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超声评估胎儿生长发育是否正常，需要参照妊娠周数和胎龄，根据胎体各部分超声测量值是否与其相符合来综合判断。临床上采用妊娠龄来推算孕龄，评价胎儿发育情况。妊娠龄为受精日前 14 日算起，对于月经周期为 28 天的妇女来说，孕龄即从末次月经第一天算起。若月经周期不规则，或末次月经遗忘，则需根据超声检查胎儿发育推断孕周。 超声检查估计孕龄早期可采用胚胎头臀径（CRL），中晚期则通过测量胎儿头双顶径、头围、腹围、股骨长度等判断。超声检查越早估计孕龄越准确，超声估测的孕龄误差为所估计孕龄的 ±8%，也就是说，孕龄越大，误差范围越大。妊娠囊：经腹超声最早在停经后 6 周可见，经阴道超声最早 5 周可见。 如经阴道超声未发现妊娠囊，且血 β-hCG＞2000IU/ml（IRP）则高度怀疑异位妊娠或宫内异常妊娠。 图 1：丘脑水平横切面 孕期超声检查最少要有 5 次可监测胎儿发育及畸形 一般来说，孕期必要的超声检查有5次，孕妇应该按时做，不能缺少。这 5 次检查依次为：孕 7~8 周确定宫内妊娠活胎，孕 11~14 周行颈项透明层检查，孕18~24 周行胎儿系统筛查，孕 32 周行胎儿生长发育评估，孕 38 周及以后（生产前）行胎儿生长发育评估。 特别需要注意的是，孕 11~14（32） 周及孕 18~24 周的检查是整个孕期最重要的两次检查，一定要到专业机构且具有产前超声诊断资质的医院进行检查。 早期妊娠的孕龄估计 对于月经周期不规律、末次月经不清和提前或推迟排卵者，在早期行超声检查，根据胚胎和胎儿发育情况可以准确地推算孕龄。 1．妊娠囊测量： 以妊娠囊大小计测孕周准确性不高，妊娠囊的出现是诊断早孕的依据，而胚胎的出现才能正确判断胎龄。测量妊娠囊可取最大宽径和横径，测量时以内壁间距离为标准，推算孕周的计算方式有多种，因形态不同和个体差异较大的缘故，对临床帮助不大，较少应用。 简便估计孕龄的方法有： （1）孕龄（周）=妊娠囊最大直径（cm）+3 （2）妊娠 6 周前妊娠囊直径 ≤2cm；妊娠 8 周时妊娠囊约占宫腔 1/2；妊娠 10周时妊娠囊占满子宫腔。 2．胚胎形态及胎儿顶臀径（CRL）测量 妊娠 5 周，妊娠囊内可见胚胎呈点状高回声，经腹扫查难辨心管搏动，经阴道超声常可见心管搏动。 妊娠 6 周，胚胎呈小芽状，多数能见心管搏动。 妊娠 7 周，胚胎呈豆芽状，胎心搏动明显。 胚芽：经阴道超声最早 6 周，经腹超声最早 7 周可以见到胚芽及胎心搏动。 妊娠龄：妊娠龄（天）=妊娠囊平均内径（mm）+30（适用于孕7周内） 妊娠 8 周，胚胎初具人形，可通过测量顶臀径推算胎龄，顶臀径测量方法：显示胚胎头部至臀部的正中矢状切面，从头部顶点测量到臀部的最低点。 简便估计方法为：CRL(cm)+ 6.5 =孕龄（周）。 妊娠龄（天）=胚长（mm）+ 42 (适用于孕 7 周-12 周) 简便估计法在临床上较实用，此法可沿用至 14~15 周，15 周后由于脊椎生理弯曲的出现，顶臀径测量误差较大。 孕囊增长速度：1.2~1.5mm/d 3mm <卵黄囊直径≤ 10mm（异常提示妊娠后果不良）经腹超声最早="" 6="" 周可查见，经阴道超声最早="" 5="" 周查见，约="" 10="" 周时消失，12="">< 正常卵黄囊直径=""> 胎心率：6周前：100—115次/min 至8周：144—159次/min 9周后：137—144次/min 妊娠囊内各结构出现时间： ①孕 5 周出现孕囊双环状。②孕 5—6 周出现卵黄囊。③孕 6—7 周可见胚芽及胎心管搏动。 ④孕 7—8 周可见胚胎轮廓。⑤孕 8—9 周可辨头体及肢芽。⑥孕 9—10 周可见胎头及脑泡。 ⑦孕 10—11 周可见四肢骨及指趾。⑧孕 12 周以后可见四腔心及脊柱。 羊膜与绒毛膜融合时间：孕 12—16 周。个别晚妊期仍可见，无意义。 胚胎停育诊断标准： ①头臀长度≥7mm且无心跳； ②孕囊平均直径≥25mm且无胚胎； ③检查出无卵黄囊的孕囊2周后不见有心跳的胚胎； ④检查出有卵黄囊的孕囊11天后仍不见有心跳的胚胎。 满足以上条件的任何一项，可以超声诊断为妊娠失败 图 2：侧脑室水平横切面 中晚期妊娠胎儿超声测量参考值 对孕周较准确的宫内单胎妊娠之胎儿进行超声检查，测量胎儿各部位的径线，进行统计学分析，从而得出胎儿生长发育的超声测量指标，有助于推算孕龄、判断异常。