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简要评述美国新版高血压指南的主要依据及将高血压的诊断标准和治疗目标下移至130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)可能带来的连锁反应；指出中国的高血压防治指南是基于大量关于高血压的流行病学研究和临床干预试验，循序渐进、平稳而可操作地制定修改的；强调在中国临床实践中不能照搬照抄国外的指南，应坚持中国证据、中国指南、中国剂量。
由美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)等学术机构制定颁布的2017年高血压诊断治疗指南[1]，把高血压的诊断标准从多年采用和公认的收缩压≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg，突然降至收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg。
一、美国新版高血压指南的主要依据 1．流行病学的数据：'血压从115/75 mmHg开始，每上升20/10 mmHg，心血管疾病(含卒中)风险倍增'。但目前问题是尚缺乏通过干预将收缩压从130 mmHg下降≥20 mmHg和/或舒张压下降≥10 mmHg时，相应的心血管病风险也能有同样程度下降的足够证据。
2．更重要的是基于一个临床试验SPRINT研究[2]的结果。此次新版高血压指南制定委员会的主席也是SPRINT研究的指导委员会主席。该研究对象为有明确入选和排除标准的9 000多例患者，但因此研究结果将导致约15%的原本血压正常的成人被划入高血压患病的人群。高血压最主要的并发症是卒中，而在SPRINT研究中，强化降压组(目标<120 0=""><140 0="">
无论是既往74项30多万患者参与的长期随访研究的结果，以及有192 275例研究对象的51项一级预防研究的荟萃分析[3]，还是研究对象为来自21个国家12 705例患者(其中1/3来自中国大陆)的HOPE-3研究[4]，平均随访5.6年，都不支持把血压标准降至130/80 mmHg以下。
早年美国退伍军人管理局(VA)针对严重高血压(舒张压115～129 mmHg)的患者进行前瞻随机双盲安慰剂对照研究[5]，那时人们不知道用药物降血压是否真能获益，试验仅仅入组了140例患者，其中70例用降压药物治疗，另70例未治疗。仅用了1年半时间，试验就结束了，结果见表1。对这些严重血压升高的患者，推算出5年中，不治疗发生不良临床事件的几率为80%；而用药物治疗，这一风险降至8%，绝对风险降低了72%；5年治疗1.4例患者，即可减少1个不良事件。之后的临床研究选择血压中度升高和血压轻度升高的患者，结果如何呢？见表2。 
而SPRINT研究结果显示，与常规降压策略(降血压目标<140 0=""><120 0="">
二、把高血压的诊断标准和治疗目标下移至130/80 mmHg的连锁反应 1．缺乏充分证据又违反常识，把高血压的诊断标准与治疗目标下移，会使全世界数亿人进入高血压患者群。尽管美国新指南强调，首先应重视生活方式改变，而不是用降血压药物，但指南依据的是用药物降血压的结果，并非生活方式干预的结果。这种建议是推理，不是证据。况且，改变生活方式并非易事，依从性在相当数量人群不一定能做到，其结果不可避免诱导更多'高血压'患者服用降血压药物。美国指南虽然提出通过生活方式干预、更早预防的理念很'美好'，但实操性很差。
2．轻率降低高血压诊断标准，带来的问题不限于高血压。心房颤动是另一常见疾病，又是卒中与全身动脉血栓栓塞疾病的重要常见危险因素。心房颤动的患者是否服用华法林或新型口服抗凝药(成本更高，每日药费20～40元人民币)，取决于血栓栓塞尤其是卒中的风险评估。高血压是最常见的风险。心房颤动的患者同时有高血压，根据风险评估，就推荐使用抗凝药，不仅增加成本，而且带来出血增加的风险，尤其是消化道出血与脑出血。而心房颤动又是老龄人群高发的心律失常，老年人常常同时患有高血压。按照美国新指南的高血压标准，大量的心房颤动患者、尤其是老年患者将'被抗凝'，面临出血风险增加的挑战。
3．动脉粥样硬化的心血管病(ASCVD)一级预防他汀使用的范围将被大幅扩大。以ASCOT研究为证据，国内外指南推荐老年高血压患者如同时合并其他ASCVD危险因素，在降血压同时使用他汀类药物。美国新指南改变了高血压诊断标准，必然在ASCVD一级预防中大大增加对他汀的使用。同时高血压'患者'群的扩大，也不可避免扩大使用阿司匹林的人数。
三、应坚持中国证据、中国指南、中国剂量 近年来，在实践中我们越来越感到，不能照搬照抄国外的指南。2013年有关胆固醇与ASCVD的指南，就带来一些混乱信息。2013年ACC/AHA发布的血脂指南推荐使用大剂量阿托伐他汀80 mg/d，对血脂而言，中国患者根本无法耐受80 mg阿托伐他汀的剂量，也根本无需这么大剂量，花费更大成本，无益而有害。2014年发布的美国成人高血压管理指南第八版建议将≥60岁的高血压患者降血压目标上调至<150 0=""><130 0="" mmhg。对于高血压患者，60岁左右的患者和75/80岁以上的患者的血压是否可同样降至150/90="">
中国是高血压患者众多的国家，我国有大量的关于高血压的流行病学研究和临床干预试验。中国的高血压指南一直是根据研究进展，循序渐进推进，平稳而可操作地制定修改的。
我建议仍应坚持我国自己的指南，将高血压的诊断标准定为收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg；降血压的干预目标应>140/90 mmHg；高龄老年人可适当放宽到<150 0="" mmhg。实际上，高龄老年患者大多为单纯收缩压升高，很多老年人担心会把舒张压降低而不敢降收缩压。同时应强调，如果不是药物干预的结果，即使80、90和100岁的老人，如果从年青到中年至老年，血压自然保持在120/80="" mmhg，甚至110/70="">
2013年我在《中华心血管病杂志》第1期刊发了《中国剂量》一文，强调了不能'跟风'，不能把国外的推荐作为教条，要规避商业利益，不能伤害中国老百姓的健康利益。美国吉尔伯特·韦尔奇医生等著的《过度诊断》值得大家一读，书的第一章开篇即是：缘起人们因为高血压而成为病人。也许某种程度上说，追求健康却使人致病，病也许是自己'医'出来的。
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