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1 在心律失常中应根据哪些因素应用抗心律失常药物？ 郭继鸿教授： 一个临床医生面对心律失常患者，在选择抗心律失常药物的时候常有几个重要原则： ① 要看患者的心律失常是快速型还是缓慢型，不同类型需要应用不同的药物； ② 根据对血流动力学的影响心律失常常分为良性、恶性以及可能的恶性心律失常，显然，良性心律失常多数不需要药物治疗； ③ 患者是单纯心律失常还是器质性心脏病合并的心律失常，这在指南和抗心律失常药物应用中都有不同的药物治疗适应证； ④ 看患者的心律失常是电学异常还是机械功能异常，如妊娠女性发生的心律失常可能是由于胎儿循环的增加而增加母体的循环血量，使心脏机械功能的前负荷增大而引发的，此时常不需使用抗心律失常药物而应采用其他方案治疗； ⑤ 药物治疗潜在的危险和不良反应与药物疗效的利弊权衡，这也是在选择抗心律失常药物治疗时需要考虑的因素。 2 抗心律失常药物主要有哪些，分别适用于哪种类型的患者？ 郭继鸿教授： 抗心律失常药物有多种分类法，例如可分为治疗快速型心律失常和治疗缓慢型心律失常的药物，还可分为抗心律失常中药和抗心律失常西药。抗过缓性心律失常的西药如阿托品、莨菪碱、麻黄素、异丙肾上腺素等，都是提高心率的药物。 抗快速性心律失常药物根据细胞电生理机制常分成4类， Ⅰ类是钠通道阻滞剂，如心律平、奎尼丁、慢心律等，其阻滞心肌细胞膜上的钠通道； Ⅱ类是β受体阻滞剂，与心脏细胞膜上的β受体结合后阻断交感胺的作用； Ⅲ类是钾通道阻滞剂，阻断心肌细胞膜的钾通道，如胺碘酮等； Ⅳ类是钙通道阻滞剂，主要是L型钙通道阻滞剂，如异搏定、硫氮卓酮等； 凡不属于上述4类的药物，如地高辛、腺苷等被划归第Ⅴ类（其他类），这些药物有明确的抗心律失常作用，但不属于上述4类。这5类抗心律失常药物的适应证有交叉，但也各有自己的特点。β受体阻滞剂，主要是治疗交感性心律失常，但其能够阻断交感神经的作用，也广泛用于其他类型的心律失常治疗；触发性心律失常常使用钙通道阻滞剂；合并心衰的心律失常指南常推荐使用胺碘酮、地高辛等；房性心律失常经Ⅰ类抗心律失常药物治疗效果较好；对于室性心律失常，Ⅰc类和Ⅲ类药物作用较强。 3 为什么说剂量是应用抗心律失常药物的关键？怎样规范应用？ 郭继鸿教授： 对于心律失常患者，要想有效控制心律失常，应当在短时间内尽快到达患者体内，有一个稳定、有效的血药浓度，这是临床用药中非常重要的。有些情况下，如急性心肌梗死等引发的交感风暴，会在24小时内反复发生高速室颤，甚至发生猝死。此时应选择静注β受体阻滞剂、胺碘酮等治疗，对于急诊心律失常应当选择静脉给药而不是口服，静脉给药时要先给一个负荷剂量，再给维持剂量，这样能较快达到有效血药浓度以控制心律失常。 另一种情况就是根据药物的药效学和药代学特点，也特别强调负荷剂量。比如胺碘酮，其在体内的分布呈3室开放模型，即药物入体后先分布于中央室，即心血管系统，其次进入血液循环较好的器官和组织如皮肤、肌肉等（二室），血液循环差的组织也有分布如脂肪、骨骼等（三室）。要想在3室都达到稳态的血药浓度，则要给予足够的负荷剂量，保证其在全身的各个器官的分布达到稳态。这对于其有效控制心律失常非常重要。 4 抗心律失常药物的安全性如何？ 郭继鸿教授： 对于抗心律失常药物的安全性问题，著名的CAST试验发现，抗心律失常药物一方面有治疗心律失常的作用，还有致心律失常的作用。近年也发现，在住院患者中，心律失常患者应用一些抗心律失常药物，尤其是Ⅲ类药物时，也会引起致死性心律失常或非常严重的心律失常如尖端扭转性室速（TdP），多见于Ⅲ类抗心律失常药物治疗中，即钾通道阻滞剂。因此，目前抗心律失常药物应用指南中都十分强调安全性问题。 院内患者用药治疗后引发的TdP，女性、老年、低钾、心脏病较严重等患者都为易患者。但是Ⅲ类抗心律失常药物有很多，主要是IKr阻滞剂，单纯钾通道阻滞剂引发持续性的或非持续TdP的发生率比较高，约有2%~6%。我们熟悉的胺碘酮是有IKr和IKs复合阻滞作用的Ⅲ类药物。此外胺碘酮除阻滞钾通道外，还是多通道阻滞剂，对钠通道、β受体、钙通道均有阻滞作用，使其一种药物兼有4种机制，相当于同时服用4种小剂量抗心律失常药物，这样就能克服剂量较大引起的副作用，其TdP的发生率低于0.5%，较其他Ⅲ类药物更安全。胺碘酮在临床应用已经30年，应用经久不衰的原因之一就是其治疗作用强，但相对安全。 5 影响抗心律失常药物在临床实践中应用的主要障碍是什么？ 郭继鸿教授： 目前国内医生应用抗心律失常药物比较慎重、小心，甚至感觉惧怕。有几方面原因造成这种情况，一是心律失常本身特点是发病突然、变化快，常常心律失常还没清楚地诊断，很快又就变成另一种心律失常，而且常复合交替性发生，有一定的致死性，这使临床医生在治疗中很担心。第二，抗心律失常药物有很好的治疗作用，但同时又有一定的致心律失常的作用，在治疗过程中，如果患者病情恶化甚至死亡，是患者病情本身引起的，还是药物应用不当的结果，有时很难分清楚，而我国目前的医疗环境较差，使临床医生应用药物治疗产生顾虑。此外，药物的个体差异也比较大。临床医生，特别是基层医生经历和处理的相关病例较少，用药经验少，有时剂量用得不足，有时剂量不适宜。医生经验少，越发不敢用。这些都造成目前中国临床医生对心律失常治疗的障碍。 我的建议是临床医生要一种药物再一种药物地应用和熟悉用法与要点。在心律失常治疗领域中，有多达十几种药物，你要一个一个熟悉，要熟悉其药代特点、药效特点、临床应用的适应证、可能发生的各种不良反应以及相应的应急措施等。当一个一个药物逐渐掌握和熟练使用后，用药经验也会不断地积累。重要之处是一定要正规应用，如果药物剂量有问题，使药物作用还没有完全显示，医生就下结论说该种药物对患者疗效不好而需要更换，这非常不利于治疗效果的获得和经验的积累。一定要正确掌握药物使用剂量，并要非常精确，有时是按每公斤体重，有时候是按每分钟，有时是按每小时，这些都要非常熟悉，才能用好抗心律失常药物，更有效而安全地治疗心律失常患者。 （采访完整视频请点击↓↓↓） |
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