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诊病辨证之际，有时患者会出现错综复杂的现象。如某些症状很突出，或症状繁复错杂，或脉舌等外候出现独特的迹象。故前人有“独处藏奸”之训。它告诉我们，在“独”里面，往往蕴藏着疾病的真象，潜伏着病机的关键。探求到“独”的真谛， 就找到疾病的症结所在。 诊脉候“独” 脉的变化，是与脏腑、气血息息相关的，体内的病变，常常可以通过脉象表现出来，甚至临床表现尚未显露，而脉已有了某些变化。因而诊察脉象，可以测知体内的病变。清·周学海说: “有是病即有是脉，脉在病后也。若夫病症未形，血气先乱，则脉在病先，诊脉可以预知将来之必患某病也。” 前人把病脉分为28种，以之诊察疾病，如浮主表，沉主里，数主热，迟主寒....这是诊察常证的脉象。而典型的病证，则常可出现典型的脉象。这种脉的特点是“独特”:或整个脉体皆表现一种脉形，寸关尺，浮中沉三部九候皆然;或于一部出现某种独特的脉形，即按照左手心、肝、肾，右手肺、脾、肾(命门)之分属法，体察到何部出现独特的脉象，即主相应的脏腑发生主要病变;或表现出五脏的代表脉，如洪为心脉，主心经病变，弦为肝脉，主肝经病变，缓为脾脉，主脾经病变，浮为肺脉，主肺经病变，沉为肾脉，主肾经病变。综上所述，“独”脉常表现为上列三种类型。明.张景岳对于脉象表现的“独”，体会十分深刻，他说: “独之为义，有部位之独也，有脏气之独也，有脉体之独也。部位之独者，谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏奸，此其独也;脏气之独者，不得以部位为拘也，如诸见洪者，皆是心脉;诸见弦者，皆是肝脉。肺之浮，脾之缓，肾之石，五脏之中，各有五脏，五脉互见，独乖者病，乖而强者，即本脏之有余，乖而弱者，即本脏之不足，此脏气之独也。脉体之独者，如经所云:独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独陷下者病，此脉体之独也，总此三者，独义见矣。” 病例一:陈X x，男，39岁，普宁南径中学教员，1981年11月21日就诊， 自诉腰部经常酸痛，尤以右侧为甚，近月余来加重，小便常短涩灼痛，诊得脉象弦细， 两尺独涩，舌红苔白舌根独厚，有裂纹。据“独处藏奸”之理，宗张景岳“脉独乖者病”之说， 分析患者尺脉独涩， 而推断为:湿浊凝聚下焦而成沙石淋症，治之以利湿通淋之法。投石苇散加减。随后，患者在本院放射科行腹部拍片，报告于右肾区内可见数粒砂样密影，右第三腰椎横突下方见有0.6 x0.8厘米大小密影。意见: 1.右输尿管上段结石，2.拟右肾砂粒样结石。本例脉诊之推断与西医放射照片结果相吻合。 验舌视“独” 在四诊中，察舌验苔是必不可少的一个重要环节，舌的变化也能反映体内脏腑、气血的变化。在临证察舌时，我们可以见到舌诊也有“独”象。清代名师叶天士观察到舌的“独”象，并载入《外感温热篇》中: “其有舌独中心绛干者，此胃热心营受灼也。当于清胃方中，加入清心之品，否则延及于尖，为津干火盛也。舌尖绛独干，此心火上炎，用导赤散泻其腑”。他告诉我们,舌部某处一旦“单独”出现某些变化，就预示了相应部位有了病变，对指导用药，预测转归，都具有现实意义。本人理解，对舌的“独”诊，应包括舌质和舌苔，再结合部位去认识。舌的某个部位出现变化，往往预示相应的某个脏腑有了病变。 舌的分部配属脏腑，前人是这样划分的:舌尖属心，舌边属肺，两旁肝、胆，舌中属胃，舌根属肾。据此，若见舌尖独绛的可以认为是心火上炎;舌边独红的，是肺热壅盛;舌苔中部花剥的，可断为脾胃不足，舌苔两旁独黄厚的，可候肝胆湿热；舌根白厚的，是下焦肾或膀胱停湿。此仅粗略举其梗概，临证之际，自可类推。 病例二:陈x x，男，3岁,本院职工家属，1980年4月30日来诊。患泄泻达半年之久。或谓食积不化而投消导，或称湿热而进苦寒化湿，其效皆不显。刻下泄泻稀溏，甚或完谷不化，腹胀食少，面色淡白，指纹淡红不显，现于风关，脉漏细，舌淡苔白润滑，舌中花剥。此证据舌质淡，苔润滑中部花剥,宗“独处藏奸”之意,诊断为:脾气不振，运化失健。予健脾益气，以助运化。选投七味白术散加味。 党参6克、白术6克，茯苓6克，炙草3克，木香2克，藿香3克，葛根6克，黄芪8克，枳壳3克，厚朴3克，莲子6克，淮山药6克，服五剂。 5月6日二诊:药后大见效机。泄泻已止，纳谷觉香。守方再服至5月10日大便成条，每日一解而愈。至今随访三年多，未再患本证。 疑证凭“独” 临证时，若遇到病情错综复杂，寒热互见，或虚实并存之际，辨证见疑，就必须仔细推敲。在四诊合参的前提下，对“独特”的症状进行深入的分析，有时甚至可以凭这个“独”去断证。清代名医王孟英对疑证的辨析就是做到凭“独”。在《王孟英医案》里记载了这样一个病例:患者20岁，患吐血证。本来，多种原因皆可导致吐血，既可以是邪热迫血妄行；也可以是木火刑金所致；尚可以是脾不统血所造成；更可以是火不归原，孤阳浮越而然。前医以脾不统血施治，药不中病，故证无略减，此时王氏从疑证中找到面有红光，足冷等孤阳浮越的“独特”见证，从而确定以引火归原之法治愈了该病。 病例三:余××，男，17岁，汕头市商平路145号5楼，1980年7月17日来诊。头痛，四肢厥冷如冰，身却壮热，体温39.5℃，恶风，烦热，汗出，口渴引饮，身体痛楚，脉浮滑，舌红苔黄厚。分析:患者四肢厥冷究属寒厥，还是热厥呢？从同时出现的壮热，渴饮，舌苔黄厚这些足以表现疾病本质的“独特”表现中探求了病机。辨证:暑入阳明（热深厥深）。治则:解暑清热。方药:白虎汤加味。生石膏30克，知母10克，青蒿10克，莲叶10克，连翘10克，栀子10克，黄芩10克，牛蒡10克，蝉蜕5克，板蓝根15克，银花15克，甘草3克，另新雪丹一管分二次一天服完。本例服药三剂，热退厥复，渴止汗收，转为咳嗽，身略酸软，脉弦滑，舌尚红苔略厚，转投清肺泄热，化痰通络而愈。 小结 “独处藏奸”，这里的独，其含义包括单独和独特。奸，就是病邪，或致病的根本原因。一句话，四诊发现的单独的、突出的或独特的见证，往往提示了疾病的本质所在。我们知道，“四诊合参”是中医诊断的基本法则。运用“独处藏奸”这个理论归根结蒂是在“四诊合参”的前提下进行的。懂得了“独处藏奸”的道理，就能够帮助我们在错综复杂的疾病面前去分清主次抓住最能代表疾病本质的迹象，顺藤摸瓜，把疾病弄清楚。因此说:“独处藏奸”的提法在临床识病辨证中是具有现实意义的。 摘自山东中医药杂志 |
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