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各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的踝关节专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对踝关节的临床解剖、影像检查等基础知识，踝关节相关疾病的临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队带来的「后踝及后Pilon骨折的诊断及治疗」。 本文分别介绍了后踝骨折与后Pilon骨折，以及手术入路与固定方式，并展示了相关病例。 一、后踝骨折 1 定义 目前临床上比较认同的后踝骨折，是指骨折线起自腓骨窝下胫腓后韧带的关节外切迹展示于胫骨远端后缘的骨折。 1822年，由Cooper等人在一个慢性踝关节骨折脱位病例中首次介绍后踝骨折。后踝骨折约占踝关节骨折的14%-44% 2 损伤机制 后踝骨折通常发生在踝关节旋转损伤中，有时也发生在踝关节骨折脱位中。 3 分型 ▶ Haraguchi 分型 Ⅰ型：后外斜骨折，累及胫骨远端关节面后外角的楔形骨块 Ⅱ型：横行向内延伸型骨折，骨折线从胫骨腓切迹延伸至内踝 Ⅲ型：一个或多个片状骨折块  ▶ 不是后Pilon骨折的后踝骨折 可应用Lauge-Hansen分型归类的踝关节骨折； 后踝骨折为单一的后外侧斜形骨折线，即Haraguchi Ⅰ型后踝骨折 ▶ 垂直暴力为主的高能量踝关节骨折，伴有明显的胫骨远端关节面压缩，诊断上倾向于Pilon骨折 4 手术指征 Gardner等人对15例踝关节骨折累及后踝的病例研究发现：固定后踝可以维持70%的胫腓联合强度，而胫腓联合螺钉仅能维持40%的强度。 目前主流观点：后踝骨折累及超过25%踝关节面时需行内固定手术。 5 复位技巧 非直视下间接复位技术：在下胫腓联合后韧带的牵拉下复位后踝，由前向后的螺钉进行固定后踝； 直视下解剖复位技术：开放手术直视下解剖复位后踝骨块，从后向前螺钉或钢板固定后踝。 二、后Pilon骨折 1 定义 后Pilon骨折：指胫骨远端受到压缩暴力合并或不合并旋转暴力时导致的关节内骨折。 2000年由Hansen首次提出后Pilon骨折，后Pilon骨折占Pilon骨折5.6%，占三踝骨折6.4%。 2 损伤机制 ▶ 踝关节骨折：旋转暴力合并垂直暴力、剪切暴力 ▶ Pilon骨折（垂直暴力为主）涉及胫骨远端负重关节面和干骺端 ▶ 后Pilon骨折：距骨有移位以及存在距骨顶损伤 3 分型 ▶ 后Pilon骨折：踝关节二维CT平扫中后踝骨块为累及整个后踝的骨折，包括单一骨折块的后踝骨折和分为后内及后外侧两部分骨折的后踝骨折，即后踝骨折分型中的Haraguchi Ⅱ型。 ▶ 后Pilon骨折双边征，充分非必要条件  ▶ 后Pilon骨折Klammer分型（2013） ▷ Ⅰ型：后踝为单一的横行骨块，波及内踝的后丘，单纯后外侧入路可以显露骨折端； ▷ Ⅱ型：后踝骨折线延伸至内踝后丘，后内侧骨折块粉碎，单纯后外侧入路无法完成后内侧骨块的显露和固定，需要辅助后内侧入路； ▷ Ⅲ型：骨折线延伸至内踝前丘，且存在一个独立的前内侧骨折块，大多数情况下需要附加的内侧切口及固定该前内侧骨折块。   ▲ 图| 后Pilon骨折的特点.A：CT三维重建示后踝骨折沿冠状面累及内踝后丘，外踝后上向前下的斜形骨折；B：侧位X线片示后踝骨折块大、踝关节后脱位；C：CT示胫骨后关节面die-punch损伤；D：正位X线片示内踝双皮质影 die-punch损伤  4 治疗 ▶ 大多需要ORIF  ▶ 钢板or螺钉   5 后踝与后Pilon骨折研究区别 ▶ 后Pilon骨折与后踝骨折矢状面骨折线都与地面基本垂直，且后Pilon骨折线与地面夹角更大，说明后Pilon骨折与地面的垂直相关度更高。 ▶ 后Pilon骨折发生踝关节半脱位或全脱位的概率大于后踝骨折。 ▶ 后Pilon骨折块无论在横切面及矢状面的面积比均明显大于后踝骨折块。 后侧Pilon骨折和经典踝关节骨折中的后踝骨折，其骨折线基本上是冠状位。但是，后侧Pilon骨 折中内踝骨折线以矢状位为主：而经典踝关节骨折中的内踝骨折线以水平位为主。 三、手术入路及固定顺序 1 手术入路选择 手术入路选择有后外侧入路、后内侧入路，以及后内侧 后外联合入路。 ▶ 后外侧入路  ▶后内侧入路  2 重要解剖结构  腓肠神经、腓动脉、小隐静脉、踇长屈肌、胫后动脉、胫后神经、趾长屈肌。 3 优缺点 ▶ 优点 ▷ 直视下对后踝骨折进行解剖复位 ▷ 根据骨折块的大小灵活选择内固定物 ▷ 坚强、可靠的内固定，避免术后复位丢失 ▶ 缺点 ▷ 创伤大，易伤及神经、血管等解剖结构 ▷ 医源性加重拇长屈肌、趾长屈肌损伤，易发生“勒马缰畸形” ▷ 剥离广泛，影响骨折愈合 ▷ 踝关节周围皮下脂肪少，术中过多剥离，易发生皮缘坏死 4 固定方法 ▶ 根据术前CT判断固定顺序 ▷ 关节腔内无游离骨块，腓骨固定后直接固定后踝 ▷ 关节腔内有游离骨块或后踝骨折块前方有所谓的第四骨折块，应先处理游离骨块，复位后踝，再固定内外踝 ▶ 合并外踝骨折固定顺序 有学者认为应首先固定后踝骨折块，因若先固定腓骨，则在固定后踝骨折块进行拍片检查复位情况时侧位片容易被腓骨上的钢板遮挡。 但也有学者认为，首先复位腓骨骨折块可以恢复腓骨长度，并帮助后踝骨折块的复位。 四、病例分享 1 病例一 ▶ 女性，30岁 ▶ 诊断：左三踝骨折（旋后外旋Ⅳ度） ▶ 术后 2 病例二 ▶ 女性，27岁 ▶ 诊断：左三踝骨折（旋后外旋Ⅳ度） ▶ 术后 3 病例三 ▶ 女性，31岁 ▶ 诊断：右外后踝关节骨折、内侧三角韧带损伤（旋后外旋Ⅳ度）or后Pilon骨折 ▶ 术后 4 病例四 ▶ 女性，46岁 ▶ 诊断：左三踝骨折（旋后外旋Ⅳ度）、后Pilon骨折 ▶ 术后 小结 ① 胫骨中下段的螺旋骨折，避免后踝骨折漏诊 ② 后踝骨折采用直视下复位，显露充分，并发症少 ③ 骨折块小、骨质良好的后踝骨折，螺钉固定可提供可靠固定，但术后往往需要支具石膏保护 ④ 钢板能够比螺钉提供更坚强的固定，可早期功能锻炼，尤其是骨质疏松患者,但对周围软组织剥离和激惹相对广泛 ⑤ 随着后踝骨折块占踝关节面的比例增大,无论螺钉还是钢板，固定的强度会逐步下降 参考文献： [1] Lorenz, Büchler, Moritz, et al. Reliability of radiologic assessment of the fracture anatomy at the posterior tibial plafond in malleolar fractures.[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2009. [2] Koval K J , Lurie J , Zhou W , et al. Ankle fractures in the elderly: what you get depends on where you live and who you see.[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2005, 19(9):635-639. [3] 付解辉, 张玉富, 王金辉,等. 后外侧入路手术在三踝关节骨折患者中的应用[J]. 山东医药, 2015, 000(036):75-76. |
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