血干细胞数量(浓度)有关联。 Brinker等报道了一系列胫骨远端干骺端骨不连或者钢板固定骨不连的患者,在11例骨髓移植的骨折中有9例愈合,由于会增加费用,骨髓移植的作用还不完全清楚。 手术技术(Connolly等,Brinker等)
内固定的优点在于能够矫正畸形和促进骨不连愈合。根据将要矫正的畸形程度、骨折间隙的大小、是否存在感染和骨折端的血供而选择不同的内固定方法。 注意要点
▲ 腓骨截断术和更换髓内钉 A。胫骨骨折术后64个月骨不连,术后26个月更换髓内钉的正位X线片。远端锁定断裂,腓骨明显呈弓形(箭头处)。 B:轴向负荷足以损坏螺钉。弓形的腓骨可能提供一个分离的力量,类似于撑竿跳的反弹力,这可能是导致骨折愈合失败的原因。 C:更换髓内钉和腓骨截骨术后6个月,患者有骨性愈合。箭头指示,腓骨截骨后分离力消失,断段实现加压。 (引自: Swanson EA, Garrard EC,O' Connor DP, Brinker MR: Results of a systematic approach toexchange nailing for the treatment of aseptic tibial nonunions, J Orthop Trauma 29:28,2015.) 钢板固定
胫骨骨不连容易发生感染,外固定架是非常理想的选择。 经皮外固定不干扰骨折部位,并可矫正多种畸形,通过骨搬移技术桥接较大的缺损。 采用动力轴型外固定架治愈率达94%。 据报道,Ilizarov 外固定架对复杂骨不连也有很高的治愈率。Taylor Spatial Frame (Smith & Nephew, Memphis,TN)和必要的植骨治疗患者同样获得满意的疗效。 |
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