建立正常值应考虑人口、地区、民族的差异，根据本地区的资料确定相应的正常值范围。 1. 双顶径 测量方法：取头部横切面的丘脑平面，此平面要求大脑镰居中，双侧丘脑对称显示，头颅前方显示透明隔及两侧的侧脑室前角，后方显示侧脑室后角，测量时从高回声的头骨板的中点至对侧的中点，也可以从外侧缘测至内侧缘，或内缘测至外缘。双顶径增长速度：31周前：3mm/周。31—36周：1.5mm/周。36周后：1mm/周。 2. 头围 虽然双顶径测量简便实用，但由于胎头发育的不一致性，头型可以是圆形、长椭圆形，此时头围测量比双顶径更能反映胎头增长情况。 测量方法：在双顶径测量平面测量高回声颅骨的周径。可以采用仪器内椭圆形周径测量功能测量，也可以直接用手动描计胎头颅骨周径，还可以采用测量胎头双顶径和枕额径计算头围：头围=（双顶径＋枕额径）×1.62。头径指数 CI=双顶径（BPD）/枕额径（OFD）×100%正常值：70%—86%。异常值：>85%诊为短头畸形 <70%或>86%应改用头围来评估孕周。 3. 眼眶间距 测量方法：取胎头经眼眶的横切面，测量双侧眼眶的宽度，可选测双侧眼眶外缘间距、双侧眼眶内缘间距或眼球中心间距，测量时应于注明。一般内侧-内侧间距为外侧-外侧间距的三分之一，测量眼眶中心间距可以粗略判断孕周，一般眼眶中心间距（mm）约等于孕周数，据此可以判断有无眼间距变窄或增宽。眼距：孕 20 周前LD=RD(眶内距)=1/3D（眶外距）。孕20周后眶内距略大于眶外距。 图 3：经小脑横切面 4.鼻骨和下颌骨 测量方法：测量鼻骨时取胎头面部的正中矢状切面，测量鼻骨长径。测量下颌骨取胎头下颌斜切面，显示一侧下颌骨全长，测量下颌关节至下颌牙槽中点。 鼻骨：测量时间：11 周～13+6 周，平均长度约2~3mm，低于同孕龄5个百分位考虑鼻骨短。鼻骨角度：鼻骨与额骨延长线夹角>44°。 图 4：鼻唇冠状切面 下颌骨：正常下颌骨长度约1/2双顶径，小下颌畸形是下颌骨长度常常小于双顶径21%。 IFA角：下颌、上唇两点连线与额骨垂直线的夹角角度，正常值65°，小于50°，可定义为下颌退缩。 图 5：双眼球水平横切面 5. 心脏大血管 测量方法：测量心脏房、室和心肌厚度等应取心脏四腔心平面；测量大血管时，在主动脉、肺动脉瓣膜水平，瓣膜关闭状态下，测量大血管内径。 股骨增速：孕 30 周前：2.7mm/周。孕 31-36周前：2.0mm/周。孕 36 周后：1mm/周。 足长≈股骨长 股骨长/足长<> 胎儿颈部透明层测量 测量时间：10—14周（CRL约4.5~8.4cm）异常值：NT≥3mm：胎儿染色体异常风险增加。 图 6：正中矢状切面 NT≥4mm：即使染色体正常的胎儿其妊娠结果亦较差。 （1）适应证 适合所有孕妇，尤其是有以下适应证的孕妇： 孕妇年龄<> 夫妇一方是染色体平衡易位携带者 孕妇染色体异常 孕妇患有如贫血、糠尿病、高血压、严重营养障碍等疾病 孕妇吸烟、酗酒 孕早期有X线照射史或病毒感染史 有异常胎儿妊娠史 有遗传病家族史 试管婴儿 （2）检查内容 ①胎儿数目及绒毛膜性 ②胎心搏动 ③胎儿生物学测量：头臀长 ④测量NT ⑤胎儿附属物： ⅰ胎盘：观察胎盘位置、测量胎盘厚度。 ⅱ羊水量：测量羊水最大深度。 图 7：肱骨长轴切面 ⑥孕妇子宫：主要观察宫颈内口，如孕妇提供子宫肌瘤病史需评估肌瘤位置及大小。 （3）建议存留以下超声图像 胎儿正中矢状切面、胎儿头颈及上胸部正中矢状切面（NT测量图）。 （4）测量NT的注意事项 图 8：前臂纵切面和横切面 ①NT 建议在头臀长为 45-84 mm时测量，相当于 11-13+6 孕周。 ②标准测量平面是胎儿正中矢状切面，此切面亦是测量头臀长的标准切面。 ③应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部，令测量游标的轻微移动只能改变测量结果 0.1 mm。 ④应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及 NT 前后平行的两条高回声带，测量时应在 NT 最宽处测量，且垂直于 NT 无回声带，测量游标的内缘应置于无回声的NT 外缘测量。 ⑤应测量三次，并记录测量所得的最大数值。 ⑥有颈部脑脊膜膨出时，注意辨认，避免误测。 ⑦有脐带绕颈时，需测量脐带绕颈处上下NT厚度，并取其平均值。 ⑧应明确区分皮肤和羊膜，避免将羊膜误认为皮肤而误测NT。 