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天津市泰达医院 李青 临床上，慢性肾脏病人大量使用降压药，部分病人还要使用补钙药，这与慢性肾脏病的疾病特点有关。 一、慢性肾脏病大多出现高血压 我国的大型研究发现，在慢性肾脏病患者中，高血压的患病率高达58%~86.2%。也就是说，大约60%的肾炎患者和90%的肾衰患者都会出现高血压。蛋白尿、血尿、高血压合称肾炎综合征，高血压是慢性肾脏病的一个主要症状，而且肾性高血压的血压值更高，更易波动，更难控制。 慢性肾脏病易发生高血压的原因： 1、容量依赖因素：慢性肾脏病患者钠排泄障碍，钠、水潴留，水肿，血容量明显增加，血压升高。 2、肾素依赖因素：肾脏受到各种损伤刺激后，会分泌一种物质称肾素，肾素作为一种酶，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统），其中分泌的血管紧张素II是一种强烈的缩血管物质，导致血管收缩，血压升高。 二、慢性肾脏病降压治疗的意义 慢性肾脏病患者出现高血压，会导致两个不良后果： 1、加重肾损害：持续的血压升高，加重肾小球负担，导致肾小球硬化，最终加重肾功能恶化。高血压是导致肾功能恶化的罪魁祸首。 2、引起心脑血管并发症：长期的高血压，导致冠状动脉、脑动脉等大血管粥样硬化，引起冠心病、脑血管病等心脑血管并发症。据统计，一半以上的尿毒症病人不是死于尿毒症本身，而是死于肾性高血压导致的心脑血管并发症。 所以，慢性肾脏病患者降压治疗的目的，一是延缓肾损害，二是预防心脑血管并发症的发生。 慢性肾脏病血压控制的目标一般是130/80mmHg以下。降压目标比普通高血压患者更严格。 三、慢性肾脏病降压药物的选择 1、首选沙坦类或者普利类降压药： 血管紧张素II是慢性肾脏病高血压、蛋白尿及肾小球硬化发生的关键因子，阻断其作用，就能够控制血压、降低蛋白尿、延缓肾损害。 沙坦类降压药（血管紧张素受体阻断剂，ARB）通过阻断血管紧张素II受体而阻断其作用；普利类降压药（血管紧张素转换酶抑制剂，ACEI）通过抑制血管紧张素II的生成而抑制其作用，所以二者是慢性肾脏病患者首选的降压药，但二者只能选其一，不能合用。 2、对容量依赖因素导致的肾性高血压，可选择噻嗪类利尿剂，比如氢氯噻嗪片，每日一片；或者噻嗪样利尿剂，比如吲达帕胺，每日一片。 3、联合其他类降压药： 肾性高血压非常难控制，单一用药很难达标，常需联合使用其他类降压药，比如长效钙拮抗剂（氨氯地平、硝苯地平控释片、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片等）、β受体阻断剂甚至α受体阻断剂。 四、慢性肾脏病患者容易发生钙磷代谢障碍 慢性肾脏病患者，尤其是肾小球滤过率＜60ml/min以后，肾脏钙排泄增加、磷排泄减少，维生素D不能活化致维生素D缺乏，三者共同作用导致继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢障碍。为了补充血钙浓度，骨质中的钙释放入血，一方面导致骨质疏松、病理性骨折，另一方面导致钙沉积在血管内（转移性钙化）引起血管狭窄。 为了治疗钙磷代谢障碍，常需补充钙剂比如钙尔奇D、维生素D比如骨化三醇、阿法骨化醇等，病情严重者还需要使用降磷药物比如司维拉姆等。 |
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