呕血的介入治疗--第二篇

前面介绍：

穿刺可以活检，引流及消融

疏通或阻塞输卵管治疗不孕症

长期输液解决方案输液港

经肝动脉可以治疗肝脏肿瘤

子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤，子宫腺肌症，异位妊娠及产科大出血

脾动脉栓塞术治疗脾亢导致血细胞减少

支气管动脉栓塞术治疗咯血

经肾动脉栓塞术治疗尿血

经胃左及十二指肠动脉栓塞术治疗溃疡导致呕血

今天介绍食道胃底静脉曲张导致呕血的介入治疗

食道胃底静脉为什么曲张？

我们知道营养物质要在肠道进行吸收，吸收后还需要在肝脏进行解毒和代谢才能为身体利用。

具体的过程：营养物质在肠道通过肠壁的毛细血管吸收入血，通过肠系膜静脉进入门静脉，然后进入肝脏，在肝脏经过代谢及解毒之后，再通过肝静脉进入下腔静脉，然后回心脏，供机体需要。

在肝硬化时，肝脏的血液进入肝静脉受阻，导致门静脉血液不能回流，压力增高，医学中称为门静脉高压。（上图红箭所指即为门静脉，五星标记区域为食道胃底静脉）

当门静脉高压时，门静脉血液不能通过正常的肝静脉途径回流，就会通过其它的代偿途径回流，其中一条途径就是通过食道胃底的静脉回流。这时食道胃底静脉就会扩张扭曲，导致胃底食道静脉曲张。

见下图

这是胃镜检查看到的曲张静脉，这种扭曲扩张的异常静脉管壁薄弱，在食物的摩擦及胃酸的腐蚀下容易破裂，导致大出血。这种出血因为破裂的静脉血管不能收缩止血，出血在胃酸的作用下不易形成血凝块止血，所以出血常不能自止，导致致命性大出血。

如何治疗？

一、保守治疗

通过药物来降低门静脉压力，达到止血的治疗目的

二、内镜治疗

在内镜下直接穿刺曲张静脉，注入硬化剂，闭塞出血的曲张静脉。

或套扎，内镜下将曲张静脉吸入套扎器，用橡皮圈套扎曲张静脉底部。

内镜治疗常是首选的方法，但需要多次治疗，部分患者因为胃的形状导致胃底部分的曲张静脉处理困难。

三、

外科手术

常用贲门周围血管离断术，切断胃底周围的血管而止血

或分流术，将门静脉和下腔静脉之间缝合分流或经脾静脉肾静脉之间缝合分流，达到降低门静脉压力的目的。

外科手术患者身体情况常难以接受

四、

介入手术

在经过内科保守或胃镜治疗后，效果欠佳或治疗后复发的患者，需要接受介入治疗。介入治疗通过栓塞血管，减少入量，增加出量，在止血同时达到防止出血复发的目的。

介入治疗

介入医生通过经皮肝穿，将一根导管放置于门静脉内，造影可以显示扩张出血的食道胃底静脉。上图红色箭头所示。

将导管直接选择进入食道胃底静脉内，这就是导致患者呕血的血管。然后使用栓塞剂将这些血管栓塞，就可以达到止血的治疗目的。

栓塞后再次造影，病变血管已经完全消失。红色箭头所示为栓塞剂的投影。

这就是介入手术中的经皮肝穿胃曲张静脉栓塞术（英文缩写：PTVE）。

这种栓塞方法是从病变出血血管根部注入栓塞剂，就避免了内镜下治疗可能遗漏血管的问题，栓塞更为完全，彻底。但是，和内镜下治疗都有同样的缺点，没有降低门静脉高压，曲张的静脉容易再发。

如何降低门静脉压力？

一、减少入路

即减少进入门静脉系统的血流量。肝硬化患者常伴脾大和脾功能亢进，此时脾脏的血流量增加。行部分性脾动脉栓塞术（英文缩写：PSE），即可减少脾脏血流量，减少经脾静脉回流至门静脉的血流量，从而一定程度上降低门静脉压力。同时还能治疗脾功能亢进导致的血细胞减少。

二、增加出路

在门静脉和肝静脉之间建立一条通路，并置入支架。门静脉血流即可通过这一条通路直接回流，降低门静脉压力。

介入医生通过穿刺颈部的一根血管（颈内静脉）将一根导管置入患者肝静脉内，通过一种特制的器械，经肝静脉穿刺门静脉建立一条通道（下图红箭所示，红五角星标识病变血管）。

通过这条通道将一根导管置入门静脉行门静脉造影，发现病变血管，并且栓塞病变血管。

置入支架撑开这条通道并保持通道的通畅，分流门静脉血流，从而降低门静脉压力。

红箭标识置入的支架，在门静脉和肝静脉之间建立一个分流通道。红五角星标识栓塞后的病变血管。

这就是经颈内静脉肝内门体分流术，英文缩写：TIPS。可以在栓塞病变血管同时分流门静脉血流，止血的同时防止出血复发，是目前各大指南都推荐的治疗方法。即使在急性出血期，也可以行TIPS术，在出血72小时内行TIPS，被称为早期TIPS，early TIPS，止血效果可达95%。

所以，我们知道：

对于肝硬化食道胃底静脉曲张引起的大出血，介入主要有两种治疗方法：

1， 经皮肝穿胃曲张静脉栓塞术，根据具体情况可以同时行部分性脾动脉栓塞术

2，  经颈内静脉肝内门体分流术，这是目前最为推荐的治疗方法。

简单来说，介入治疗可以通过栓塞血管，减少入路，增加出路，来治疗静脉曲张性上消化道大出血，同时降低门静脉高压，减少复发。

关键词

今天的关键词：介入栓塞治疗呕血

无锡三院介入科

诊疗范围

肿瘤

肝癌，肺癌，肝血管瘤等实体肿瘤介入栓塞及微波消融治疗

动脉

下肢动脉狭窄或闭塞所致足部溃疡及糖尿病足综合治疗

静脉

 下肢静脉曲张，下肢静脉性溃疡，下肢深静脉血栓，肺动脉栓塞等微创治疗。

出血

咯血，消化道出血，及产科大出血栓塞止血。

腔道

食道、胆道及气道狭窄支架植入，十二指肠营养管置入，肠梗阻导管等

妇科

子宫肌瘤，子宫腺肌症，宫颈癌等栓塞治疗。