|
痛风是一种嘌呤代谢异常引起的全身性疾病，主要表现为血尿酸增高，以跖、指等关节红肿疼痛或伴发热为主要表现。其临床特点为高血尿酸症伴痛风性急性关节炎反复发作，痛风石沉积、痛风石性慢性关节和关节畸形。发作时常疼痛难忍，大大降低了患者的生活质量。 早在金元时期，中医就提出“痛风”之病名，虽然之后的历代医家对其又有不同的认识，但总结起来，可将痛风归属于“痹证”、“白虎历节”“脚气”等范畴。痛风迁延日久，可导致脏腑功能失调，其中以脾肾二脏清浊代谢紊乱尤为突出。目前西药治疗多依靠秋水仙碱、别嘌呤醇、消炎痛等药，抑制尿酸合成，缓解症状，但副作用大，部分患者难以坚持治疗或因重要脏器的宿疾不能应用，以致使患者病情得不到及时控制 。而中医药治疗本病具有毒副作用小、标本兼治的独特优势，既能在急性期改善症状，又能在缓解期调节脏腑功能，使机体气血阴阳平衡，减少其再发。 吾师李小娟教授系全国著名老中医马智教授学术继承人、国家第二批优秀临床人才，从事临床工作近30年，热爱中医，谙熟经典，擅长治疗糖尿病、甲状腺疾病及多种内科杂症，笔者跟师学习，收益良多，现将吾师治疗痛风的辨证思想介绍如下。 1、 病因病机 痛风的起病无外乎内外两个方面的病因，外因是长期饮酒、饮食失节，内因则是脏腑功能失调，以脾肾二脏清浊代谢紊乱尤为突出 。龚廷贤在《万病回春》中又指出：“一切痛风肢体痛者。痛属火，肿属湿，所以膏粱之人多食煎炒、炙、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多”。由此可见长期饮酒、恣食肥甘厚味，酿湿生痰化热，是导致痛风发生的重要病因之一；饮食不节，脾肾功能受损，或先天脾肾功能不足，脾失健运则湿浊内生，肾失气化则排泄不及，致使水湿痰浊内生，蕴结体内，化生湿热、痰热，流注于四肢、关节、肌肉，气血运行不畅，发为痹痛。 湿、痰、瘀是痛风的重要病机 ：受累的关节红、肿、热、痛和活动受限，其病机是湿热之邪，留滞关节，气血运行不畅而发病；多夜半疼痛加剧，说明其病在血，除湿热之外，当有瘀血为患，关节疼痛日久，常致关节肿胀畸形，此乃痰瘀互结而致。 2、 辨证施治 目前对痛风的辨证分型过于繁杂，不利于临床把握运用，吾师详参经典，总结临床，将痛风归为湿热痹证范畴，根据其主要症状的不同又可分为湿重于热、热重于湿、湿热并重三型。在治疗上，吾师主张以调和营卫为主，佐以清热利湿、通痹止痛。故在治疗痛风时，用药以《金匮要略·中风历节病》桂枝芍药知母汤为主方，湿重于热者合薏苡仁汤加减；热重于湿者合白虎加桂枝汤加减；湿热并重者合四妙丸加减；另外，根据患者不同的伴随症状，可再侧重加减：瘀血偏重者加入全虫、赤芍、伸筋草等活血通络之品；关节红肿热痛较重者据肺主皮毛、“诸痛痒疮，皆属于心”之理，配合泻白散及清泻心火之药物，清心除烦泻火解毒，如黄连、连翘之类，以缓解疮疡之红肿热痛。 3、 典型医案 关某，男，47岁，以“左趾指关节及踝关节疼痛反复发作5年、加重1周”为住诉，于2013年3月25日入院。患者5年前无明显诱因，出现左跖趾关节、踝关节红肿疼痛，伴有饮酒后加重，查血尿酸645umol／L，诊断为“痛风性关节炎”，予“秋水仙碱、消炎痛”等治疗缓解，但此后反复发作。1周前饮酒后出现关节红肿疼痛加剧，现症见：左跖趾关节红肿疼痛，伴有局部红肿、灼热，不能行走，乏力，纳可，夜寐差，小便赤，大便正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查血尿酸：525．5umol／L。 中医诊断：痹证(湿热痹阻型)；西医诊断：原发性痛风；治法：清热利湿，通痹止痛。处方：桂枝15g，白芍15g，炙甘草15g，忍冬藤25g，知母15g，黄柏15g，苍术10g，黄连10g，薏苡仁30g，牛膝20g，白茅根30g，丹参20g，乳香、没药各6g，3剂水煎服。二诊：患者关节红肿、灼热疼痛症状缓解，上方加伸筋草15g，继服7剂，以加强活血通络止痛之效。三诊：患者疼痛明显缓解，可下床行走，上方去黄连、石膏，加仙鹤草30g，大枣15g，继服7剂，以巩固疗效并改善患者乏力症状。 按语：《素问·举痛论》云：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气懔疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”可见治疗痹证时，调畅营卫之气能使治疗事半功倍，故本案取桂枝芍药知母汤中的桂枝、甘草调和营卫、通阳益气，芍药、知母养阴清热、柔筋缓急；湿热之痹当清热利湿。故又取四妙散中苍术、黄柏清热燥湿，牛膝祛风湿，引药下行，薏苡仁渗湿除痹舒筋缓急；吾师遵从内经“诸痛痒疮，皆属于心”、“心布于表” 之教诲，每遇体表有灼热疼痛或疮疡多用清心泻火之药物，收效颇佳，本案亦用黄连来除烦泻火，以缓解红肿热痛；忍冬藤清热解毒，主治痹证之关节红肿热痛；丹参清心除烦，活血止痛。乳香、没药辛香走窜止痛作用显著，诸药合用共奏调和营卫、清热除湿、通络止痛之功，故见效迅速。 |
|
|
