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在2018年6月召开的美国临床肿瘤协会（ASCO）年会上，来自纽约Sloan Kettering 癌症中心（MSKCC）的JJMao医生报道了一个对比针灸和认知行为治疗（cognitive behavioral therapy）在治疗癌症患者失眠的有效性和安全性方面的随机临床实验结果 (1)。 总共有160个患者随机接受针灸或认知行为治疗8周，然后对比两种治疗改善失眠严重度的效果。实验结果表明认知行为治疗比针灸更有效（失眠改善11比8，p=0.0007）。在中度或重度失眠患者中，认知行为治疗对比针灸治疗的反应率分别为75%和66% （127患者）,在33名轻度失眠患者中，认知行为治疗对比针灸治疗的反应率分别为85%和18% 。 两种治疗在改善生活品质（Quality of Life）方面没有明显差异。实验结论认为针灸和认知行为治疗在治疗中度或重度癌症相关失眠症（cancer-related insomnia）中没有明显区别，但是在治疗轻度失眠症中认知行为治疗比针灸更为有效。 失眠是癌症患者仅次于疲劳（fatigue）最常见的症状，严重地影响了患者的生活质量。但是传统的药物方法在缓解失眠方面的成功率很低，因此针灸和认知行为治疗作为一种替代治疗被用于治疗癌症相关失眠。为了调查针灸在治疗失眠的效果，索克博士（SR Sok）在2003年在《高级护理杂志》发表一篇荟萃分析文章（2），综述收集了2001年11月至2003年1月之间发表的，包括“失眠症”，“针灸”和“实验设计”等关键词英文论文。一共有11份报告符合标准用于荟萃分析，综述结果认为针灸在缓解失眠可能是有效的。由于自1990年以来的大部分针灸临床研究报告是中国的传统医学医生所著（11占9），几乎所有报告都是来自50名以下患者的小样本针灸实践性报告，论文又只发表在《国际临床针灸杂志》和《中医药杂志》两种杂志上，荟萃分析存在明显的限制性，索克博士建议一个随机临床实验以确定针灸有效性。 由于针灸研究缺乏商业吸引力，在科学上始终缺少一个大型多中心随机双盲临床实验证明针灸的在其指征的有效性和安全性。因此韩国的崔医生（TY Choi）于2017年在《Integrative Cancer Therapies》再次发表荟萃分析。崔医生的综述要比索克博士的综述分析似乎可靠些。崔医生从2016年初开始搜索12个数据库关于随机对照的临床实验（RCTs），所有实验都必须针对针灸作为唯一的治疗或干预措施对比另一种作为治疗任何癌症相关失眠的标准辅助手段。数据的提取和误差风险评估是由两名独立研究者完成。在筛选的90项研究中，纳入了6项随机对照试验进行荟萃分析。分析结果仍然认为证据不足，不能说明针灸治疗失眠的效果优于假针灸（sham acupuncture）、药物或激素治疗。文章作者再次结论一个随机双盲临床实验是十分必要的。 据维基百科介绍，针灸起源中国，于公元六世纪传到亚洲其他国家。关于针灸在其公认的治疗指征是否安全有效一直存在着争议。自1970年代末（中国恢复高考之后），大约有250篇相对严肃的临床研究报告针对针灸在其各个治疗指征的疗效展开研究，其结果互相矛盾，或大部分结果不能证明针灸的有效或无效。由于评估针灸疗效的科学证据明显不足，针灸在发达国家的医疗保险计划中也显得没有足够的说服力。在英国国家健康与优质护理研究院（National Institute for Health and Care Excellence， NICE）2009年颁布的指南中，条款CG88明确建议针灸用于早期治疗腰部疼痛（low back pain），但在2016年指南更新中被删除。虽然针灸仍然在NICE治疗头痛的指南中，但是被推荐为预防慢性紧张型头痛。有趣的是这个指南同时指出抗惊厥药物，如托吡酯（topiramate）在预防偏头痛上也比针灸疗效好两倍，即便如此该指南还是推荐了针灸。 美国最大的医疗保险公司Aetna接受针灸用于治疗失眠（包括与癌症有关的失眠），费用报销（code）包括F01.50-F99项“精神障碍（包括成瘾，失眠，紧张性头痛，戒烟，自闭症谱系障碍）”和G47.00-G47.99项“失眠”，但是明确说明其适应症属于实验性或研究性，原因还是评估针灸疗效的科学证据明显不足，针灸在治疗失眠与安慰剂、假针灸（sham acupuncture）或其他治疗方式相比没有明显的优势。在美国，针灸被推荐用于治疗背痛。 在大多数发达国家里，针灸还是被接受的，尽管大家认知可以不同。一方面，丹麦的A Hróbjartsson教授（University of Southern Denmark）和英国的E Ernst教授（ University of Exeter）认为人类仍然没有了解针灸明确的作用机制，也没有足够的证据表明临床上有益，而且很有可能存在安全隐患而造成英国健康署（NHS）每年高达2,500万英镑的治疗成本（4）。因此，他们建议“医生不应该推荐针灸治疗疼痛”。另一方面，英国的医学总监M Cummings从实用观点看针灸，认为针灸是一种相对安全和适度有效的干预措施，特别是适用于广泛的常见慢性疼痛病症，同时也为社区小诊所提供“以更低的成本提供更多的治疗”手段。他认为目前的临床实验不能区分针灸的安慰剂效应和可能偏倚其真实效果，人们应该关注“针灸的实用性，而不是针灸的难以捉摸的效果”。 总之，在今年的美国临床肿瘤年会上，针灸在治疗肿瘤相关失眠症上再次让人失望。笔者认为，针灸是无法用现代临床科学来证明其有效或无效，对于那些选择它并且反应良好的患者，哪怕仅仅是安慰剂效应但是有限地改善症状或提高生活品质，还是可以采用的。尤其是对慢性肌肉骨骼疼痛和老年骨关节炎，或是药物不良反应风险高的患者，针灸与非甾体类抗炎药相比，长期使用的危害似乎要低得多。 （１）JJ Mao et al. The effect of acupuncturevs cognitive behavior therapy on insomnia in cancer survivors: a randomizedclinical trial. ASCO 2018 （２）Sok SR, Erlen JA, Kim KB. Effects of acupuncturetherapy on insomnia. J Adv Nurs. 2003;44(4):375-384 （３）Choi TY, Kim JI, Lim HJ, Lee MS. Acupuncture formanaging cancer-related insomnia: A systematic review of randomized clinicaltrials. Integr Cancer Ther. 2017;16(2):135-146. （4）Mike Cummings, et al. Should doctorsrecommend acupuncture for pain? BMJ 2018 k970 DOI: 10.1136/bmj.k970
作者简介 余坚，男，博士，现任拜耳（Bayer）药业全球医学事务资深肿瘤医生医学主任，负责靶向和免疫抗癌产品在治疗实质性肿瘤方面的医学策略和临床拓展（本文为作者个人观点，不代表拜耳的立场和观点）） |
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