胎儿颈后皮肤皱褶测量： 测量时间：14—20周。 异常值：≥6mm。 颅骨骨化时间：第10周开始，第11—12周骨化明显。 脊椎骨化时间：第10周开始，骶尾部到16—18周完成。 性别分化时间：8—11周。 膀胱检出时间：12—13周。 胃检出时间：8—13周。 胆囊检出时间：14周。 生理性中肠疝：12周消失，CRL>4.4cm不再有。 胎位与胎儿方位： 头先露：脊柱右→前为左 脊柱左→前为右 臀先露：脊柱右→前为右 脊柱左→前为左 胎位的写法由三方面来表明： ①代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）； ②代表骨名称，如顶先露为“枕”，即“O”，臀先露为“骶”，即面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”； ③代表骨在骨盆之前、后或横。例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。 胎位ROA表示：头先露，右枕前。 在顺产的最佳胎位来讲，这种胎位排第二。LOA头先露，左枕前排第一。 侧脑室各部、颅后窝、透明隔腔（第五脑室）宽均<> 侧脑室宽10—15mm：脑室扩张。 侧脑室宽>15mm：脑积水。 LVW(脑中线至侧脑室外侧壁距离)/HW(脑中线至颅骨内缘距离)<1> 图 9：手切面 第三脑室（两侧丘脑中间缝隙）<> ①孕20周前LD=RD(眶内距)=1/3D（眶外距）。孕20周后眶内距略大于眶外距。 ②脉络丛：孕 13 周前几乎充满整个侧脑室，13—15 周始侧脑室前角出现无回声。 ③胼胝体：18—20 周发育完全，故应20周之后检查。 ④颅后窝结构：20—22 周前检查，颅后窝内的小脑半球、小脑蚓部、第四脑室、颅后窝池等难以分辨，可能显示出第四脑室与颅后窝池相通。应在20—22周后再检查。 胎儿心胸比值：心围/胸围≈0.40，心脏面积/胸腔面积≈0.25—0.33 脊髓圆锥：脊髓末端呈圆锥状，其最低位置随孕周增大，逐渐升高，中晚孕位于L2~L3之间。一般相当于肾脏最下缘水平，过低时因注意探查是否存在脊柱裂。 图 10：股骨长轴切面: 大脑中动脉（MCA）意义： 大脑中动脉搏动指数（MCA-PI）值降低、收缩期峰值血流速度（MCA-PSV）升高是一些不良妊娠预后不好的指标。但是单独使用MCA血流指标对不良妊娠结局的预测价值并不高，应当脐动脉UA的指标综合评估。 ①MCA-PI/UA-PI<> ②MCA－PSV超过1.5倍MOM值，以下情况不同孕周时PSV升高提示贫血风险提高： 20周PSV>38cm/s； 24周PSV>44cm/s； 24周PSV>56cm/s； 32周PSV>66cm/s； 36周PSV>80cm/s； 40周PSV>95cm/s； 胎儿缺氧诊断标准： ①比值标准：妊娠期，大脑中动脉RI＜脐动脉RI； ②脐动脉标准：孕30周后，S/D＞3；晚孕期，RI＞0.75；孕18~20周后，脐动脉舒张期缺如或反向； ③子宫动脉标准：孕26或27周后，子宫动脉S/D＞2.7，有舒张早期切迹。 注意几个诊断的时间段的前提，脐动脉S/D是孕30周后，正常胎儿30周前，S/D可以＞3。 图 11：小腿长轴切面与横切面 胎儿静脉导管（DV）：胎儿脐静脉经静脉导管汇入肝静脉，回流入下腔静脉。正常频谱为三相波，S波、D波及a谷，三者均为同向，如果a波方向，提示胎儿心脏异常可能。早孕期a波可出现短暂反向。 脐动脉血流：正常期待S/D、RI随孕周增大而降低，晚孕期S/D应<2.5，早中孕s> 胎儿心胸比值：心围/胸围≈0.40，心脏面积/胸腔面积≈1/3 胎儿心轴：心脏纵轴与胸廓前后连线正常角度为45°±20° 胃横径：<> 结肠内径：<> 小肠内径：<> 肾脏长径：24周：2.2—2.7cm32周：2.8—3.3cm足月：3.6—4.1cm 肾盂前后径：33周后≤7mm 先天性巨膀胱诊断标准：孕10~14周，膀胱纵径≥7mm 腹围切面：胎儿腹部最大横切面。该切面显示腹部呈圆形或椭圆形（受压时），脊柱为横切面，胎胃及肝内门静脉1/3段同时显示。 一侧肾围/腹围：0.27—0.33 孕35周前腹围<> 孕35周左右腹围≈头围 孕35周后腹围>头围股骨（FL）/腹围（AC）：<>>24%可能IUGR。 来源：爱爱医、妇产科网 |
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